Einführung in die Arthritis im Knie
Arthritis im Knie ist eine Erkrankung, von der jährlich mehr als vier Millionen Amerikaner betroffen sind. Sie tritt auf, wenn sich degenerative Veränderungen im Knorpel entwickeln, der das Kniegelenk auskleidet.
Das Kniegelenk ist eine komplexe Struktur mit drei Hauptkompartimenten, die individuelle Funktionen und Strukturen haben: Das innere (mediale) Kompartiment und das äußere (laterale) Kompartiment werden durch das Gelenk (oder die Verbindung) des untersten Teils des Oberschenkelknochens (Femur) und des obersten Teils des Schienbeins (Tibia) gebildet. Das dritte Kompartiment des Knies wird von der Kniescheibe (Patella) und dem vorderen Teil des Oberschenkelknochens gebildet und als „Kniescheiben-Oberschenkel-Gelenk“ bezeichnet.
Abbildung 1: Schema der Knieanatomie, einschließlich des Kniescheiben-Oberschenkel-Kompartiments, das sich hinter der Kniescheibe (Patella) befindet. Zum Vergrößern auf das Bild klicken.
Während die ersten beiden Kompartimente für den Patienten beim Gehen auf ebenem Gelände am wichtigsten sind, ist das dritte Kompartiment (Kniescheiben-Oberschenkel-Gelenk) an Aktivitäten wie Gehen auf geneigtem Gelände, Treppensteigen, Knien, Hocken und Aufstehen aus dem Sitzen beteiligt.
Die Kniearthrose betrifft häufig zwei oder mehr Kompartimente des Knies. In seltenen Fällen kann die Arthrose jedoch auf das patellofemorale Kompartiment beschränkt sein. Diese Erkrankung, die häufiger bei Frauen auftritt, ist durch Schmerzen im vorderen Teil des Knies (hinter der Kniescheibe) gekennzeichnet, die sich typischerweise verschlimmern, wenn der Patient auf abschüssigem Gelände geht, Treppen hinauf- und hinuntersteigt, in die Knie geht, in die Hocke geht und sich aus dem Sitzen erhebt (während das Gehen auf ebenem Boden oft nicht betroffen ist).
Diagnose von Arthrose im Knie
„Eine patellofemorale Arthrose wird diagnostiziert, wenn auf Röntgenbildern oder im MRT ein Knorpelverlust im Gelenk zu sehen ist und kein anderes Kompartiment des Knies betroffen ist“, erklärt Dr. Friedrich Boettner, Assistenzarzt für Orthopädie am Hospital for Special Surgery (HSS). (Hinweis: Viele Patienten mit Kniearthrose entwickeln die Krankheit zunächst im medialen Kompartiment des Knies und entwickeln später eine patellofemorale Arthritis; dieser Artikel konzentriert sich jedoch auf Patienten, die eine auf das patellofemorale Gelenk begrenzte Arthritis entwickeln)
Nach Beth Shubin Stein MD, Assistant Attending Orthopaedic Surgeon am Hospital for Special Surgery, ist die patellofemorale Gelenkarthritis bei Frauen häufiger als bei Männern. Anhand der Röntgenbilder und MRT-Untersuchungen kann Ihr Arzt feststellen, ob bei Ihnen anatomische Faktoren vorliegen, die Sie für diese Erkrankung zusätzlich prädisponieren: Ein Röntgenparameter, der bei Patienten mit isolierter Patellofemoralarthritis häufig abnormal ist, ist der „Q-Winkel“
Der Q-Winkel wird zwischen dem an der Vorderseite des Oberschenkels verlaufenden Quadrizepsmuskel und seinem Ansatz durch die Patellasehne unterhalb des Kniegelenks bestimmt. Die Kniescheibe ist in diesen „muskulotendinösen Komplex“ eingebettet, der es dem Patienten ermöglicht, das Knie zu strecken. Sie gleitet auf einer perfekt abgestimmten „Schiene“, die vom Oberschenkelknochen bereitgestellt wird, ähnlich wie ein Zug auf einem Gleis.
