Spontaneous rupture of urinary bladder due to bacterial cystitis

Abstract

76歳女性で、発症前日から腹痛を主訴に、細菌性の膀胱炎による自然破裂（SRUB）の症例を報告する。 発熱（38.0℃），収縮期血圧が70mmHgまで低下し，イレウスと診断され当院に紹介された。 しかし、翌日から腹痛が悪化し、腹部CTでfree airを確認。 消化管穿孔を疑い緊急開腹したところ、膀胱のドーム部に小孔、腹膜にも小孔を認めた。 縫合修復を行った。 入院時の腹部CTを確認したところ，膀胱の穿孔は入院中に認められたが，腹膜の穿孔は翌日に発生した． SRUBは稀であり，細菌性膀胱炎が原因となることは少ないため，正確な診断と適切な治療が不可欠である。

INTRODUCTION

尿器破裂のほぼ96.6％は外傷性の原因であり，自然尿器破裂（SRUB）は非常にまれである． 診断は時に困難であり，診断の見落としや遅れが問題となることが多い． 今回われわれは，当初誤診された細菌性膀胱炎による尿路膀胱破裂の1例を報告する。

CASE REPORT

訪問看護師をしている76歳女性は，来院前日から腹部全体の疼痛があった． 発熱（38.0℃）、収縮期血圧が70mmHgまで低下したため、当院に紹介された。 体温37.9℃，血圧83/52mmHg，心拍数103回/分，呼吸数30/分，酸素飽和度80％（6L/minマスク・フェイス換気）であり，覚醒していた． 身体所見では，腹部は軟らかく平坦であったが，腹部全体に圧痛と反跳を認めた． 既往歴は，自己免疫性肝炎をステロイド内服でコントロール，骨粗鬆症，脊椎圧迫骨折と脊柱管狭窄症，慢性腎不全，左手と大腿骨の骨折，肺炎，顎関節脊髄炎，下腹中央切開による帝王切開分娩などであった． 臨床検査では、白血球15 700/μL、CRP 24.0 mg/dLと炎症反応値が上昇した。 血中尿素窒素（BUN）、血清クレアチニン値（それぞれ39.1、0.99mg/dL）も上昇していた。 尿は膿性で、細菌（3+）と白血球（3+）を豊富に含んでいる。 腹部CTで小腸の拡張を認めたため，イレウスと敗血症の診断で当院に入院し，非集中治療室状況での迅速なSequential Organ Failure Assessment Scoreは2点であった（図1A）。 経鼻内視鏡にてイレウスチューブを挿入した（図1B）。

抗生剤(メロペネム0.5g、8時間ごと)を投与したが、翌日、腹痛が悪化した。 臨床検査では炎症反応値の上昇を認め，強化CTでは腹腔内に遊離空気を認め（図2A），膀胱前腔に貯留液が増加した（図2B）。 消化管穿孔を疑い緊急開腹を行った。 膀胱のドーム部に小孔、腹膜にも小孔があり、腹腔内に非常に濃い膿が押し出されていた。 膀胱前部を開腹し、穴を縫合し、膀胱を縫合して閉じた。 膀胱のドレナージと減圧のために永久尿道カテーテルを留置した。 術後経過は問題なく、炎症反応も改善した。 図2：

入院時の腹部CTを確認したところ、膀胱壁に欠損があり、その周囲に液体が溜まっていることがわかりました（図3）。 入院時に膀胱穿孔があり，腹膜穿孔は翌日に発生した。 前回のMRIでは膀胱憩室や器質的障害は認められなかった。

DISCUSSION

膀胱破裂の原因は、外傷性とその他に分類される。 外傷性破裂は全体の約96.6％を占め、自然破裂は非常にまれである。 膀胱破裂の症状は突然の腹痛で、通常腹膜刺激徴候を呈するため、胃管穿孔や他の消化器疾患との鑑別が困難である . SRUBは稀なケースであり、多くの場合、基礎的な病態の結果である . 1929年にSiskとWearがSRUBという用語を初めて作り、次のように定義した。 外部からの刺激なしに膀胱が破裂する場合、それは自然発生であり、そのように報告されるに値する」。 SRUBの診断は難しく、通常開腹手術で確認されるのみである。 SRUBの一般的な原因は、炎症または感染、神経因性膀胱、尿閉、骨盤内照射、浸潤性腫瘍、特発性である。

尿路破裂の正しい診断率は43.2-52.5%であり、多くの症例が開腹手術を余儀なくされる。 そのため、誤診は致命的であり、診断の遅れは合併症を増加させる。 CT画像所見で最も多いのは腹水の貯留（93％）である。 また、胃管穿孔を強く示唆するfree airは16%に認められ、術前診断を困難にしている。 本症例も同様であり、開腹して初めて確定診断が可能となった。 Petersは、膀胱造影時に少なくとも250mLの色素を注入することにより、誤診のリスクを減らすことができると述べている。 臨床検査ではBUNとクレアチニンの上昇（いわゆる偽腎不全）がみられたが、これはほぼ45％の症例にみられるものであった。 この変化は腹膜を介して腹腔内に漏れた尿の再吸収によるものであるが、他の急性腹症例でも腎不全を伴うことがあり、診断が難しい。 実行可能な限り早急に外科的介入などを行うべきである。 場合によっては保存療法も可とする。 Richardsonらは保存的療法の条件として、感染がなく、予防的な抗生物質治療が可能であることを挙げている。 本症例では、細菌性膀胱炎が非常に重症であり、外科的手術が望ましいと考えられた。 Wheelerは、保存療法を行っても破裂後の薄い瘢痕が再破裂する可能性があること、減圧のために間欠導尿や膀胱カテーテル留置が重要であることを述べている 。 本症例では診断、治療ともに手術中に行われ、術後経過が良好で再破裂がなかったのは、迅速な介入と適切な減圧のおかげと考えられる。

SRUB はまれであり、細菌性膀胱炎が原因となることは少ないので、正確な診断と適切な介入は不可欠である。

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

著者のいずれも申告すべき利益相反はない。

FUNDING

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ETHICAL APPROVAL

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