Spontane Ruptur der Harnblase aufgrund einer bakteriellen Zystitis

Abstract

Wir berichten über einen Fall von spontaner Ruptur der Harnblase (SRUB) aufgrund einer bakteriellen Zystitis bei einer 76-jährigen Frau, die einen Tag vor der Vorstellung über Bauchschmerzen klagte. Sie hatte Fieber (38,0 °C), und ihr systolischer Blutdruck fiel auf 70 mmHg; sie wurde in unser Krankenhaus überwiesen, wo sie mit der Diagnose Ileus aufgenommen wurde. Am nächsten Tag verschlimmerten sich jedoch ihre Bauchschmerzen, und im abdominalen CT wurde freie Luft festgestellt. Wegen des Verdachts auf eine Perforation des Verdauungstrakts wurde eine Notfall-Laparotomie durchgeführt, bei der ein kleines Loch an der Kuppel der Harnblase und ein weiteres am Peritoneum festgestellt wurde. Es wurde eine Naht durchgeführt. Wir überprüften das Bauch-CT bei der Einlieferung und stellten fest, dass die Perforation der Harnblase bereits bei der Einlieferung vorlag, während die Perforation des Bauchfells erst am folgenden Tag auftrat. SRUB ist selten und wird nur selten durch eine bakterielle Zystitis verursacht; daher sind eine genaue Diagnose und eine angemessene Behandlung von entscheidender Bedeutung.

EINFÜHRUNG

Nahezu 96,6 % der Harnblasenrupturen sind auf traumatische Ursachen zurückzuführen, und eine spontane Harnblasenruptur (SRUB) ist sehr selten. Die Diagnose ist manchmal schwierig, und eine verpasste oder verzögerte Diagnose führt häufig zu Problemen. Wir berichten über einen Fall von Harnblasenruptur aufgrund einer bakteriellen Zystitis, die zunächst falsch diagnostiziert wurde, aber schließlich erfolgreich behandelt werden konnte.

FALLBERICHT

Eine 76-jährige Frau, die von einer häuslichen Krankenschwester betreut wurde, hatte seit dem Tag vor ihrer Einlieferung in unser Krankenhaus Schmerzen im gesamten Unterleib. Sie hatte Fieber (38,0°C) und ihr systolischer Blutdruck war auf 70 mmHg gesunken, so dass sie in unser Krankenhaus überwiesen wurde. Sie war wach und hatte eine Körpertemperatur von 37,9 °C, einen Blutdruck von 83/52 mmHg, eine Herzfrequenz von 103 Schlägen/Min., eine Atemfrequenz von 30/Min. und eine Sauerstoffsättigung von 80 % (bei einer Maskenbeatmung mit 6 l/min). Bei der körperlichen Untersuchung war ihr Abdomen weich und flach, aber sie spürte eine Empfindlichkeit und einen Rückprall im gesamten Abdomen. Ihre Anamnese ergab eine Autoimmunhepatitis, die mit oralen Steroiden kontrolliert wurde, Osteoporose, eine Kompressionsfraktur der Wirbelsäule und eine Spinalkanalstenose, eine chronische Nierenfunktionsstörung, eine Fraktur der linken Hand und des Oberschenkelknochens, eine Lungenentzündung, eine Kiefergelenksmyelitis und eine Kaiserschnittgeburt mit medianem Schnitt am Unterbauch. Die Laboruntersuchung ergab erhöhte Werte für die Entzündungsreaktion: weiße Blutkörperchen (WBC), 15 700/μL; C-reaktives Protein (CRP), 24,0 mg/dL. Die Blut-Harn-Stickstoff- (BUN) und Serum-Kreatininwerte (39,1 bzw. 0,99 mg/dL) waren ebenfalls erhöht. Ihr Urin war eitrig und enthielt reichlich Bakterien (3+) und WBK (3+). Die erweiterte abdominale Computertomographie (CT) zeigte eine Dünndarmdilatation, und so wurde sie mit der Diagnose Ileus und septischem Zustand in unser Krankenhaus eingeliefert, mit einem schnellen Sequential Organ Failure Assessment Score von 2 Punkten auf der Nicht-Intensivstation (Abb. 1A). Mittels transnasaler Endoskopie wurde ein Ileusschlauch eingeführt (Abb. 1B).

Sie erhielt ein Antibiotikum (Meropenem 0,5 g, alle 8 h), aber am nächsten Tag verschlimmerten sich die Bauchschmerzen. Die Laboruntersuchung ergab erhöhte Entzündungswerte, und die erweiterte CT zeigte freie Luft in der Bauchhöhle (Abb. 2A) und eine verstärkte Flüssigkeitsansammlung im vorderen Bereich der Blase (Abb. 2B). Wir führten eine Notfall-Laparotomie wegen des Verdachts auf eine Perforation des Verdauungstrakts durch. Es gab ein kleines Loch an der Kuppel der Harnblase und ein weiteres am Bauchfell, und sehr dicker Eiter trat in die Bauchhöhle aus. Wir öffneten den vorderen Teil der Harnblase, nähten das Loch zu und verschlossen die Blase mit einer Naht, um sie zu verschließen. Zur Blasendrainage und Dekompression wurde ein permanenter Harnkatheter gelegt. Der postoperative Verlauf war unauffällig, und die Entzündungsreaktion besserte sich. Sie wurde am 21. postoperativen Tag entlassen und hatte seitdem kein Rezidiv mehr.