Ein Q-Winkel, der über den normalen Bereich hinausgeht, zeigt an, dass die Kniescheibe nach lateral (zur Seite) gezogen wird und das Gelenk nicht mehr kongruent ist. Dies führt zu einer abnormalen Belastung des Kniescheibengelenks und zu einer fortschreitenden Abnutzung der weichen Gelenkpolster (Knorpel). Dr. Shubin Stein merkt an: „Frauen haben tendenziell einen höheren Q-Winkel als Männer, was sie für diese Erkrankung prädisponiert, die sich typischerweise im dritten und vierten Lebensjahrzehnt manifestiert.“
Ein weiterer Faktor, der Patienten für eine patellofemorale Arthritis prädisponiert, ist eine übermäßige Anteversion der Hüfte, ein Zustand, bei dem der Oberschenkelhals in der Hüftpfanne zu weit nach vorne rotiert, was zu einem zusätzlichen seitlichen Zug auf die Kniescheibe führt.
Darüber hinaus tritt die patellofemorale Arthritis häufiger bei Patienten mit patellofemoraler Dysplasie auf. Bei diesen Patienten ist die Trochlea-Rille (Oberschenkelknochen) deformiert und passt nicht mehr zur Kniescheibenoberfläche, was zu einer erhöhten Kontaktbelastung und damit zu einem frühzeitigen Knorpelverschleiß führt.
Bei einigen Patienten mit lockeren Kniescheibenbändern und den zuvor erwähnten anatomischen Anomalien, die zu einer schweren „Fehlstellung“ der Kniescheibe führen, kann es zu Episoden einer vollständigen „Entgleisung“ (Luxation) der Kniescheibe kommen. „Dieser Zustand – bekannt als Patellainstabilität – prädisponiert die Patienten auch für eine frühe Patellofemoralarthritis, da jede Luxationsepisode die Knorpelbeschichtung der Patella und/oder Trochlea weiter schädigt“, erklärt Dr. Shubin Stein.
Die anatomischen Phänomene, die zu einer Patellofemoralarthritis führen, betreffen in der Regel beide Beine. Daher können Patienten in beiden Knien ein ähnliches Problem entwickeln. Der Orthopäde wird beurteilen, ob eine Untersuchung beider Knie notwendig ist, auch wenn der Patient nur in einem Knie Schmerzen hat.
Behandlung von Arthritis im Knie
Nicht-chirurgische Behandlung
Der stellvertretende leitende Orthopäde der HSS, Alejandro Gonzalez Della Valle, erklärt: „In den frühen Stadien verursacht die patellofemorale Arthritis keine nennenswerten Schmerzen oder Behinderungen. Viele Betroffene sind in der Lage, kilometerweit auf ebenem Boden zu gehen – auch wenn unebenes Gelände Unbehagen verursachen kann – und behalten eine gute Flexibilität und Beweglichkeit des Knies. Daher kann die Erkrankung relativ weit fortgeschritten sein, bevor der Patient eine Behandlung in Anspruch nimmt.“
Wenn eine patellofemorale Arthritis festgestellt wird, kann der Orthopäde je nach Ausmaß des Knorpelschadens Anpassungsmaßnahmen empfehlen, wie z. B. das Vermeiden von Treppen und niedrigen Sitzgelegenheiten oder das Legen eines Kissens auf einen Stuhl, um das Aufstehen zu erleichtern. Möglicherweise wird auch eine Physiotherapie verschrieben, um den Quadrizepsmuskel zu stärken und zu dehnen und den Knorpelverlust auszugleichen und gleichzeitig die Führung der Kniescheibe während der Bewegung zu verbessern.
Die meisten Patienten können anfänglich eine gute Schmerzlinderung durch die Einnahme von Paracetamol (Tylenol) oder nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs) wie Ibuprofen (Advil und Motrin) oder Naproxen (Aleve) erzielen. Patienten können auch mit einigen oralen Nahrungsergänzungsmitteln wie Glucosamin- und Chondroitinsulfat, Fischöl oder Vitamin E eine Schmerzlinderung erfahren. Zu den letztgenannten rezeptfreien Nahrungsergänzungsmitteln liegen jedoch nur wenige Daten vor.
