Kirurgiseen onkologiaan erikoistuneiden kirurgien kanssa työskenteleville koodaajille yleinen koodaustilanne, jota saatat joutua tulkitsemaan, on se, koodataanko rintamassan poisto (CPT 19120) vai osittainen mastektomia (CPT 19301).
Ennen kuin vertailemme joitakin esimerkkejä ja päätämme, kumpi koodi olisi sopiva, tarkastellaan aluksi näiden kahden koodin kuvausta, jotta voimme vertailla niitä ja ymmärtää, miksi koodaajien on joskus vaikea valita näiden koodien välillä:
CPT 19120: Kystan, fibroadenooman tai muun hyvän- tai pahanlaatuisen kasvaimen, poikkeavan rintakudoksen, kanavan vaurion, nännin tai areolaarisen vaurion (paitsi 19300) poisto, avoin, mies tai nainen, 1 tai useampi vaurio
CPT 19301: Mastektomia, osittainen (esim. lumpektomia, tylektomia, kvadrantektomia, segmenttektomia)
Käsitteellä ”ekskluusion poisto”, jonka näemme kuvauksessa CPT 19120, tarkoitetaan ”poistamista”. Tässä koodissa kuvattu poisto on rintakudoksen osittainen poisto, joka johtuu sairausalueesta, kuten massasta/lesiosta, kystasta, kasvaimesta tai hyvän- tai pahanlaatuisesta kasvaimesta. Kun etenemme artikkelin loppuosassa, viittaamme kaikkiin näihin poikkeavuuksiin ”massana”, jotta asiat pysyvät yksinkertaisina, mutta näiden termien kliinisessä merkityksessä on joitakin eroja, joten voit halutessasi tutustua kunkin määritelmään viemällä hiiren edellisessä lauseessa olevien termien päälle. CPT 19301:ssä esiintyvä termi ”mastektomia” tarkoittaa myös ”poistamista” ja erityisesti ”rintakudoksen poistamista” (mast- tai masto- tarkoittaa ”rinta” ja -ektomia tarkoittaa ”poistamista”). Sanan ”mastektomia” perässä on myös termi ”osittainen”, joka selventää, että vaikka CPT 19301:n mukaista toimenpidettä voidaan kuvata eri termeillä, kuten lumpektomia, kvadrantektomia jne., kaikkiin näihin toimenpiteisiin kuuluu rinnan ”osittainen” poisto eikä koko rinnan poisto. Kuten näette, pinnallisesti molemmat koodit sisältävät rinnan osan poiston. Miten siis erotat nämä kaksi koodia toisistaan ja tiedät, kumman CPT-koodin valitset?
CPT-koodissa 19120 lääkäri poistaa pelkän rintakudoksen. Hän ei ole kovin huolissaan siitä, onko hän poistanut ”koko massan” vai onko hän jättänyt pienen osan massasta jäljelle. Tavoitteena on vain massan ”karkea poistaminen”. Tämä toimenpide tehdään yleensä tapauksissa, joissa kirurgi epäilee, että massa ei ole syöpää, kuten kysta tai fibroadenooma. Tämä toimenpide voidaan kuitenkin tehdä myös silloin, kun kirurgi ei ole varma, onko kudos syöpää vai ei, ja hän haluaa olla konservatiivinen ja olla poistamatta liikaa rintakudosta, kunnes hän saa lopullisen patologisen raportin ja tietää, onko ylimääräinen poisto aiheellinen. CPT 19120 ilmoitetaan vain kerran rintaa kohti riippumatta siitä, poistetaanko yksi vai useampi leesio.
Toisaalta avain, jota etsit operatiivisesta raportista CPT 19301:n osoittamiseksi osittaiselle mastektomialle, on ”marginaalien huomioiminen”. CPT 19301:ssä kirurgin on varmistettava, että hänellä on ”negatiiviset marginaalit”, mikä tarkoittaa massan poistamista yhdessä massan ympärillä olevan normaalin rintakudoksen reunan kanssa, jotta varmistetaan, ettei sairasta kudosta jää jäljelle. Tätä massan ympäriltä poistettua normaalin kudoksen reunaa kutsutaan marginaaliksi (joka tarkoittaa ”reunaa”), koska poistettu normaali kudos on massan ulkoreunan ympärillä lopullisessa poistetussa näytteessä. Vaikka osittaista mastektomiaa ei aina tehdä syövän hoitamiseksi, rintasyöpä on yksi yleisimmistä osittaisen mastektomian indikaatioista, koska syövän kohdalla on erityisen tärkeää varmistaa, ettei sairasta kudosta jää jäljelle ja että marginaalit ovat ”negatiiviset”.
