Introducción a la artritis de la rodilla
La artritis de la rodilla es una condición que afecta a más de cuatro millones de estadounidenses anualmente, se produce cuando se desarrollan cambios degenerativos en el cartílago que recubre la articulación de la rodilla.
La articulación de la rodilla es una estructura compleja con tres compartimentos principales que tienen funciones y estructuras individuales: el compartimento interno (medial) y los compartimentos externos (laterales) están formados por la articulación (o unión) de la parte más baja del hueso del muslo (fémur) y la parte más alta de la espinilla (tibia). El tercer compartimento de la rodilla está formado por la rótula y la parte anterior del fémur y se denomina «articulación patelo-femoral».
Figura 1: Diagrama de la anatomía de la rodilla, incluido el compartimento patelo-femoral, que se encuentra detrás de la rótula. Haga clic en la imagen para ampliarla.
Mientras que los dos primeros compartimentos son los más importantes para que el paciente camine en terreno llano, el tercer compartimento (articulación femororrotuliana) interviene en actividades como caminar en terreno inclinado, subir y bajar escaleras, arrodillarse, ponerse en cuclillas y levantarse desde la posición de sentado.
La artritis de rodilla suele afectar a dos o más compartimentos de la rodilla. Sin embargo, en casos raros, la artritis puede estar aislada en el compartimento patelofemoral. Esta afección, que se observa con mayor frecuencia en las mujeres, se caracteriza por un dolor en la parte delantera de la rodilla (detrás de la rótula) que suele empeorar cuando el paciente camina por terrenos inclinados, sube y baja escaleras, se arrodilla, se pone en cuclillas y se levanta de la posición de sentado (mientras que caminar por terreno llano no suele verse afectado).
Diagnóstico de la artritis en la rodilla
«La artritis patelofemoral se diagnostica cuando se observa una pérdida de cartílago en la articulación en las radiografías o en la resonancia magnética y no hay ningún otro compartimento de la rodilla afectado», explica el doctor Friedrich Boettner, cirujano ortopédico adjunto del Hospital for Special Surgery (HSS). (Nota: Muchos pacientes con artrosis de rodilla desarrollan primero la enfermedad en el compartimento medial de la rodilla y posteriormente desarrollan artritis patelofemoral; sin embargo, este artículo se centra en los pacientes que desarrollan artritis limitada a la articulación patelofemoral.)
Según la Dra. Beth Shubin Stein, cirujana ortopédica adjunta del Hospital for Special Surgery, la artritis de la articulación patelofemoral es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Basándose en las radiografías y los estudios de resonancia magnética, su médico puede determinar si usted es portador de factores anatómicos que le predisponen aún más a esta afección: un parámetro radiográfico que con frecuencia resulta anormal en pacientes con artritis patelofemoral aislada es el «ángulo Q.»
El ángulo Q se determina entre el músculo cuádriceps que baja por la parte delantera del muslo y su fijación a través del tendón rotuliano por debajo de la articulación de la rodilla. La rótula se incrusta en este «complejo musculotendinoso» que permite al paciente enderezar la rodilla. Se desplaza sobre un «raíl» perfectamente adaptado proporcionado por el fémur, como un tren sobre una vía.
Un ángulo Q que excede el rango normal indica que la rótula está siendo arrastrada lateralmente (hacia el lado), y la articulación ya no es congruente. Esto supone una tensión anormal en la articulación patelofemoral, lo que provoca un desgaste progresivo de la almohadilla blanda de la articulación (cartílago). El Dr. Shubin Stein señala que «las mujeres suelen tener ángulos Q más altos que los hombres, lo que las predispone a esta afección que suele manifestarse durante la tercera y cuarta décadas de la vida.»
Otro factor que predispone a los pacientes a padecer artritis patelofemoral es la anteversión excesiva de la cadera, una afección en la que el cuello del fémur gira demasiado hacia delante en la cavidad de la cadera, lo que da lugar a una tracción lateral (hacia los lados) adicional sobre la rótula.
Además, la artritis patelofemoral es más frecuente en pacientes con displasia patelofemoral. En estos pacientes, el surco de la tróclea (lado del fémur) está deformado y ya no coincide con la superficie de la rótula, lo que aumenta las tensiones de contacto y, por tanto, da lugar a un deterioro temprano del cartílago.