Eine intraartikuläre Steroidinjektion (Kortisonspritze) ist oft eine nützliche Alternative, um Schmerzen und intraartikuläre Entzündungen zu verringern, und wird fast immer durchgeführt, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird. Eine weitere Möglichkeit ist die Injektion von Viskosupplementen, die zur Schmierung des Gelenks beitragen und die Wirkung der Steroidinjektion verlängern können. Eine nichtoperative Behandlung kann über einen längeren Zeitraum erfolgreich sein, insbesondere bei Patienten, die keine Treppen steigen müssen. Dr. Boettner weist jedoch darauf hin, dass „sobald die patellofemorale Arthritis zu einem zunehmenden Knochenverlust der Kniescheibe führt, eine Operation empfohlen werden kann, um einen übermäßigen Knochenverlust und Schwierigkeiten bei der Implantatfixierung zu vermeiden“
„Wenn der Chirurg der Meinung ist, dass eine Operation bei Patienten mit einer Patellofemoralarthritis, bei der Knochen auf Knochen steht, noch nicht gerechtfertigt ist“, fügt Dr. Boettner hinzu. Boettner fügt hinzu: „Er kann regelmäßige Nachuntersuchungen einschließlich Röntgenaufnahmen empfehlen, um sicherzustellen, dass der Patient keinen Knochenverlust der Kniescheibe und keine Einkerbung des vorderen Oberschenkelknochens entwickelt.“
Chirurgische Behandlung
Dr. Shubin Stein weist darauf hin, dass „das Alter des Patienten und das Ausmaß des Knorpelschadens oft die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten bestimmen.“ Bei jüngeren Patienten mit leichten Knorpelveränderungen kann der Orthopäde beispielsweise eine laterale Entlastung vorschlagen, ein Verfahren, bei dem die straffen Bänder an der Außenseite der Kniescheibe durchtrennt werden, um eine bessere Ausrichtung und Führung der Kniescheibe zu erreichen und eine sanftere, weniger schmerzhafte Bewegung im Gelenk zu ermöglichen. Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass ein laterales Release selten allein indiziert ist und nicht durchgeführt werden sollte, wenn ein fortgeschrittener Knorpelschaden vorliegt.
Alternativ kann eine Tuberositas tibiae-Osteotomie (die sich auf den Teil des Schienbeins bezieht, an dem die Patellasehne befestigt ist), ein Verfahren zur Verbesserung des Q-Winkels und zur Verringerung des Drucks auf das patellofemorale Gelenk, die patellofemoralen Symptome bei Patienten mit deutlich vergrößerten Q-Winkeln und einem relativ gut erhaltenen patellofemoralen Gelenkspalt verbessern. Gelenkerhaltende Verfahren sind in der Regel Patienten unter 50 Jahren vorbehalten und nicht mehr indiziert, wenn ein erheblicher Knorpelverlust oder eine „Knochen-auf-Knochen“-Erkrankung vorliegt.
Abbildung 2: MRT-Bilder eines 47-jährigen Patienten, bei dem ein patellofemoraler Knieersatz in Betracht gezogen wurde. Die Bilder zeigen ein gut erhaltenes mediales und laterales Kompartiment und eine schwere Arthrose im patellofemoralen Kompartiment, das hinter der Patella (Kniescheibe) am Ende des weißen Pfeils dargestellt ist. (© F. Boettner, MD) Zum Vergrößern auf das Bild klicken.
