12 de marzo de 2012 (Praga, República Checa) – Una revisión sistemática de la literatura apoya el uso de la prazosina para tratar las pesadillas relacionadas con el trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Simon Kung, MD, profesor adjunto de psiquiatría y consultor en psiquiatría en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, presentó los resultados de esta revisión en una sesión de pósteres aquí en el EPA 2012: 20º Congreso Europeo de Psiquiatría.
El Dr. Kung explicó que su equipo revisó los 12 estudios de prazosina publicados antes del 9 de enero de 2012, en los que participaron 276 pacientes, y concluyó que los estudios son de calidad regular a buena. Además, revisaron 9 informes de casos.
Todos los pacientes tenían TEPT, TEPT subsindromal o trastorno de estrés agudo. Los investigadores no encontraron ningún estudio que evaluara la prazosina para las pesadillas no asociadas con el TEPT o sus afecciones relacionadas.
En todos los estudios se utilizaron dos medidas de resultado: la Escala de TEPT administrada por el clínico (CAPS) y la Impresión clínica global del cambio (CGI-C).
La mayoría de los estudios muestran el beneficio de la prazosina
Cuatro de los 12 estudios fueron aleatorios, 4 fueron abiertos y 4 fueron revisiones retrospectivas de gráficos. «Probablemente una buena decena de ellos son revisiones positivas», lo que demuestra que la prazosina puede ser útil, dijo el Dr. Kung a Medscape Medical News.
Hubo mejoras consistentes en la puntuación CGI-C y en los ítems B2 (sueños angustiosos recurrentes) y D1 (dificultad para conciliar o mantener el sueño) del CAPS. En los 9 informes de casos, las pesadillas mejoraron en todos los pacientes excepto en dos. Cuatro de los informes de casos se referían a niños, y todos fueron positivos en cuanto a la mejora.
El Dr. Kung explicó que a veces tiene que utilizar prazosin durante varias semanas antes de que los pacientes vean el alivio, pero algunos pacientes informan del beneficio a los pocos días. En la mayoría de los estudios de esta revisión sistemática, el período de uso fue de 6 a 8 semanas.
La media de las dosis diarias de prazosina en los estudios y los informes de casos osciló entre 1 mg/día y 13 mg/día.
Hay «muy pocos efectos secundarios con esta medicación – algunos dolores de cabeza transitorios y mareos transitorios fue lo que se observó principalmente». Los efectos adversos notificados en alguno de los estudios fueron síntomas esporádicos de hipotensión ortostática leve, letargia transitoria, sequedad de boca, sedación matutina, náuseas e incontinencia urinaria. En general, el fármaco fue bien tolerado por los pacientes de todas las edades, incluso a las dosis más altas.
La prazosina es un bloqueador alfa-adrenérgico utilizado originalmente para tratar la hipertensión. «La razón por la que creemos que funciona en el marco de las pesadillas es que la prazosina atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que entra en el cerebro y amortigua en cierto modo los efectos de la norepinefrina, que creemos que contribuyen a las pesadillas», dijo.
Las limitaciones de la revisión sistemática incluyen el reducido número de estudios y de pacientes, el hecho de que la mayoría de los ensayos procedían de investigadores afines (todos ellos de Estados Unidos), y la variabilidad de los criterios de inclusión, las comorbilidades psiquiátricas, el período de seguimiento, las medidas de resultado y los medicamentos concurrentes permitidos.
El doctor Murray Raskind, director del Centro de Investigación, Educación y Clínica de Enfermedades Mentales de la Red del Noroeste del Departamento de Asuntos de los Veteranos y profesor y vicepresidente del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en Seattle, dijo a Medscape Medical News: «Creo que han hecho un buen trabajo reuniendo los estudios, tal y como son. La mayoría de ellos, obviamente, proceden de nuestro grupo».
Las pesadillas traumáticas no son sólo malos sueños
El Dr. Raskind explicó que cuando un paciente con TEPT es tratado con prazosina, a medida que las pesadillas traumáticas desaparecen, vuelven los sueños normales. Como para cualquier persona, algunos de los sueños son agradables, otros desagradables.
La diferencia entre un mal sueño normal y una pesadilla traumática es que las pesadillas traumáticas son extremadamente realistas. «Clásicamente son recreaciones de la situación traumática ocurrida», dijo el Dr. Raskind. «Las pesadillas traumáticas son situaciones de la vida real, y van acompañadas de una tormenta de adrenalina». El paciente experimenta una aceleración de los latidos del corazón, sudoración y respiración rápida, y necesita salir de la cama para comprobar si el entorno es peligroso.