Koodausvinkki: Kaikki viittaukset sanaan ”marginaali” rintakasvaimen poistoa koskevassa leikkauskertomuksessa eivät tarkoita sen varmistamista, että kirurgi on varmistanut, että leikkauksessa on ”negatiiviset marginaalit” edellä kuvatulla tavalla. Toinen viittaus termiin ”marginaalit” on silloin, kun kirurgi merkitsee näytettä patologille. Hän saattaa sanoa, että hän ”suunnitteli näytteen” ja ”merkitsi marginaalit” (esim. ”Käytin sitten kahta ommelta merkitäkseni ylemmän, alemman ja sivumarginaalin”). Tämä viittaus sanaan ”marginaali” ei tee tästä toimenpiteestä automaattisesti lumpektomiaa, koska se ei viittaa siihen, että tarkoituksena on saada negatiiviset marginaalit ottamalla rintamassan ympäriltä normaalia kudosta sen varmistamiseksi, ettei sairasta kudosta jää leikkauksen jälkeen. Ei ole harvinaista, että kirurgit merkitsevät ja merkitsevät ”marginaalit” (tai näytteen ”reunat”) patologille myös silloin, kun rintakasvain poistettiin kiinnittämättä erityistä huomiota marginaaleihin. Kirurgi merkitsee näytteen reunat tällä tavoin, koska hän haluaa patologin ymmärtävän, miten kyseinen kudos alun perin sijaitsi potilaan kehossa. Tämä tieto on erityisen hyödyllistä, jos patologinen tulos on positiivinen syövän suhteen, koska sen avulla kirurgi ja patologi puhuvat samaa kieltä, kun on kyse siitä, millä marginaalilla/reunalla voi vielä olla syöpää ja se on poistettava edelleen. Tässä esimerkissä, jossa kirurgi vain merkitsee marginaalit/reunat patologille ottamatta lisäkudosta massan ympäriltä negatiivisten marginaalien varmistamiseksi, koodataan CPT 19120 eikä 19301.
Kokeillaan opittua parin esimerkin avulla:
Esimerkki #1: 64-vuotias potilas saapuu paikalle, kun hänellä on kiinteä massa oikean rinnan ylemmässä ulommassa kvadrantissa. Massa on kliinisen tutkimuksen ja mammografian perusteella erittäin syöpäepäilyttävä (mammografia on BIRADS 4). Suosituksena on poistaa se lopullisen diagnoosin tekemiseksi ja sen määrittämiseksi, onko lisähoito aiheellista.
Steriilin valmistelun ja peittämisen jälkeen tehtiin kaareva viilto massan läheisyyteen oikean rinnan ylempään ulompaan kvadranttiin. Kudosleikkaus suoritettiin massan ympärillä ympäriinsä varmistaen, että lisäkudosta otetaan massan kaikilta puolilta, jotta varmistetaan riittävä resektio. Pakastepatologiassa todettiin invasiivinen adenokarsinooma. Patologi kertoi myös, että syöpä oli levinnyt 1 mm:n etäisyydelle tussin reunasta, joten rinnan yläreunasta otettiin ylimääräinen kudosleikkaus. Viilto suljettiin sitten kerroksittain.
Tähän päättyy toimenpiteemme. Potilas tulee vastaanotolle 7-10 päivän kuluttua ompeleiden poistoa varten ja lopullisten patologisten tulosten saamiseksi ja hoitovaihtoehdoista keskustelemiseksi.