Knietotalendoprothese
Im Allgemeinen kommen Patienten mit „Knochen auf Knochen“-Arthrose oder fehlendem Knorpel im Gelenk und starken Gelenkschmerzen für eine Knietotalendoprothese in Frage. Wir haben jedoch gelernt, dass der totale Kniegelenkersatz zwar eine sehr gute Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit Arthrose im gesamten Knie ist, aber nicht die einzige Option für Patienten mit isolierter Patellofemoralarthritis“, sagt Dr. Della Valle. „Patienten mit Patellofemoralarthritis haben vor der Operation oft einen ausgezeichneten Bewegungsumfang und können nach einer Knie-Totalendoprothese etwas an Bewegung verlieren. Außerdem können sie vor der Operation relativ weite Strecken zu Fuß zurücklegen, und ein größerer Eingriff wie eine Knietotalendoprothese mit einer relativ langen Genesungszeit ist für diese Patienten möglicherweise nicht attraktiv.“
Knietotalendoprothese
Patienten fragen ihren Chirurgen häufig, warum es notwendig ist, alle Kompartimente des Knies zu ersetzen, wenn nur eines (das patellofemorale Kompartiment) von Arthrose betroffen ist. Bei Patienten mit fortgeschrittener patellofemoraler Arthrose, bei denen das mediale und laterale Kompartiment des Knies nicht betroffen sind, kann der Orthopäde einen patellofemoralen Knieersatz empfehlen, der eine Art partieller Knieersatz ist. Bei diesem Verfahren werden die arthrotischen Oberflächen des Oberschenkelknochens und der Kniescheibe entfernt und durch Prothesenkomponenten ersetzt, ähnlich wie bei einer Zahnkappe, wobei die übrigen Gelenkkompartimente und alle Kniebänder erhalten bleiben. Die Komponenten bestehen aus Metall und Kunststoff, um eine reibungslos gleitende und verschleißfeste Lagerfläche zu schaffen.
Abbildung 3: Bild der Oberschenkelkomponente eines patellofemoralen Knieersatzimplantats. (© F. Boettner, MD) Zum Vergrößern auf das Bild klicken.
Abbildung 4: Röntgenbilder des Patellofemoralgelenks vor (L) und nach (R) patellofemoralem Knieersatz. (© Dr. med. F. Boettner) Zum Vergrößern Bild anklicken.
Im letzten Jahrzehnt ist der partielle Knieersatz für das mediale Kompartiment des Knies populär geworden, so Dr. Boettner. „
Dr. Boettner fasst den Konsens des Hüft- und Knieservices der HSS zusammen:
Der patellofemorale Knieersatz ist eine Behandlungsoption für ausgewählte Patienten mit fortgeschrittener Arthritis, die nur das patellofemorale Kompartiment betrifft. Bei dieser Patientengruppe ist ein partieller Knieersatz eine weniger invasive chirurgische Option, die die Schmerzen erheblich lindern und die Kniefunktion verbessern kann. Bei dem Eingriff bleiben mehr Knochen, Knorpel und Bänder erhalten, und die Genesung verläuft im Allgemeinen schneller als bei einem vollständigen Ersatz des Knies. Bei jungen Patienten wird jeder Kniegelenkersatz in dem Bewusstsein vorgenommen, dass später im Leben eine Revisionsoperation erforderlich sein kann. Der patellofemorale Kniegelenkersatz hat den Vorteil, dass eine spätere Revision möglicherweise einfacher ist als die Revision eines totalen Kniegelenkersatzes.
Der Hüft- und Knieservice ist jedoch auch der Ansicht, dass betont werden muss, dass nur Patienten mit degenerativen Veränderungen des patellofemoralen Gelenks und einer adäquaten Ausrichtung der Kniescheibe als optimale Kandidaten für diesen Eingriff gelten. Bei Arthrose in den anderen Kompartimenten und bei schlechter Ausrichtung der Kniescheibe ist ein patellofemoraler Kniegelenkersatz nicht geeignet.
„Nach einer Analyse der Literatur gelten ältere Patienten als ideale Kandidaten für einen patellofemoralen Kniegelenkersatz“, erklärt Dr. Della Valle: „Das geringere Aktivitätsniveau bei Patienten über 75 Jahren macht eine Lockerung der Implantate und ein Fortschreiten der Arthrose in den übrigen Kompartimenten des Knies unwahrscheinlicher und reduziert somit die häufigsten Gründe für eine Revisionsoperation. Ältere Patienten haben außerdem oft mehrere gesundheitliche Probleme und sind einem erhöhten Risiko für perioperative Komplikationen ausgesetzt. Da der patellofemorale Knieersatz weniger invasiv ist und den perioperativen Blutverlust minimiert, liegt die Vermutung nahe, dass er für ältere Patienten mit einem geringeren Risiko verbunden ist.
