Donde convergen el TOC, la depresión y la ansiedad

Nuestra percepción de la salud mental está en constante evolución. Tal es el caso de tres potentes clasificaciones de trastornos de salud mental: la ansiedad, la depresión y el TOC. Estas tres categorías se encuentran actualmente entre las más estudiadas en el campo de la salud mental. A medida que se dedica más investigación a las interacciones entre las tres, los tratamientos se vuelven más eficaces. Antes de comprender cómo interactúan el TOC, la ansiedad y la depresión, es importante comprender mejor cada una de las definiciones individuales.

Trastorno Depresivo Mayor: Aspectos clave

La Asociación Americana de Psiquiatría define la depresión (trastorno depresivo mayor, TDM) como un trastorno del estado de ánimo que provoca una disminución sustancial del bienestar, en lo que respecta a varias áreas diferentes de la vida. A nivel emocional, la depresión conlleva sentimientos de tristeza, soledad, vacío, falta de placer o energía y desesperanza. A nivel cognitivo, la depresión engendra creencias perjudiciales de que las experiencias negativas son culpa del individuo, que el mundo que le rodea es un lugar solitario y aterrador, y que las cosas nunca mejorarán. A nivel interpersonal, la depresión está marcada por acciones y respuestas a los demás que desestabilizan sus relaciones y crean una brecha entre el individuo que sufre la depresión y los que le rodean.

La depresión a menudo puede obstaculizar gravemente el sentido de autoestima de un individuo, su lugar en la sociedad y su funcionamiento diario.

Demografía de la depresión: La depresión es un trastorno de salud mental relativamente prevalente, que afecta a uno de cada 15 adultos (o al 6,7%) de la población adulta. En EE.UU., 17,3 millones de adultos (7,1%) han experimentado uno o más episodios depresivos a lo largo de su vida.

Se ha demostrado que varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar DMD. Entre ellos se encuentran la genética, el entorno de la infancia, una inclinación temperamental, acontecimientos posteriores de la vida y la existencia de afecciones mentales o médicas adicionales.

El trastorno depresivo mayor forma parte de la familia más amplia de trastornos depresivos, que incluye la distimia (trastorno depresivo persistente menos grave), el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos y el trastorno depresivo debido a otra afección médica.

Ansiedad: Aspectos clave

La ansiedad se define como una preocupación extrema, adversa y desproporcionada ante una posible amenaza. A diferencia del miedo, que se considera una respuesta comedida a una amenaza percibida, la ansiedad se caracteriza por su excesiva respuesta a los estímulos potencialmente peligrosos.

Demografía de la ansiedad: La ansiedad es una familia de trastornos, con un gran número de individuos que la padecen. En los Estados Unidos, el 19,1% está diagnosticado con al menos un trastorno de ansiedad, y el 31,1% de los adultos estadounidenses se ha enfrentado a un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida.

La ansiedad y la depresión se consideran síntomas centrales de la salud mental y se incluyen en las definiciones de muchos trastornos de la salud mental como atributos definitorios.

Tanto la ansiedad como la depresión se han asociado con la experimentación de angustia al enfrentarse a lo desconocido, estando la depresión relacionada con una vaga sensación de duelo, y la ansiedad surgiendo del pensamiento de una amenaza futura cuya probabilidad sigue sin estar clara. Mientras que la depresión se define por la falta de energía, la ansiedad se percibe más como una sobrecarga del sistema, y está ligada a la preocupación excesiva por la posibilidad de sufrir daños.

La familia de la ansiedad incluye los siguientes trastornos:

• Trastorno de ansiedad generalizada: Preocupación excesiva por uno o más dominios vitales importantes (trabajo, hogar, familia, etc.).
• Trastorno de ansiedad por separación: Aumento de la angustia por separarse de una figura de apego (excluyendo las etapas relevantes del desarrollo infantil).
• Trastorno de pánico: Ataques severos e inesperados de angustia, temiendo eventualmente la aparición del siguiente ataque.
• Trastorno de ansiedad social: Angustia por situaciones sociales que pueden implicar un escrutinio.
• Fobia específica: Temer ciertos estímulos, objetos o escenarios.
• Mutismo selectivo: Incapacidad para hablar en público.
• Agorafobia: Miedo a los espacios abiertos o cerrados, a utilizar los transportes públicos, a estar en una multitud o al exterior y a estar solo en determinadas situaciones.
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: Síntomas de ansiedad desarrollados tras el uso de medicamentos o el abuso de sustancias.

Trastorno obsesivo-compulsivo: Aspectos clave

El trastorno obsesivo-compulsivo, o TOC, es un trastorno mental que se define como una combinación de contenido mental y acciones físicas que inducen ansiedad. El TOC puede consumir mucho tiempo, crear cantidades significativas de angustia y perjudicar el funcionamiento en varias áreas importantes de la vida.