Algunos pacientes con ligamentos rotulianos sueltos y las anomalías anatómicas mencionadas anteriormente que dan lugar a un «mal seguimiento» grave de la rótula pueden sufrir episodios de «descarrilamiento» (dislocación) completo de la rótula. «Esta condición -conocida como inestabilidad rotuliana- también predispone a los pacientes a una artritis patelofemoral temprana, ya que cada episodio de dislocación daña aún más el revestimiento cartilaginoso de la rótula y/o la tróclea», explica el Dr. Shubin Stein.
Los fenómenos anatómicos que conducen a la artritis patelofemoral suelen afectar a ambas piernas. Por lo tanto, los pacientes pueden desarrollar un problema similar en ambas rodillas. El cirujano ortopédico juzgará si es necesario estudiar ambas rodillas, aunque el paciente pueda estar experimentando dolor en una sola de ellas.
Tratamiento de la artritis en la rodilla
Tratamiento no quirúrgico
Según el doctor Alejandro González Della Valle, cirujano ortopédico adjunto del HSS, «en las primeras fases, la artritis patelofemoral no causa dolor ni discapacidad significativos. Muchas personas afectadas pueden ser capaces de caminar en terreno llano durante kilómetros -aunque los terrenos irregulares pueden causar molestias- y mantener una buena flexibilidad y amplitud de movimiento en la rodilla. En consecuencia, la afección puede estar relativamente avanzada antes de que el paciente busque tratamiento».
Cuando se detecta la artritis patelofemoral, dependiendo del grado de daño del cartílago, el ortopedista puede recomendar medidas de adaptación como evitar las escaleras y los asientos bajos o colocar una almohada en una silla para que sea más cómodo levantarse. También se puede prescribir fisioterapia para fortalecer y estirar el músculo del cuádriceps y compensar la pérdida de cartílago a la vez que se mejora el seguimiento de la rótula durante el movimiento.
La mayoría de los pacientes pueden conseguir inicialmente un buen alivio del dolor tomando paracetamol (Tylenol) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno (Advil y Motrin) o naproxeno (Aleve). Los pacientes también pueden experimentar un alivio del dolor con algunos suplementos nutricionales orales como la glucosamina y el sulfato de condroitina, el aceite de pescado o la vitamina E. Sin embargo, hay pocos datos sobre estos últimos suplementos de venta libre.
Una inyección intraarticular de esteroides (inyección de cortisona) suele ser una alternativa útil para reducir el dolor y la inflamación intraarticular y casi siempre se realiza antes de considerar la cirugía. Otra opción puede ser la inyección de viscosuplementos, que ayudan a lubricar la articulación y podrían prolongar el efecto de la inyección de esteroides. El tratamiento no quirúrgico puede tener éxito durante bastante tiempo, especialmente en pacientes que no necesitan subir escaleras. Sin embargo, el Dr. Boettner advierte que «una vez que la artritis patelofemoral provoca un aumento de la pérdida ósea de la rótula, puede recomendarse la cirugía para evitar una pérdida ósea excesiva y dificultades en la fijación de los implantes»
«Si el cirujano considera que la cirugía aún no está justificada en pacientes con artritis patelofemoral hueso sobre hueso», añade el Dr. Boettner añade, «puede recomendar exámenes de seguimiento regulares, incluyendo radiografías, para asegurarse de que el paciente no desarrolle una pérdida ósea de la rótula y muescas en la parte anterior del fémur».
Tratamiento quirúrgico
El Dr. Shubin Stein señala que «la edad del paciente y la cantidad de daño en el cartílago suelen dictar las opciones de tratamiento quirúrgico». Por ejemplo, en los pacientes más jóvenes con cambios leves en el cartílago, el ortopedista puede sugerir una liberación lateral, un procedimiento en el que se cortan los ligamentos tensos del lado exterior de la rótula para lograr una mejor alineación y seguimiento de la rótula y permitir un movimiento más suave y menos doloroso en la articulación. La mayoría de los cirujanos coinciden en que una liberación lateral rara vez está indicada de forma aislada y no debe realizarse si se encuentra un daño cartilaginoso más avanzado.