Wir überprüften das abdominale CT bei der Aufnahme, das ein Defizit in der Harnblasenwand mit einer Flüssigkeitsansammlung um diese herum zeigte (Abb. 3). Die Perforation der Harnblase lag bei der Aufnahme vor, die Perforation des Peritoneums erfolgte am folgenden Tag. Die vorangegangene Magnetresonanztomographie zeigte weder ein Harnblasendivertikel noch eine organische Störung.

DISKUSSION

Die Ursache der Harnblasenruptur wird in traumatische und andere unterteilt. Die traumatische Ruptur ist für etwa 96,6 % aller Fälle verantwortlich, und die spontane Ruptur ist sehr selten. Das Symptom der Harnblasenruptur ist ein abrupter Bauchschmerz, der in der Regel das Zeichen einer Peritonealreizung hervorruft, was die Unterscheidung von einer Perforation des Magen-Darm-Trakts oder anderen gastrointestinalen Erkrankungen erschwert. SRUB ist ein seltenes Ereignis und oft das Ergebnis einer zugrunde liegenden Pathologie. Erst 1929 prägten Sisk und Wear erstmals den Begriff SRUB, den sie wie folgt definierten Wenn die Blase ohne äußere Stimulation reißt, ist sie spontan und verdient es, als solche gemeldet zu werden. Die Diagnose der SRUB ist schwierig und wird in der Regel nur durch eine Laparotomie bestätigt. Die häufigsten Ursachen für SRUB sind Entzündungen oder Infektionen, neurogene Blase, Harnverhalt, Beckenbestrahlung, invasive Tumore und idiopathische Ursachen. Die häufigste entzündliche Ätiologie ist gonorrhoischen Ursprungs, und eine bakterielle Zystitis verursacht selten eine SRUB.

Die Rate der korrekten Diagnose einer Harnröhrenruptur liegt bei 43,2-52,5 %, und in vielen Fällen muss eine explorative Laparotomie durchgeführt werden. Deshalb ist jede Fehldiagnose kritisch, und eine verzögerte Diagnose erhöht auch die Komplikationen. Der häufigste CT-Befund ist eine Ansammlung von Aszitesflüssigkeit (93 %). Freie Luft, die stark auf eine Perforation des Magen-Darm-Trakts hinweist, wird in 16 % der Fälle gesehen und erschwert die präoperative Diagnose. Dies war auch in unserem Fall der Fall, und die endgültige Diagnose wurde erst nach der Laparotomie gestellt. Peters erwähnte, dass das Risiko einer Fehldiagnose durch die Infusion von mindestens 250 ml Farbstoff während der Zystographie verringert werden könnte. Die Laboruntersuchung ergab einen erhöhten BUN- und Kreatininwert (Pseudo-Nebenniereninsuffizienz“), der in fast 45 % der Fälle auftritt. Diese Veränderung wird durch die Rückresorption des Urins verursacht, der über das Bauchfell in den intraabdominalen Raum ausgetreten ist, aber auch andere Fälle von akutem Abdomen gehen manchmal mit Nierenversagen einher, was die Diagnose erschwert.

Die Behandlung einer Harnblasenruptur besteht in der Drainage des ausgetretenen Urins, dem Verschluss der Perforationsstelle und einer starken antibiotischen Therapie. Ein sofortiger chirurgischer Eingriff oder andere Maßnahmen sollten so bald wie möglich durchgeführt werden. In einigen Fällen ist eine konservative Therapie akzeptabel. Richardson et al. nannten einige Bedingungen für eine konservative Therapie, darunter das Fehlen einer Infektion und das Vorhandensein einer prophylaktischen Antibiotikatherapie. In diesem Fall war die bakterielle Zystitis so schwer, dass ein chirurgischer Eingriff wünschenswert war. Wheeler wies auf die Möglichkeit einer Reruptur der dünnen Narbe nach der konservativen Therapie und auf die Bedeutung des intermittierenden Harnkatheterismus oder des Legens eines Blasenkatheters zur Dekompression hin. In unserem Fall wurden sowohl die Diagnose als auch die Behandlung während der Operation durchgeführt, und der gute postoperative Verlauf ohne Reruptur ist auf das rasche Eingreifen und die richtige Dekompression zurückzuführen.

SRUB ist selten, und bakterielle Zystitis ist selten die Ursache; daher sind eine genaue Diagnose und ein richtiges Eingreifen unerlässlich.

INTERESSENSKONFLIKTE

Keiner der Autoren hat einen Interessenkonflikt zu erklären.

FÖRDERUNG

Dieser Bericht erhielt keine spezifischen Zuschüsse von öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Einrichtungen.

ETHISCHES EINVERSTÄNDNIS

Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde die schriftliche Einwilligung des Patienten eingeholt. Eine Kopie der schriftlichen Einwilligung liegt vor und kann bei Bedarf vervielfältigt werden. Alle in der Studie durchgeführten Verfahren, an denen der Patient beteiligt war, entsprachen den ethischen Standards der Einrichtung.