El TOC en esencia actúa como un mecanismo de defensa hiperactivo que introduce repetidamente la ansiedad en el sistema de salud mental del individuo. Consiste principalmente en pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos que giran en torno a una preocupación común, como la limpieza o la seguridad personal, que se ha puesto en marcha a toda velocidad.

Pensamientos obsesivos: Los pensamientos relacionados con el TOC tienden a centrarse en uno o más temas que causan al individuo una angustia extrema. Dichos pensamientos son intrusivos, no deseados y tienden a repetirse de forma rumiante.

Los cuatro temas más comunes relacionados con el TOC son la preocupación por la limpieza y la contaminación, la preocupación por los acontecimientos catastróficos, los pensamientos tabú y el pensamiento «justo» que se centra excesivamente en la simetría y la organización.

Comportamiento compulsivo: Los individuos que luchan contra el TOC a menudo se sienten como si fueran asaltados por su propia mente, debido a sus patrones de pensamiento adversos y repetitivos. Como resultado, muchos desarrollan rituales de comportamiento repetido en un esfuerzo por suprimir la sensación de ansiedad que experimentan. Pero, aunque estos comportamientos pueden suponer un alivio temporal, con el tiempo se convierten en compulsivos, contribuyendo así a aumentar los niveles de estrés del individuo.

Los ejemplos de comportamientos relacionados con el TOC son numerosos, e incluyen fregar excesivamente los suelos, comprobar interminablemente que todos los electrodomésticos están apagados de forma segura, organizar y reorganizar los armarios sin fin, o evitar encontrarse con alguien en un intento de evitar tener pensamientos negativos sobre ellos.

Demografía del TOC: el 2,3% de los adultos de EE.UU. y el 1%-2,3% de los niños y adolescentes de EE.UU. se enfrentan al TOC. Aunque este trastorno puede comenzar a cualquier edad, los síntomas del TOC suelen aparecer entre los diez años y el inicio de la edad adulta. Cabe señalar que el TOC puede ser difícil de diagnosticar y a menudo se explica como una idiosincrasia personal. Por este motivo, desde que los síntomas se manifiestan hasta que el paciente empieza a recibir tratamiento pasan una media de 14 a 17 años.

El TOC se ha relacionado con una serie de factores de riesgo. Estos incluyen la genética, los factores ambientales, el temperamento y los acontecimientos de la vida.

Una gama de trastornos relacionados con el TOC

El TOC forma parte de una gama de lo que se denomina en el DSM-V como trastornos relacionados con el TOC. Las condiciones de este grupo implican patrones de pensamiento obsesivos y acciones o ceremonias no deseadas destinadas a aliviar los sentimientos de ansiedad. Incluyen el acaparamiento, la tricotilomanía (arrancarse el pelo), la excoriación (hurgarse la piel), el acaparamiento y el trastorno dismórfico corporal (una preocupación por un defecto físico percibido).

Cómo se relacionan el MDD, el OCD y la ansiedad

Los tres trastornos tienen algo que ver con los otros dos, aunque de formas algo diferentes.

La relación entre el TOC y la ansiedad

La conexión entre el TOC y la ansiedad es la más directa, ya que la ansiedad es el síntoma central que aparece en el TOC, y la razón por la que el TOC se incluía anteriormente dentro de la familia de la ansiedad, en lugar de su propia sección separada en los dos principales manuales de diagnóstico: el DSM-V de la Asociación Americana de Psiquiatría y el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud.

Incluir el TOC junto con otros trastornos centrados en la ansiedad tenía sentido, ya que la ansiedad es el síntoma principal del TOC. Sin embargo, varios avances cruciales en el campo de la investigación del TOC han justificado la separación de este trastorno en su propia categoría: En primer lugar, los descubrimientos científicos de vanguardia han podido trazar las vías y estructuras neuronales que desempeñan un papel en el desarrollo de este trastorno; en segundo lugar, los terapeutas del campo han observado que los tratamientos específicos, como la terapia cognitivo-conductual, son capaces de ofrecer a los individuos con TOC un alivio de los síntomas muy necesario; en tercer lugar, la investigación genética centrada en el TOC ha descubierto puntos comunes genéticos para el TOC y los trastornos relacionados con el TOC, separándolos aún más de otros trastornos basados en la ansiedad.

Cómo se relacionan el TOC y la ansiedad con la depresión

Como condición basada en la ansiedad, el TOC y los trastornos de ansiedad provienen del mismo síntoma central. Pero, ¿cómo se relacionan la ansiedad y el TOC con la depresión?

Un vínculo bastante intuitivo entre estas dos categorías centradas en la ansiedad y la depresión se basa en la causalidad: una persona que sufre de TOC o de ansiedad puede sentirse desesperada, triste o incapaz de disfrutar de la vida, todos ellos síntomas de depresión. Como tal, enfrentarse a cualquiera de estos trastornos durante mucho tiempo puede provocar que también desarrollen depresión.