Esimerkin #1 koodaus: Yllä olevan huomautuksen lihavoidut kohdat ovat vihjeitä CPT-koodin valinnassa. Näemme ensin, että kirurgi ”dissekoi” (tai leikkaa koko massan ympäri) ja että hän ”varmistaa, että hän ottaa lisäkudosta kaikilta sivuilta varmistaakseen riittävän resektion”. Tämä lausunto voidaan luokitella marginaalien huomioimiseksi, koska hän ottaa ylimääräistä normaalia kudosta koko matkalta massan ympäriltä ja on varovainen varmistaakseen, että hän tekee täydellisen resektion eikä jätä tautista kudosta taakseen. Vaikka jotkut kirurgit puhuvat ”kudosmarginaalien” ottamisesta massan ympäriltä, toiset kuvaavat jotakin, joka tarkoittaa samaa asiaa käyttämättä koskaan sanaa marginaali (tämä on hyvä esimerkki lausunnosta, jossa ei käytetä sanaa marginaali, mutta kuvataan huomiota marginaaleihin). Sitten näemme patologin vahvistavan, että kyseessä on syöpä, ja hän on hieman huolissaan siitä, että näytteen ylemmässä (ylemmässä) osassa saattaa olla vielä syöpää liian lähellä marginaalia/reunaa sillä puolella, joten kirurgi ottaa lisäkudosta rintaan luodun ontelon ylemmästä reunasta. Tämä lause vahvistaa entisestään kirurgin ”huomion kiinnittämistä marginaaliin”, mutta myös ilman tätä lausetta ensimmäinen lausuma lisäkudoksen ottamisesta riittävän resektion varmistamiseksi tukisi huomion kiinnittämistä marginaaliin. Näiden yksityiskohtien perusteella tämä esimerkki koodattaisiin CPT 19301:llä. Lisäisin myös modifierin RT, koska tämä toimenpide tehdään oikeaan rintaan, ja CPT 19301 sallii modifierin 50 molemminpuolisen toimenpiteen molemmin puolin Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) mukaisesti. Kun koodi sallii modifikaattorin 50, lateraalisuusmodifikaattoreita RT tai LT sovellettaisiin samaan koodiin silloin, kun koodin kuvaama toimenpide tehdään vain toiselle puolelle.
Esimerkki 2: 27-vuotias potilas saapuu paikalle, kun hänellä on kyhmy vasemman rinnan vasemmassa alakvadrantissa. Kliininen kuva ja ultraäänilöydökset viittaavat hyvänlaatuiseen fibroadenoomaan. Potilaalle tarjottiin vaihtoehtoina kirurginen poisto tai tiheä seuranta toistuvilla ultraäänitutkimuksilla ja mammografialla. Potilas on valinnut alueen poistamisen.
Steriilin esivalmistelun ja verhoilun jälkeen vasemman rinnan vasemmassa alemmassa kvadrantissa sijaitseva huolestuttava alue tunnistettiin, ja teimme ympärysmittaisen viillon tunnusteltavan massan ympärille. Massa poistettiin ja laitettiin formaliiniin patologiaan kuljetusta varten. Tarkastimme huolellisesti ontelon ja varmistimme hemostaasin. Viilto suljettiin kerroksittain ompeleilla.
Potilasta seurataan 7-10 päivän kuluttua haavan tarkastusta ja patologian tuloksia varten.
Koodaus esimerkissä #2: Yllä olevan huomautuksen lihavoidut osat ovat vihjeitä CPT-koodimme valinnassa. Tämä tapaus alkaa samankaltaisesti kuin esimerkki nro 1, jolloin massaan tehdään ympärileikkaus (viilto koko matkan ympäri). Tämän jälkeen kirurgi kuitenkin poistaa massan yksin ja lähettää sen patologiseen tutkimukseen, mikä on tyypillistä aina, kun kudosta poistetaan kehosta. Massaa ympäröivää lisäkudosta ei leikata pois eikä mainita, että tarkoituksena on varmistaa, ettei sairasta kudosta jää jäljelle (ei ”huomiota marginaaleihin”). Tavoitteena on yksinkertaisesti poistaa massa, jonka oletetaan olevan hyvänlaatuinen alue. Tämä dokumentaatio tukee CPT-numeroa 19120. Lisäisin myös modifikaattorin LT, koska toimenpide tehdään vasemmassa rinnassa, ja tämä CPT sallii myös modifikaattorit 50/LT/RT MPFS:n mukaan.