„Ein patellofemoraler Knieersatz ist auch deshalb besonders attraktiv, weil die Revision eines totalen Knieersatzes in der Regel kein großes Problem darstellt. Die Einhaltung der Indikationskriterien ist jedoch entscheidend, um weniger optimale funktionelle Ergebnisse und frühzeitige Revisionen zu vermeiden“, so Dr. Della Valle.
Für Frauen zwischen 60 und 75 Jahren mit patellofemoraler Arthritis kann die Bestimmung der optimalen operativen Behandlung schwieriger sein. Da bei diesen Patientinnen im Alter zwischen 75 und 80 Jahren – je nach Zeitpunkt der Erstoperation – eine Revision ihres patellofemoralen Kniegelenksersatzes erforderlich sein kann, entscheiden sie sich möglicherweise für einen totalen Knieersatz, bei dem die Wahrscheinlichkeit einer Revisionsoperation nach 10 Jahren geringer ist. „Obwohl eine Knietotalendoprothese mit mehr Beschwerden nach der Operation und der Möglichkeit eines eingeschränkten Bewegungsumfangs verbunden sein kann, kann sie in dieser Altersgruppe die Notwendigkeit einer Revisionsoperation verringern“, erklärt Dr. Boettner.
Chirurgische Ergebnisse bei Arthritis im Knie
Die Knietotalendoprothese hat ein geringes Risiko für perioperative Komplikationen. Das Verfahren weist jedoch einige der gleichen potenziellen postoperativen Komplikationen auf wie der totale Kniegelenkersatz, einschließlich tiefer Venenthrombosen (Blutgerinnsel), verzögerter Wundheilung und Implantatinfektionen sowie Implantatverschleiß und -lockerung. Andere Komplikationen wie Nervenschäden oder die Notwendigkeit von Bluttransfusionen sind weitaus seltener als bei einem totalen Kniegelenkersatz.
„Während wir heute versuchen, das chirurgische Trauma beim totalen Knieersatz durch minimalinvasive Implantationstechniken zu minimieren, ist der partielle Knieersatz wirklich minimalinvasiv, da große Teile des Gelenks geschont werden und das Bewegungsmuster (Kinematik) nicht verändert wird, indem die vorderen und hinteren Kreuzbänder erhalten bleiben, die normalerweise beim totalen Knieersatz entfernt werden“, erklärt Dr. Shubin Stein.
Im Vergleich zum totalen Knieersatz beschleunigt der partielle Knieersatz die postoperative Rehabilitation und bietet das Potenzial für eine hervorragende Funktion. Im Hospital for Special Surgery haben wir einen Rehabilitationspfad für partiellen Knieersatz eingerichtet, der den Patienten eine Entlassung aus dem Krankenhaus innerhalb von 1-2 Tagen ermöglicht, im Vergleich zu 3-4 Tagen nach einer totalen Knieersatzoperation. Der Patient benötigt während eines Zeitraums von sechs Wochen bis drei Monaten eine intensive physikalische Therapie, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.
Wie bei vielen komplexen orthopädischen Eingriffen, so Dr. Della Valle, ist es im besten Interesse des Patienten, eine Einrichtung und einen Chirurgen mit viel Erfahrung bei der Durchführung der Operation zu wählen.
Um mehr über den partiellen Knieersatz am HSS zu erfahren, besuchen Sie bitte den Physician Referral Service oder rufen Sie 1 (877) 606-1555 an.
Aktualisiert: 26.3.2010
Autoren
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Beratender Orthopäde, Hospital for Special Surgery
Professor, Klinische Orthopädische Chirurgie, Weill Cornell Medical College
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