Segundo, las tres familias de trastornos suelen aparecer juntas. Por lo tanto, la depresión, la ansiedad y el TOC muestran un alto nivel de comorbilidad entre sí, y la probabilidad de desarrollar dos o más de ellos juntos es significativamente mayor que el azar. Desgraciadamente, para quienes se enfrentan a varios de estos trastornos a la vez, la comorbilidad disminuye las posibilidades de recuperarse sin síntomas en comparación con quienes luchan contra un solo trastorno.

La genética también parece determinar la relación entre estos tres trastornos. La conexión en este caso parece pasar por el neuroticismo, un rasgo de la personalidad que provoca reacciones intensas y adversas a los factores estresantes internos y externos, lo que da lugar a sentimientos de tristeza, culpa e ira. Dado que se ha descubierto que el neuroticismo es altamente hereditario y un factor de riesgo para la ansiedad, la depresión y el TOC, los investigadores de esta característica han planteado la hipótesis de que actúa como mediador entre las tres condiciones.

Por último, las estructuras neuronales también parecen desempeñar un papel en el desarrollo comórbido de la ansiedad, el TOC y la depresión. En concreto, se ha demostrado que la amígdala y su función en el procesamiento de las emociones están relacionadas con el desarrollo de estos tres trastornos. Esto es especialmente cierto cuando se trata del condicionamiento clásico, que puede asociar una respuesta fisiológica o emocional (como la sudoración o la sensación de ansiedad) a un determinado estímulo (la aparición de un perro), después de que se haya creado un vínculo que une a ambos (un acontecimiento traumático como ser mordido por un perro). De hecho, se ha demostrado que los daños en la amígdala afectan al modo en que procesamos y percibimos los estímulos amenazantes y las expresiones de felicidad, lo que puede dar lugar a la aparición de depresión, ansiedad y síntomas relacionados con el TOC.

Cómo abordar el tratamiento de los tres trastornos

Entender en qué síntomas hay que centrar la atención es un paso importante para preparar un curso de tratamiento. Para ello, existen varios enfoques para tratar las comorbilidades de salud mental.

Una forma común es evaluar qué trastorno es más central en la personalidad del paciente, o cuál es el que actualmente le causa mayor daño o angustia: como se mencionó anteriormente, la depresión a veces puede desarrollarse como resultado de la desesperanza que un paciente puede sentir en torno a su TOC. En este caso, el tratamiento del TOC puede producir una sensación de alivio y aliviar los síntomas de la depresión. Por esta razón, averiguar qué condición está causando la mayor perturbación en la vida de un individuo puede ayudar a centrar su tratamiento en su fuente más central de sufrimiento, al tiempo que solidifica su creencia de que su situación puede mejorar.

Otro enfoque funciona de acuerdo con una jerarquía de trastornos de salud mental, estipulando que la depresión debe ser tratada antes de tratar cualquier condición basada en la ansiedad. Los defensores de este enfoque señalan que no sólo todos los antidepresivos se consideran también ansiolíticos (medicamentos contra la ansiedad), sino que la existencia de depresión junto con un trastorno basado en la ansiedad indica una mayor gravedad y un peor pronóstico. En conjunto, estas razones defienden que la depresión es el trastorno más grave, cuyo tratamiento también podría aliviar los síntomas de la ansiedad.

Un tercer enfoque, en cierto modo subversivo, separa estas tres condiciones, en un intento de pintar una imagen más amplia de la vida del paciente, más allá de las etiquetas de diagnóstico de salud mental. Esta perspectiva se preocupa menos de si un determinado síntoma, como la hiperactivación, forma parte del TOC o de la ansiedad del paciente, o de si su desesperanza es un signo de su catastrofismo basado en el TOC o se debe a una perspectiva depresiva de la vida. En su lugar, intenta comprender cómo encaja cada síntoma en la experiencia general del individuo, como parte de sus luchas existentes.

Opciones de tratamiento para el TOC, la ansiedad y la depresión

Se ha demostrado que varios de los principales tratamientos de salud mental ofrecen un alivio significativo de los síntomas del TOC, la ansiedad y la depresión.

Antidepresivos: Este grupo de medicamentos que elevan el estado de ánimo, y en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se considera un tratamiento de primera línea para la ansiedad, la depresión y el TOC. Esto se debe a la eficacia y seguridad de los ISRS en el tratamiento de estos tres trastornos, presumiblemente al reducir el nivel de angustia que experimenta la persona que los padece. Los ISRS actúan aumentando el periodo de activación del neurotransmisor serotonina, que se ha demostrado repetidamente que mejora la sensación de bienestar, reduce la respuesta de la amígdala a los estímulos de miedo y disminuye la gravedad de los síntomas tanto en la ansiedad como en la depresión. Además de la medicación ISRS, el grupo de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) se considera un tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad.

