Eosinophilic Gastroenteritis: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Eosinophilic gastroenteritis is a rare disease of the gastrointestinal tract characterized by crampy abdominal pain, nudnościami, wymiotami, biegunką, krwawieniem z przewodu pokarmowego i utratą masy ciała związaną z eozynofilią obwodową prowadzącą do powstania nacieków eozynofilowych w żołądku i jelitach, zwykle u pacjentów z wcześniejszym wywiadem w kierunku atopii. W tym artykule opisujemy nasze spotkanie z 59-letnią kobietą, u której wystąpiły silne bóle brzucha, nudności, wymioty i utrata masy ciała. U pacjentki przeprowadzono szczegółową ocenę obejmującą górną endoskopię z biopsją, w wyniku której rozpoznano eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit. Pacjentka była ostatecznie leczona doustnym prednizonem przez trzy tygodnie z całkowitym ustąpieniem objawów.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit (EGE) jest rzadką chorobą przewodu pokarmowego charakteryzującą się uogólnionym bólem brzucha o charakterze skurczowym, nudnościami, wymiotami, biegunką, krwawieniem z przewodu pokarmowego i utratą masy ciała lub różnymi kombinacjami powyższych objawów. Etiologia choroby pozostaje nieznana. Zwykle występuje u pacjentów z atopią w wywiadzie. Choroba może obejmować każdą część przewodu pokarmowego, ale żołądek i jelito cienkie są najczęstszymi miejscami występowania. Może wystąpić izolowane eozynofilowe zapalenie przełyku lub jelita grubego, ale nie są one omawiane w tym artykule. EGE wiąże się z eozynofilią obwodową prowadzącą do powstania nacieków eozynofilowych w różnych warstwach żołądka i jelita. Obraz kliniczny może się różnić w zależności od miejsca i głębokości zajęcia przewodu pokarmowego. Badania obrazowe odgrywają bardzo niewielką rolę we wspieraniu rozpoznania, dlatego też wymagana jest duża podejrzliwość kliniczna. Rozpoznanie jest zwykle potwierdzane przez wykonanie górnej endoskopii i mikroskopii, w której stwierdza się ponad 20 eozynofilów w polu dużej mocy w połączeniu z eozynofilią obwodową i brakiem wtórnej przyczyny eozynofilii. Chociaż w niektórych przypadkach po steroidoterapii może dojść do nawrotu choroby, większość pacjentów odpowiada na steroidoterapię z pełnym ustąpieniem objawów. Nasze doświadczenie z tym pacjentem pokazuje, że wczesne rozpoznanie prowadzi do pełnego leczenia, zapobiegając w ten sposób niepotrzebnym interwencjom, i pomaga poprawić ogólny stan zdrowia pacjenta.

Przebieg kliniczny

Przedstawiamy 59-letnią kobietę rasy kaukaskiej z astmą, polipami nosa, nadwrażliwością na aspirynę (triada Samtera), sarkoidozą i zapaleniem trzustki, u której przez 2 tygodnie występowały bóle brzucha, nudności, nie dające się opanować wymioty, biegunka i utrata masy ciała. Kilka tygodni przed zgłoszeniem się do szpitala pacjentka została poddana odczulaniu na aspirynę, polegającemu na około 4-tygodniowym eskalowaniu dawki aspiryny (81, 162, 325 i 650 mg, eskalacja co tydzień). W czwartym tygodniu odczulania przyjmowała aspirynę 650 mg dwa razy dziennie przez 1 dzień i wystąpił u niej silny ból brzucha, nudności, wymioty i niezdolność do tolerowania jakiejkolwiek diety, a następnie została przyjęta do dalszych badań.