Dijo que la persona está confundida porque la experiencia es muy real y tiene problemas para volver a dormir. A diferencia de los sueños normales durante el sueño de movimiento ocular rápido, en el que los músculos del cuerpo están esencialmente paralizados, las pesadillas traumáticas suelen ir acompañadas de una actividad muscular que puede ser peligrosa para el compañero de cama.
El Dr. Raskind señaló que las pesadillas no son sólo un efecto adrenérgico, sino que son específicas del receptor alfa-adrenérgico. Uno de los efectos adversos del propranolol, un bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos, son los sueños vívidos y la alteración del sueño.
El Dr. Raskind explicó que utilizó por primera vez el prazosin en 1995 en un veterano de combate de la guerra de Vietnam con pesadillas traumáticas de TEPT intratables; le di propranolol y sus pesadillas empeoraron.»
Dijo que vale la pena probar el prazosín incluso en pacientes que no tienen TEPT pero que tienen pesadillas recurrentes, se despiertan sudorosos y tienen problemas para volver a dormir. «Es posible que la prazosina sea útil para eso, pero nadie lo ha probado hasta ahora», dijo.
Un médico de atención primaria debería poder recetar fácilmente el fármaco. «Es mucho más fácil que la mayoría de los regímenes médicos generales», dijo el Dr. Raskind. «Sólo hay que empezar con una dosis baja, y seguir subiendo la dosis hasta que desaparezca o alguien tenga un efecto secundario, y los efectos secundarios son bastante raros. El error que comete la gente es que no da lo suficiente. Lo dejan demasiado pronto».
El Dr. Raskind está escribiendo ahora un artículo sobre los soldados en activo. Algunos soldados reciben hasta 25 mg/día de prazosina: 5 mg por la mañana y 20 mg por la noche. Ha tenido algunos pacientes que requieren hasta 40 mg/día.
«Hemos descubierto que es importante no sólo dar una dosis por la noche, sino dar dosis más pequeñas durante el día si una persona tiene síntomas persistentes de hipersensibilidad y reexperimenta los síntomas durante el día», dijo. La dosis diurna parece ser útil para la irritabilidad, la hipervigilancia y las escenas retrospectivas en el TEPT.
Los efectos adversos son poco frecuentes, pero suelen aparecer cuando se empieza a tomar el fármaco, «especialmente si se aumenta demasiado rápido o se empieza con una dosis demasiado alta o si alguien está tomando un fármaco para la disfunción eréctil, como , o está tomando otros antihipertensivos», aconsejó el Dr. Raskind aconsejó.
La dosis correcta es cuando el paciente dice que las pesadillas han desaparecido. Tan sólo 2 mg pueden ser eficaces para algunas personas; otras requieren mucho más. La dosis terapéutica es impredecible y no se correlaciona con los niveles sanguíneos. «La gente no debe tener miedo de este fármaco», dijo el Dr. Raskind, y debe dosificarlo para que surta efecto. El fármaco es genérico y cuesta «apenas unos céntimos por pastilla».
Advirtió que si un paciente deja la prazosina incluso después de 10 años de tratamiento eficaz, «las pesadillas volverán 9 de cada 10 veces». La prazosina no parece interferir con algunas de las psicoterapias basadas en la exposición para el TEPT, e incluso puede ser útil.
El doctor Jonathan Davidson, profesor emérito de psiquiatría y antiguo director del Programa de Ansiedad y Estrés Traumático del Centro Médico de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte, está de acuerdo en que esta revisión sistemática es una contribución útil a la literatura.
Pero, advirtió, «la prazosina es un fármaco bastante complicado, en el sentido de que las dosis están por todas partes en los diferentes estudios y en la práctica real. Los pacientes suelen tomar otros medicamentos, y puede haber más problemas con los efectos secundarios que en los ensayos controlados, que eliminan a esos pacientes».
El estudio no recibió financiación comercial. El Dr. Kung y el Dr. Raasskind no han revelado ninguna relación financiera relevante. El Dr. Davidson, que no participó en el trabajo que presentó el Dr. Kung, declara haber sido ponente para GlaxoSmithKline y el CME Institute of Physicians Postgraduate Press; ser asesor de AstraZeneca; y recibir derechos de autor/licencia de Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems for the Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, la American Psychiatric Association y el Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20º Congreso Europeo de Psiquiatría: Resumen P-1094. Presentado el 6 de marzo de 2012.
