Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Czerwiec 2017

TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD

• Nie zapominaj, że pacjenci z zaawansowaną POChP są kandydatami do opieki hospicyjnej. Obecnie opieka hospicyjna jest niedostatecznie wykorzystywana w przypadku POChP – tylko około 30% osób umierających z powodu POChP jest objętych opieką hospicyjną przed śmiercią.
• Rozpocznij rozmowy na temat opieki u schyłku życia, gdy tylko u pacjenta pojawią się objawy zaawansowanej POChP (tabele 1 & 2).
• Znaj szczegółowe kryteria kwalifikacji do hospicjum dla pacjentów z POChP (tabela 3). Spełnienie tych kryteriów sprawia, że pacjent kwalifikuje się do opieki hospicyjnej finansowanej przez Medicare, nawet jeśli nie ma pewności, że pacjent umrze w ciągu 6 miesięcy.

Przewlekła choroba płuc jest 4. najczęstszą przyczyną zgonów wśród starszych dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Każdego roku ponad 140 000 starszych Amerykanów umiera z powodu bezpośrednich powikłań przewlekłej choroby płuc, a kolejne 70 000 (z których wielu ma przewlekłe choroby płuc) umiera z powodu grypy i innych zakażeń dolnych dróg oddechowych. Zdecydowana większość osób z przewlekłymi chorobami płuc cierpi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). W 2015 r. na POChP zmarło ponad 3 mln osób na całym świecie, co stanowiło 6% wszystkich zgonów w tym roku. Osoby umierające z powodu POChP często doświadczają trudnych i nieprzyjemnych objawów, które prowadzą do niepokoju i paniki. Powszechnie mają upośledzające objawy oddechowe, w tym ciężką duszność, ograniczoną tolerancję na aktywność i trudny do opanowania kaszel. Zazwyczaj są też uzależnieni od tlenu, doświadczają anoreksji z utratą masy ciała i wyniszczeniem organizmu oraz stają się zależni od innych.

Mimo że osoby umierające z powodu schyłkowej postaci POChP wymagają opieki paliatywnej, tylko 30% z nich jest objętych opieką hospicyjną przed śmiercią. Opieka w zaawansowanej chorobie jest często suboptymalna i nieodpowiednio skoordynowana, a chorzy przed śmiercią doświadczają średnio 14 objawów oraz problemów psychologicznych i informacyjnych. Ponadto w Stanach Zjednoczonych występują znaczne różnice w zakresie korzystania z opieki hospicyjnej, przy czym w stanach, w których korzysta się z niej najczęściej (Arizona, Kolorado i Floryda), liczba pacjentów zapisanych do hospicjum jest ponad trzykrotnie wyższa niż w stanach, w których korzysta się z niej najrzadziej (Alaska, Maine, Dakota Południowa, Wyoming). Podobnie w Anglii, częstym miejscem zgonu chorych na POChP jest szpital, podczas gdy zgony w hospicjum stanowią mniej niż 1%. Nie jest jasne, dlaczego wskaźnik korzystania z hospicjum przez chorych na POChP jest tak niski, ale zaproponowano kilka wyjaśnień. Najważniejszym z nich może być fakt, że niewielu pacjentów z ciężką postacią POChP rozmawiało ze swoim lekarzem na temat planowania końca życia. Co więcej, wielu pacjentów i lekarzy nie postrzega POChP jako choroby terminalnej. Może się do tego przyczyniać również brak świadomości klinicystów, że pacjenci z przewlekłymi schorzeniami, takimi jak POChP, kwalifikują się do opieki hospicyjnej.

Inne przyczyny to brak świadomości, że pacjenci zapisani do hospicjum mogą kontynuować leczenie POChP, oraz trudności w dokładnym oszacowaniu oczekiwanej długości życia u pacjentów z POChP.

Faktem jest jednak, że hospicja, z ich silnym interdyscyplinarnym podejściem, poprawiają jakość życia chorych na schyłkowe choroby układu oddechowego, takie jak POChP. Specyficzne leczenie paliatywne objawów późnej fazy POChP omówiono w innym wydaniu „Opieki nad Osobami Starszymi”. W tym numerze omawiamy potrzebę rozważenia zaangażowania hospicjum w opiekę nad takimi chorymi oraz wymagania kwalifikacyjne ustalone dla otrzymania takiej opieki w ramach części A świadczenia Medicare.

Kiedy rozważyć opiekę hospicyjną nad chorym na POChP

Określenie rokowania jest trudne w POChP. Klinicyści często mają „paraliż prognostyczny” i mogą odkładać rozmowy z pacjentami na koniec życia. Chociaż opieka u schyłku życia jest odpowiednim tematem do omówienia ze wszystkimi pacjentami, sugeruje się kilka czynników, które powinny wywołać tę dyskusję z pacjentami z ciężką postacią POChP. Jednym z nich jest po prostu fakt, że klinicysta nie byłby zaskoczony, gdyby pacjent z POChP miał umrzeć w ciągu najbliższych 6-12 miesięcy. Innym czynnikiem jest sytuacja, w której objawy pacjenta nie reagują już na aktualne terapie. Lekarz powinien rozważyć skierowanie chorego na POChP do hospicjum, jeśli doświadcza on któregokolwiek z objawów wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Clinical Characteristics That Should Prompt Hospice Referral for Patients With COPD

• Persistent breathlessness despite optimal medical therapy
• Inability to leave the house despite adequate rehabilitation
• Increased frequency of hospital
• Limitowana poprawa objawów po wypisie
• Niezamierzona utrata masy ciała
• Wzmożone zmęczenie i senność w ciągu dnia

Inne cechy kliniczne uzasadniające rozważenie opieki szpitalnej przedstawiono w tabeli 2. Należy jednak pamiętać, że żaden z tych czynników nie jest bardzo dokładny w przewidywaniu długości przeżycia. Przypominają one jedynie o potrzebie omówienia opieki u schyłku życia.