Terapia psicodinámica: La psicodinámica ha resultado ser especialmente eficaz con la depresión y ciertos trastornos basados en la ansiedad, aunque no tanto con el TOC. Esta forma de terapia ofrece un enfoque ampliado y profundo de las causas fundamentales a las que se enfrenta el paciente, en un intento de comprender mejor el entorno que facilitó su desarrollo. A medida que se aclara el contexto en el que crecieron, los trastornos con los que luchan empiezan a parecer menos amenazantes y más manejables.

TCC: La terapia cognitivo-conductual (TCC), y en particular la exposición y prevención de la respuesta (EPR), también se considera un tratamiento de primera línea para el TOC, debido a su eficacia demostrada en el tratamiento de esta enfermedad. La TCC funciona identificando sistemáticamente las creencias perjudiciales, las obsesiones agotadoras y los comportamientos angustiosos y compulsivos, en un intento de establecer una sensación de control más firme cuando se enfrentan a estímulos desestabilizadores.

TMS profunda: la estimulación magnética transcraneal profunda, o TMS profunda, es un avance de la TMS tradicional en forma de ocho que la precedió, que consigue abordar algunos de los problemas planteados por su predecesora.

Un tratamiento no invasivo, la EMT profunda utiliza un campo magnético para regular de forma segura y eficaz la actividad neuronal de las estructuras cerebrales que se ha descubierto que están relacionadas con una serie de enfermedades mentales. Este tratamiento no requiere anestesia y puede incorporarse a la rutina diaria del individuo.

La EMT profunda consigue superar la limitación de alcance y orientación a la que se enfrenta la EMT tradicional, gracias a la tecnología patentada H-Coil de Deep TMS, que se mantiene dentro de un casco acolchado colocado en la cabeza del paciente. La bobina H produce campos magnéticos capaces de llegar directamente a zonas más amplias y profundas del cerebro, lo que aumenta la eficacia y la seguridad del tratamiento.

La eficacia de la EMT profunda se confirmó en un estudio multicéntrico controlado por simulacros de 2015 publicado en World Psychiatry. El estudio concluyó que uno de cada tres pacientes con MDD resistente al tratamiento logró alcanzar la remisión después de someterse a cuatro semanas de la fase aguda del tratamiento Deep TMS.

Además, cerca del 80% de los pacientes restantes experimentaron una mejora durante la fase de continuación.

Se registró que la EMT profunda tenía tasas de eficacia aún mayores en un entorno real. A partir de los datos de más de 1.000 participantes que recibieron EMT profunda para el trastorno mental, aproximadamente el 75% logró una respuesta clínica, y uno de cada dos pacientes alcanzó la remisión.

La eficacia del tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo también se corroboró en un estudio multicéntrico controlado por simulacros de 2019 publicado en el American Journal of Psychiatry. El estudio encontró específicamente que la regulación de las funciones de «la corteza prefrontal medial y la corteza cingulada anterior mejoró significativamente los síntomas del TOC».

Además de su eficacia como tratamiento independiente, la EMT profunda también puede combinarse con todo tipo de medicamentos o terapias adicionales. Un estudio de 2019 publicado en el Journal of Psychiatric Research destacó su capacidad para integrarse en un curso de tratamiento más amplio, descubriendo que lograba tasas de remisión significativamente más altas cuando se combinaba con el tratamiento farmacológico, en comparación con la medicación sola.

La EMT profunda también ha demostrado ofrecer un proceso de tratamiento seguro, sin efectos secundarios duraderos, sustanciales o sistémicos. Un estudio de 2007 publicado por Clinical Neurophysiology lo confirmó, afirmando que la EMT profunda es una forma de terapia bien tolerada que no causa efectos secundarios físicos o neurológicos adversos.

Es esta combinación de eficacia y seguridad la que en 2013 concedió a la EMT profunda su autorización por la FDA para la depresión. La EMT profunda es también el primer dispositivo médico no invasivo que recibe la autorización de la FDA para el tratamiento del TOC. Más recientemente, en 2020 se le concedió la autorización de la FDA como tratamiento para dejar de fumar. La EMT profunda también cuenta con la marca CE en Europa, como opción de tratamiento para estas y otras enfermedades mentales

Aunque son eficaces como tratamientos independientes, también hay que mencionar que la combinación de diferentes formas de tratamiento puede tener un mayor efecto que cada tratamiento por separado. Esto se ha demostrado en los tratamientos basados en la ansiedad y la depresión, específicamente cuando se combina la medicación ISRS con una forma de psicoterapia centrada en lo cognitivo, como la TCC, o se combina el tratamiento con medicación con la EMT profunda.

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