Allograftin käyttö primaarisessa ACL-leikkauksessa: Kuka on ihanteellinen ehdokas?

Syyskuu 20, 2013

3 min:

Viimeisen viiden vuoden aikana siirtimen valintaa ACL-leikkauksessa ympäröivä kiista on hieman selkiytynyt. Useat arvostettujen ACL-kirurgien vertaisarviointiartikkelit ovat dokumentoineet lisääntyneen epäonnistumisprosentin ”nuorilla” potilailla, jotka käyttävät allograft-kudosta. Tarinaan liittyy kuitenkin paljon muutakin.

Katsottaessa ACL-leikkauksen tuloksia ja siirteen valintaa on verrattava omenoita omenoihin. Tätä on vaikea tehdä yksittäisessä tutkimuksessa, kun on niin monia eri muuttujia, jotka mahdollisesti vaikuttavat lopputulokseen. Ihanteellisessa maailmassa jokainen ACL-tutkimus sisältäisi potilaan Marxin aktiivisuustason. Kuinka usein ja intensiivisesti potilas ”testaa” polvea eli yrittää ACL:stä riippuvaisia toimintoja? Tämä on ratkaisevan tärkeää, koska ACL ei välttämättä ole niin tärkeä suurimmassa osassa keskivertoihmisen tekemistä toiminnoista. Se on kuitenkin aivan eri asia, jos hän osallistuu tason 1 urheilulajeihin päivittäin. Useimmissa ACL-tutkimuksissa on mukana molemmat potilasryhmät, aktiiviset ja vähemmän aktiiviset. Kohorttiryhmän muodostamiseksi vertailtaisiin myös vain miehiä miehiin, naisia naisiin ja täsmälleen samaa ”allograftia”. En ole tietoinen ideaalitutkimuksesta, jossa näin olisi tehty.

Tulokset

ACL-kirurgit ovat yrittäneet vastata tähän kysymykseen tarkastelemalla tuloksia iän perusteella, eli mitä nuorempi potilas on, sitä aktiivisempi potilas on ja, mikä tärkeintä, sitä enemmän potilas ei noudata sääntöjä. Perusteluna on, että tämä potilasryhmä todella testaa tuloksia. Jos tarkastellaan kirjallisuutta viimeisten viiden vuoden ajalta, useat tutkimukset ovat osoittaneet, että allograftin käyttö epäonnistuu useammin tässä ihanteellisessa tutkimuspopulaatiossa. Tämä ei kuitenkaan ole luvun loppu. Kaikki ”allografit” eivät ole samanlaisia, mikä on erittäin tärkeää ymmärtää.

Kuva 1. ACL-allosiirteessä 3 kuukautta leikkauksen jälkeen näkyy biologinen vaskularisaatio ja varhaisen sisäänrakennuksen vaiheet.

Kuva 2. Allograftin ulkonäössä 12 kuukautta leikkauksen jälkeen ei näy sisäänrakennusta. Se näyttää täsmälleen samalta kuin silloin, kun kirurgi asetti sen polveen. Biologisen vaihtelun syy on vielä selvittämättä.

Lähde: Johnson DL.

Kun kirurgi päättää käyttää allograft-kudosta, kirurgi on potilaan kudospankki. Hän valitsee tarkan allograftin, kudoskäsittelyn, valmistelun sekä asettamis- ja kiinnitystavan. Kirurgin tehtävänä on olla ajan tasalla kudospankkiprotokolloista ja tuloksista, kun hän käyttää kyseistä tiettyä kudospankkia ja tiettyä allograftityyppiä.

Sijoittavatko kaikki kirurgit aikaa ja energiaa ”allograft”-kudoskäsittelyn opetteluun? Jokaisella allografteja myyvällä yrityksellä voi olla oma patentoitu kudoskäsittelymenetelmänsä. Onko se testattu eläimillä? Onko sitä testattu kliinisissä tutkimuksissa? Kirurgin on kysyttävä nämä tärkeät kysymykset. Mitä tiedämme allograftin biologisesta integroitumisesta? Perustieteiden lääkärit näyttävät olevan yksimielisiä siitä, että allograft-kudos sulautuu paljon hitaammin kuin autograft-kudos. Miksi meillä on samat hoitoprotokollat molemmille, jos biologia on viivästynyt allograftissa? Miksi annamme allograft-potilaiden palata urheiluun samaan aikaan kuin autograft-potilaiden, jos biologia on viivästynyt ja siirteen lopullinen lujuus on viivästynyt? Nämä kysymykset ovat minulle edelleen mysteeri.

Vastaamattomat kysymykset

Allografiakudoksen asettaminen 16-vuotiaalle lukio-urheilijalle, joka ei suostu siihen, voi yksinkertaisesti olla huono päätös, koska potilas ei suostu siihen ja palaa ACL-toimintaan liian pian, jotta allografiakudoksen biologinen integroituminen olisi mahdollista. Täsmälleen sama sekvenssi 40-vuotiaalla ammattilaisella, joka odottaa 1 vuotta palatakseen tason 1 urheiluun, voi toimia täydellisesti. Nämä ovat tällä hetkellä avoimia kysymyksiä.

Omassa polven nivelsidekirurgiakäytännössäni, jossa tehdään noin 200 ACL-rekonstruktiota vuodessa, suhtaudun ensisijaisessa ACL-leikkauksessa ennakkoluulottomasti autograft-kudokseen. Teen muutamia revisioita epäonnistuneiden allograftien vuoksi nuorilla potilailla. Varaan allograftien käytön revisiotapauksiin, joissa autografttikudosta ei ole saatavilla samasta raajasta.

Mitä mieltä olet allograftien käytöstä primaarisessa ACL-leikkauksessa? Kuka on ihanteellinen ehdokas? Muutatteko leikkauksen jälkeistä hoitoprotokollaa allograftin viivästyneen biologisen integroitumisen huomioon ottamiseksi? Lykkäätkö paluuta tason 1 urheiluun 9-12 kuukaudella viivästyneen biologisen vasteen vuoksi?

Mitä tekisit? Keskustele kollegoiden kanssa Healio.com/Orthopedics.

Viite:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction. Epäonnistumisen ennusteita MOON-prospektiivisesta pitkittäiskohortista. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, on professori ja puheenjohtaja, ortopedisen kirurgian laitos ja urheilulääketieteen johtaja, University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].
• Ilmoitusvelvollisuus: Johnsonilla ei ole asiaankuuluvia taloudellisia ilmoituksia.