Prowadzono ją z powodu przypuszczalnie ostrego zapalenia trzustki wywołanego aspiryną z lipazą 353 U/l i łagodnie poszerzonym przewodem żółciowym w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Stwierdzono u niej pokrzywkę i odstawiono aspirynę. Towarzyszyło temu również łagodne zwiększenie bezwzględnej liczby eozynofilów do 3600 komórek/μl, nawet po odstawieniu leku, normocytarna łagodna niedokrwistość z Hb 11,1 g/dl, albuminą 2,3 g/dl, bilirubiną całkowitą 1,4 i prawidłowymi wartościami AST i ALT (tab. 1). Pacjentkę skonsultowano z gastroenterologiem i wykonano TK jamy brzusznej, MRCP, serię badań górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz badanie opróżniania żołądka, które nie wykazały nieprawidłowości, z wyjątkiem łagodnego opóźnienia opróżniania żołądka. Stan kliniczny pacjentki poprawił się, a następnie została ona wypisana do domu z planem ambulatoryjnej oceny jej eozynofilii obwodowej.

Tydzień później u pacjentki ponownie wystąpił silny ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka, w związku z czym musiała ponownie zgłosić się na izbę przyjęć. Zgłosiła również utratę masy ciała o około 7 kg w ciągu ostatnich 4 tygodni. Podczas tego przyjęcia jej parametry życiowe wynosiły: temperatura 98,9°F, częstość akcji serca 103 uderzenia/min, ciśnienie krwi 139/92 mm Hg i saturacja 95% tlenem na powietrzu w pomieszczeniu. W badaniu fizykalnym stwierdzono jedynie wyniszczenie i tkliwość nadbrzusza bez odbicia i strachu. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono: liczbę białych krwinek 13,8 × 103, hemoglobinę 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, bezwzględną liczbę eozynofilów 13 600 komórek/μl (72%), albuminę 2,0, prawidłowe wyniki testów wątrobowych i prawidłowy poziom lipazy (tab. 1). Ponownie skonsultowano się z gastroenterologiem. Wykonano EGD, które wykazało łagodne rozlane zapalenie żołądka w całym żołądku i umiarkowane do ciężkiego zapalenie dwunastnicy z rumieniową błoną śluzową i obrzękniętymi kosmkami. Wielokrotne biopsje wykazały umiarkowany naciek eozynofilowy w błonie śluzowej żołądka i podobne wyniki w błonie śluzowej dwunastnicy. Biopsja dwunastnicy wykazała do 84 eozynofilów w polu wysokiej mocy (norma <10 eozynofilów), co wskazywało na EGE (ryc. 1). Nie zaobserwowano inwazji do warstwy mięśniowej ani podsercowej. W trakcie badań w kierunku hipereozynofilii stwierdzono podwyższony poziom IgG4, a także przeprowadzono konsultacje hematologiczne i reumatologiczne w celu oceny zapalenia naczyń Churga-Straussa i nowotworów układu krwiotwórczego. Wykonano biopsję szpiku kostnego, która wykazała wiele atypowych eozynofilów, najprawdopodobniej spowodowanych procesem wtórnym. Onkologia zaleciła jednak wykonanie badań chromosomalnych, aby upewnić się, że żadna z komórek nie wykazuje cech białaczki, a wyniki tych badań były negatywne, łącznie z mutacją BCR-ABL. Zespół hipereozynofilowy uznano za mało prawdopodobny ze względu na ostry lub podostry przebieg choroby i starszy wiek pacjenta. Badania kału na obecność komórek jajowych i pasożytów były negatywne. Również badania serologiczne w kierunku Strongyloides były negatywne. Postawiono rozpoznanie hipereozynofilii prowadzącej do ostrego EGE.

Pacjentkę włączono do leczenia prednizonem w dawce 30 mg dziennie. Po początkowej dawce steroidów nastąpiła znaczna poprawa kliniczna, ustąpiły bóle brzucha, nudności i wymioty, pacjentka tolerowała dietę. Bezwzględna liczba eozynofilów zmniejszyła się do <1000 i pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem podawania prednizonu w dawce 30 mg na dobę przez 2 tygodnie, a następnie stopniowego zmniejszania dawki. Po 3 tygodniach pacjentka była kontrolowana ambulatoryjnie z całkowitym ustąpieniem objawów, przyrostem masy ciała o około 3 kg, prawidłową liczbą eozynofilów i albuminą 3,0 g/dl. Następnie pozostawała bez objawów przez 4 miesiące.