Alternativamente, una osteotomía de la tuberosidad tibial (que se refiere a la parte de la tibia a la que se une el tendón rotuliano), un procedimiento para mejorar el ángulo Q y reducir la presión sobre la articulación patelofemoral, puede mejorar los síntomas patelofemorales en pacientes con ángulos Q significativamente ampliados y un espacio articular patelofemoral relativamente bien conservado. Los procedimientos de preservación de la articulación suelen reservarse para pacientes de menos de 50 años y dejan de estar indicados una vez que se produce una pérdida significativa de cartílago o una enfermedad «hueso sobre hueso».
Figura 2: Imágenes de resonancia magnética de un paciente de 47 años al que se considera la posibilidad de sustituir la rodilla patelofemoral. Las imágenes muestran compartimentos mediales y laterales bien conservados y artritis grave en el compartimento patelofemoral, que se muestra detrás de la rótula en el extremo de la flecha blanca. (© F. Boettner, MD) Haga clic en la imagen para ampliarla.
Sustitución total de rodilla
En general, los pacientes con artritis «hueso sobre hueso» o ausencia de cartílago en la articulación y dolor articular intenso pueden ser candidatos a la sustitución total de rodilla. Sin embargo, «hemos aprendido que, aunque la sustitución total de rodilla es una muy buena opción de tratamiento para los pacientes con artrosis en toda la rodilla, puede no ser la única opción para los pacientes que presentan una artritis patelofemoral aislada», dice el doctor Della Valle. «A menudo los pacientes con artritis patelofemoral tienen una excelente amplitud de movimiento antes de la cirugía y pueden perder algo de movimiento después de una sustitución total de rodilla. También pueden caminar distancias relativamente largas antes de la cirugía, y una cirugía mayor como una sustitución total de rodilla con un tiempo de recuperación bastante largo puede no ser atractiva para estos pacientes».
Sustitución parcial de rodilla
Los pacientes suelen preguntar a su cirujano por qué es necesario sustituir todos los compartimentos de la rodilla cuando sólo uno (el compartimento patelofemoral) está afectado por la artritis. En los pacientes con artritis patelofemoral avanzada y sin afectación del compartimento medial y lateral de la rodilla, el cirujano ortopédico puede recomendar una artroplastia patelofemoral, que es un tipo de sustitución parcial de la rodilla. En este procedimiento, las superficies artríticas del fémur y la rótula se eliminan y se sustituyen por componentes protésicos, algo así como el recubrimiento de un diente, mientras que el resto de los compartimentos de la articulación y todos los ligamentos de la rodilla se conservan. Los componentes están hechos de metal y plástico para crear una superficie de apoyo que se deslice suavemente y resista el desgaste.
Figura 3: Imagen del componente femoral de un implante de prótesis de rodilla patelofemoral. (© F. Boettner, MD) Haga clic en la imagen para ampliarla.
Figura 4: Radiografías de la articulación patelofemoral antes (L) y después (R) del reemplazo de rodilla patelofemoral. (© F. Boettner, MD) Haga clic en la imagen para ampliarla.
En la última década se ha popularizado el reemplazo parcial de rodilla para el compartimento medial de la rodilla, según el Dr. Boettner. «En los últimos años, ha aumentado el interés por el uso de las prótesis parciales de rodilla de la articulación patelofemoral también».
El Dr. Boettner resume el consenso del Servicio de Cadera y Rodilla del HSS:
Una prótesis de rodilla patelofemoral es una opción de tratamiento para pacientes seleccionados con artritis avanzada que afecta sólo al compartimento patelofemoral. En este grupo de pacientes, una sustitución parcial de rodilla es una opción quirúrgica menos invasiva que puede aliviar sustancialmente el dolor y mejorar la función de la rodilla. La cirugía conserva más hueso, cartílago y ligamentos, y la recuperación suele ser más rápida que la de una artroplastia total. En el caso de los pacientes jóvenes, cualquier sustitución de rodilla se realiza teniendo en cuenta que puede ser necesaria una cirugía de revisión más adelante. La artroplastia patelofemoral tiene la ventaja de que la revisión posterior a una artroplastia total de rodilla puede ser potencialmente más fácil que la revisión de una artroplastia total.
Sin embargo, el Servicio de Cadera y Rodilla también considera que hay que hacer hincapié en que sólo los pacientes con cambios degenerativos en la articulación patelofemoral y una alineación rotuliana adecuada se consideran candidatos óptimos para este procedimiento. La artritis que afecta a los demás compartimentos y los que tienen una mala alineación de la rótula no se benefician de una artroplastia patelofemoral.