Tabela 2. Clinical Characteristics That Should Prompt Discussion of End-of-Life Care for Patients with COPD*
Oxygen dependence	Jedna lub więcej hospitalizacji z powodu POChP w ciągu ostatniego roku
FEV1 < 30% predicted	Utrata masy ciała, cachexia, or decreased functional status Comorbid conditions that might shorten life span
Age over 70
* Adapted from Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Kryteria kwalifikowalności do opieki hospicyjnej

Jeśli uczestnik programu Medicare spełnia określone kryteria kwalifikowalności (Tabela 3), opieka hospicyjna jest świadczeniem pokrywanym przez część A Medicare. Istnieją zarówno ogólne kryteria kwalifikowalności do hospicjum, jak i specyficzne dla danej choroby kryteria kwalifikowalności.

Ogólne wymagania dotyczące kwalifikowalności do hospicjum

Istnieją dwa ogólne wymagania dotyczące kwalifikowalności do hospicjum, z którymi większość klinicystów jest zaznajomiona. Jednym z nich jest to, że lekarz musi poświadczyć, że przewidywana długość życia pacjenta wynosi 6 miesięcy lub mniej, jeśli choroba terminalna przebiega normalnie. Innym jest to, że powinny istnieć konkretne wyniki badań klinicznych i inna dokumentacja potwierdzająca to rokowanie.

Wymagania kwalifikacji do Hospicjum specyficzne dla danej choroby

Problemem w POChP jest to, że nie ma ścisłych kryteriów, które przewidywałyby oczekiwaną długość życia z dużym stopniem pewności. Niemniej jednak panuje powszechna zgoda co do tego, że kryteria wymienione w tabeli 3 są rozsądnymi wyznacznikami tego, że pacjent z POChP jest w terminalnym stadium choroby.

Aby spełnić te zaakceptowane przez Medicare wymagania kwalifikacyjne, muszą być obecne kryteria 1, 2 i 3. Obecność kryteriów 4 i / lub 5 zapewniają dokumentację uzupełniającą. W niektórych okolicznościach, pacjenci mogą nadal kwalifikować się do opieki hospicyjnej, nawet jeśli nie spełniają tych kryteriów. Tacy pacjenci zazwyczaj doświadczają szybkiego spadku stanu funkcjonalnego lub mają choroby współistniejące, które są zgodne z przewidywaną długością życia mniejszą niż 6 miesięcy.

Tabela 3. Kryteria kwalifikacji do Hospicjum dla Pacjentów z POChP
Kryteria wymagane (1-3 muszą być obecne)
	Szeroko rozwinięta przewlekła choroba płuc udokumentowana zarówno przez A jak i B
	A. Upośledzająca duszność spoczynkowa, słabo lub wcale nie reagująca na leki rozszerzające oskrzela, powodująca zmniejszenie wydolności funkcjonalnej (np. w postaci zamiany łóżka na krzesło, zmęczenia i kaszlu). Dokumentacja FEV1, po rozszerzeniu oskrzeli < 30% przewidywanej, jest obiektywnym dowodem na duszność powodującą niepełnosprawność, ale pomiar FEV1 nie jest wymagany
	B. Progresja schyłkowej choroby płuc, potwierdzona zwiększoną liczbą wizyt na oddziale ratunkowym lub hospitalizacji z powodu infekcji płucnych i/lub niewydolności oddechowej lub zwiększoną liczbą domowych wizyt lekarskich. Dokumentacja seryjnego zmniejszania FEV1 > 40 mL/rok jest obiektywnym dowodem na postęp choroby, wykazanie zmniejszającej się FEV1 nie jest wymogiem
	Hypoxemia w spoczynku na powietrzu pokojowym, potwierdzona przez PO2 ≤55 mmHg lub wysycenie tlenem ≤88% przy podawaniu tlenu uzupełniającego, stwierdzone na podstawie stężenia gazów we krwi tętniczej lub monitorów wysycenia tlenem, lub hiperkapnia, potwierdzona przez PCO2 ≥50 mmHg
	Wydolność prawego serca spowodowana chorobą płuc (cor pulmonale), a nie z powodu choroby lewego serca lub walwulopatii
Kryteria pomocnicze
	Umyślna postępująca utrata masy ciała o >10% masy ciała weight over preceding 6 mo
	Resting tachycardia > 100 beats/min

References and Resources

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Geographic variation in hospice use in the United States in 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Patient-physician communication about end-of-life care for patients with severe COPD. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. End-of-life-care for COPD patients. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson i wsp. Którzy pacjenci z zaawansowaną chorobą układu oddechowego umierają w szpitalu? A 14-year population-based study of trends and associated factors. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. A patient-centred interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Światowa Organizacja Zdrowia. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Geneva: WHO; 2015.

Interprofesjonalna opieka poprawia wyniki starszych dorosłych ze złożonymi problemami zdrowotnymi

Elder Care Editors: Editor-in-Chief: Barry D Weiss, MD; Zastępca redaktora: Mindy Fain, MD
National Editorial Board: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessional Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Published by: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Projekt ten był wspierany przez Health Resources and Services Administration (HRSA) of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) w ramach grantu numer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Informacje te lub treści i wnioski są autorstwa autora i nie powinny być interpretowane jako oficjalne stanowisko lub polityka HRSA, HHS lub Rządu Stanów Zjednoczonych, ani nie powinny być przez nie popierane.