Dyskusja

EGE jest rzadką chorobą przewodu pokarmowego, która charakteryzuje się skurczowym bólem brzucha, nudnościami, wymiotami, biegunką, krwawieniem z przewodu pokarmowego i utratą masy ciała związaną z eozynofilią obwodową prowadzącą do powstania nacieków eozynofilowych w żołądku i jelitach, zwykle u pacjentów z wcześniejszą atopią w wywiadzie. Częstość występowania choroby jest trudna do oszacowania ze względu na jej rzadkość. Od czasu pierwszego opisu tej choroby przez Kaijsera w 1937 roku, w literaturze medycznej odnotowano ponad 280 przypadków. Choroba ta dotyka zarówno dorosłych, jak i dzieci. Obserwuje się niewielką przewagę mężczyzn i częściej występuje u osób rasy kaukaskiej. W 1970 roku Klein i wsp. sklasyfikowali chorobę w zależności od anatomicznej lokalizacji nacieku eozynofilowego w różnych warstwach ściany jelita – warstwie śluzowej, mięśniowej i podścieliskowej. Zdefiniowali oni trzy wzorce manifestacji choroby w oparciu o objawy i lokalizację oraz głębokość zajęcia przez naciek eozynofilowy. Postać choroby może się różnić w zależności od lokalizacji oraz głębokości i rozległości zajęcia ściany jelita i zwykle ma przewlekły, nawracający przebieg. Można ją podzielić na śluzówkową, mięśniową i surowiczą w zależności od głębokości zajęcia. Zajęta może być każda część przewodu pokarmowego, jednak najczęściej atakowanym narządem jest żołądek, następnie jelito cienkie i okrężnica. Zgłaszano również izolowane zajęcie układu trzustkowo-żółciowego. Etiologia i patogeneza nie są dobrze poznane i opierają się głównie na opisach przypadków. Wielu pacjentów ma w wywiadzie alergię sezonową, atopię, alergie pokarmowe, astmę i podwyższony poziom IgE w surowicy, co może silnie sugerować rolę reakcji nadwrażliwości w patogenezie EGE. Niewielka ilość eozynofilów jest normalnie obecna w błonie śluzowej jako mechanizm obronny gospodarza, ale ich obecność w głębszych warstwach jest prawie zawsze nieprawidłowa. Przegląd literatury sugeruje również rolę różnych cytokin (interleukina 3, interleukina 4, czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów granulocytów) i eotaksyny, które są produkowane przez eozynofile. Postuluje się również, że alergeny pokarmowe mogą przechodzić przez błonę śluzową i odgrywać rolę w miejscowej rekrutacji eozynofilów .

Pacjenci mogą mieć różne objawy kliniczne w zależności od lokalizacji i głębokości zajęcia. Postać śluzówkowa, która jest bardziej powszechna i występuje w około 25-100% przypadków, zwykle objawia się jako ból brzucha, nudności, wymioty, dyspepsja, biegunka, zaburzenia wchłaniania, krwotok z przewodu pokarmowego, enteropatia tracąca białko i utrata masy ciała. Postać muscularis (występująca w około 10-60% przypadków) zwykle przebiega z objawami obturacji spowodowanej zwężeniem odźwiernika, niedrożnością ujścia żołądka i rzadko wgłobieniem. Postać podgłośniowa, która występuje rzadziej, zwykle charakteryzuje się znacznym wzdęciem, wysiękowym wodobrzuszem i nieporównywalnie większą liczbą eozynofilii obwodowych niż inne postacie.