«Basándonos en un análisis de la bibliografía, se considera que los pacientes de más edad son los candidatos ideales para la artroplastia patelofemoral», explica el Dr. Della Valle: «La disminución del nivel de actividad en los pacientes de más de 75 años hace que el aflojamiento de los implantes y la progresión de la artritis en los demás compartimentos de la rodilla sean menos probables y, por lo tanto, se reducen las razones más comunes para la cirugía de revisión. Los pacientes de edad avanzada también suelen tener múltiples problemas de salud y corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias. Dado que la artroplastia patelofemoral es menos invasiva y minimiza la pérdida de sangre perioperatoria, parece razonable creer que puede implicar menos riesgos para los pacientes de edad avanzada.
«La artroplastia patelofemoral también es especialmente atractiva, ya que la revisión de una artroplastia total de rodilla no suele plantear un problema importante. Sin embargo, el cumplimiento de los criterios de indicación es clave para evitar resultados funcionales menos óptimos y revisiones tempranas», afirma el Dr. Della Valle.
Para las mujeres de entre 60 y 75 años con artritis patelofemoral, determinar el tratamiento quirúrgico óptimo puede ser más difícil. Dado que estas pacientes podrían enfrentarse a la necesidad de una revisión de su prótesis de rodilla patelofemoral en algún momento entre los 75 u 80 años de edad -dependiendo de cuándo se realice la cirugía inicial- pueden optar por una prótesis total de rodilla, que tiene menos probabilidades de requerir una cirugía de revisión al cabo de 10 años. «Aunque una prótesis total de rodilla puede asociarse a más molestias después de la cirugía y a la posibilidad de un rango de movimiento más restringido, puede la necesidad de una cirugía de revisión en este grupo de edad», explica el Dr. Boettner.
Resultados quirúrgicos de la artritis en la rodilla
La prótesis total de rodilla tiene un bajo riesgo de complicaciones perioperatorias. Sin embargo, el procedimiento tiene algunas de las mismas complicaciones posquirúrgicas potenciales que la artroplastia total de rodilla, como la trombosis venosa profunda (coágulo de sangre), el retraso en la cicatrización de la herida y la infección del implante, así como su desgaste y aflojamiento. Otras complicaciones son mucho menos frecuentes que en la artroplastia total de rodilla, como las lesiones nerviosas o la necesidad de transfusiones de sangre.
«Mientras que hoy en día tratamos de minimizar el traumatismo quirúrgico durante la sustitución total de rodilla con técnicas de implantación mínimamente invasivas, las sustituciones parciales de rodilla son realmente mínimamente invasivas, ya que prescinden de grandes partes de la articulación y no alteran el patrón de movimiento (cinemático) al conservar los ligamentos cruzados anterior y posterior, que suelen extirparse durante la sustitución total de rodilla», explica el Dr. Shubin Stein. Shubin Stein.
En comparación con la artroplastia total de rodilla, la artroplastia parcial acelera la rehabilitación postoperatoria y ofrece la posibilidad de una función excelente. En el Hospital for Special Surgery hemos establecido una vía de rehabilitación de la artroplastia parcial de rodilla que ofrecerá a los pacientes el alta hospitalaria en 1 ó 2 días, en comparación con los 3 ó 4 días posteriores a la artroplastia total. El paciente necesitará fisioterapia intensiva durante un periodo que oscila entre las seis semanas y los tres meses para lograr el mejor resultado posible.
Al igual que con muchos procedimientos ortopédicos complejos, el Dr. Della Valle señala que lo mejor para el paciente es seleccionar una institución y un cirujano con un alto volumen de experiencia en la realización de la cirugía.
Para obtener más información sobre el reemplazo parcial de rodilla en HSS, visite el Servicio de Remisión de Médicos o llame al 1 (877) 606-1555.
Actualizado: 3/26/2010
Autores
Cirujano Ortopédico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica, Weill Cornell Medical College
Cirujano Ortopédico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor, Cirugía Ortopédica Clínica, Weill Cornell Medical College
Cirujano Ortopédico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica, Weill Cornell Medical College