Wyniki badań laboratoryjnych, które potwierdzają rozpoznanie EGE obejmują, ale nie są ograniczone do eozynofilii obwodowej (od 5 do 70%), hipoalbuminemii, nieprawidłowego testu D-ksylozy, zwiększonej ilości tłuszczu w kale, niedokrwistości z niedoboru żelaza, nieprawidłowych testów czynnościowych wątroby, wydłużonego czasu protrombinowego i podwyższonego poziomu IgE w surowicy. Wskaźnik sedymentacji erytrocytów jest rzadko podwyższony. Badania barytowe są zwykle nieprawidłowe w postaci muscularis i mogą wykazywać zwężenie światła i nieprawidłowości w dystalnym antrum i proksymalnym odcinku jelita cienkiego. Rozpoznanie wymaga wysokiego stopnia podejrzenia klinicznego i wykonania górnej endoskopii z wieloma biopsjami z prawidłowo i nieprawidłowo wyglądającej błony śluzowej (głównie w postaci śluzówkowej), chociaż laparoskopowa biopsja całej grubości może być konieczna w mięśniowej i podścieliskowej postaci EGE (ryc. 1).

Do rozpoznań różnicowych, wśród wielu innych możliwości, należą zakażenia pasożytnicze jelit (można je wykluczyć na podstawie badania stolca), pierwotny zespół hipereozynofilowy (utrzymująca się wyraźna eozynofilia przez 6 miesięcy lub dłużej, rzadko obejmująca układ pokarmowy), nowotwory złośliwe (rak żołądka, chłoniak – wykluczone na podstawie badań laboratoryjnych, immunohistochemicznych, biopsji) oraz faza naczyniowa zespołu Churga-Straussa. Rola badań obrazowych w diagnostyce EGE jest bardzo ograniczona, ponieważ wyniki badań radiologicznych są niespecyficzne i nieobecne u połowy pacjentów. Endoskopia zwykle ujawnia rumieniową, kruchą, czasem guzkowatą błonę śluzową i rzadko owrzodzenie żołądka. W proksymalnej części jelita cienkiego może występować również rozlane zapalenie jelit ze spłaszczeniem powierzchni błony śluzowej. Rzadko można zaobserwować dużą wrzodziejącą masę z niedrożnością. Najczęstszymi objawami histologicznymi są hiperplazja krypt i nacieki eozynofilowe w blaszce właściwej. Mikroskopia zwykle wykazuje liczbę eozynofilów 20 lub więcej na pole o dużej mocy (nasz pacjent miał 78 eozynofilów na pole o dużej mocy) .

Leczenie opiera się na nasileniu objawów. Łagodne objawy są zarządzane z ostrożnym poszukiwaniem alergenów pokarmowych, przeglądem leków i unikaniem ich, jeśli zostały znalezione. Większość pacjentów prezentuje objawy umiarkowane do ciężkich. U tych pacjentów podstawową metodą leczenia są kortykosteroidy. Zazwyczaj stosowana dawka prednizonu wynosi 20-40 mg dziennie przez 2 tygodnie, a następnie jest stopniowo zmniejszana. U zdecydowanej większości pacjentów po zastosowaniu tej terapii następuje poprawa i nie wymagają oni dalszego leczenia. Może jednak wystąpić nawrót choroby, który leczy się długotrwałym stosowaniem małych dawek steroidów (prednizon 5-10 mg na dobę). Spośród innych leków korzystne efekty u niektórych pacjentów przyniosły leki stabilizujące komórki tuczne, leki przeciwhistaminowe oraz selektywny antagonista receptorów leukotrienowych (montelukast). Przedstawiony przypadek pokazuje, że chociaż EGE jest rzadką chorobą, to wysoki poziom podejrzenia klinicznego, szczególnie u pacjentów z wywiadem alergii i eozynofilii obwodowej, pomoże we wczesnym rozpoznaniu i szybkim leczeniu. Z drugiej strony, pozostawiona bez leczenia lub całkowicie przeoczona, może prowadzić do dalszego zajęcia głębokich warstw ściany układu pokarmowego, powodując dalsze powikłania, które mogą wymagać działań inwazyjnych, wpływając tym samym na jakość życia.

Oświadczenie o jawności

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Nie było wsparcia w postaci grantów.