HIV-taudin ruoansulatuskanavan komplikaatiot

• Oraaliset vauriot
• Esofageaaliset vauriot
• Ripuli
• Anorektaaliset vauriot

Ruuansulatuskanavan sairaudet ovat yleisiä hiv-tartunnan saaneilla. Joskus ensimmäinen vihje siitä, että aiemmin diagnosoimaton vanki/potilas on HIV-tartunnan saanut, on HIV:n aiheuttama ruoansulatuskanavan sairaus. Nämä sairaudet voivat aiheuttaa merkittävää sairastavuutta, kuten kipua, nielemisvaikeuksia, ripulia ja laihtumista. Varhainen diagnoosi ja hoito voivat merkittävästi parantaa näiden sairauksien vaivaamien henkilöiden elämää. Vaikka potilaan oireiden tietyn etiologian tunnistaminen voi olla haastavaa, metodisella lähestymistavalla voidaan yleensä tunnistaa hoidettavissa oleva sairaus. Tässä artikkelissa keskitytään joihinkin yleisimpiin ruoansulatuskanavan poikkeavuuksiin, joita korjaavan terveydenhuollon tarjoajat todennäköisesti kohtaavat hiv-tartunnan saaneilla potilaillaan.

Suun vauriot

Yleisin hiviin liittyvä suun sairaus on kandidiaasi eli sammas. Sammasta esiintyy yleensä potilailla, joilla on pitkälle edennyt immuunipuutos, yleensä potilailla, joiden CD4+ T-solujen määrä on alle 300 solua/mm3. Suun kandidiaasi liittyy AIDS:iin etenemiseen, ja jos suun kandidiaasi esiintyy henkilöllä, jonka ei tiedetä olevan HIV-tartunnan saanut, on syytä suositella HIV-testausta. Sammas esiintyy useimmiten valkoisena juustoisena eritteenä, joka on helppo pyyhkiä pois. Vaihtoehtoisesti sammas voi esiintyä eryteemana ilman eritteitä. Vauriot näkyvät yleisimmin pehmeässä suulakihalkiossa ja kielessä. Lievää sammasta voidaan hoitaa paikallisesti käytettävillä nystatiini- tai klotrimatsolitrokeilla. Vaikeammissa tapauksissa suun kautta otettava flukonatsoli on erittäin tehokas. Jos kyseessä on atsoliresistentin Candidan aiheuttama sammas, suurempi atsoliannos voi joskus voittaa resistenssin. Jos hoito atsolilääkkeellä ei onnistu, tarvitaan joskus lyhyt kuuri joko amfoterisiinin huuhtelua ja nielemistä tai suonensisäistä amfoterisiiniä. Candida voi aiheuttaa myös angulaarista cheiliittiä eli suukulmassa sijaitsevia halkeamia. Näitä leesioita esiintyy myös anemian tai vitamiinin puutteen yhteydessä, mutta ne johtuvat yleisemmin Candidasta, ja ne reagoivat tyypillisesti nopeasti suun kautta otettavaan atsolihoitoon tai jopa paikalliseen nizoral-voiteeseen.

Oraalinen karvainen leukoplakia (OHL) esiintyy yleensä filamenttisina tai karvaisina ulokkeina kielen lateraalisilla reunoilla. Vauriot ovat yleensä huonosti rajattuja ja voivat olla litteän näköisiä. Toisin kuin sammasta, OHL:n leesiota ei voi harjaantua pois. Epstein-Barr-viruksen aiheuttamiksi ajateltujen leesioiden katsotaan olevan oireettomia, ja niillä on yleensä vain kosmeettinen merkitys. OHL reagoi joskus asikloviiriin tai valasykloviiriin, vaikka todennäköisesti paras hoito on HAART-indusoitu immuunirekonstituutio. Samoin kuin sammas, OHL ennustaa hyvin HIV-infektiota.

Aphtoottiset haavaumat ovat yleisiä ja usein vakavia HIV-tartunnan saaneilla. Haavaumat luokitellaan perinteisesti kooltaan pieniksi (<10mm) tai suuriksi (>10mm), ja ne voivat olla yksittäisiä tai useita. Vauriot ovat tyypillisesti kivuliaita, hyvin rajattuja haavaumia, jotka voivat olla joko matalia tai syviä. Haavaumia voi löytyä suun tai huulten limakalvolta, kielestä, pehmeästä suusta tai nielusta. Ei ole harvinaista, että potilaalla on arka viereinen submandibulaarinen solmu. Aftoottiset haavaumat ovat etiologialtaan tuntemattomia. Jotkut lääkärit suosittelevat hoitoa paikallisesti käytettävillä tetrasykliinisuspensioilla, joissa on tai ei ole nystatiinia tai hydrokortisonia, kun taas toiset suosittelevat paikallisesti käytettävää Kenalog® in Orabase -valmistetta, joka on tahna, joka tarttuu suun kosteisiin pintoihin ja muodostaa suojakalvon suun haavauman päälle. Pienet aftat paranevat yleensä ilman arpia <10 päivässä hoidosta riippumatta. Ehkä paras lähestymistapa on kipulääkkeet, kuten ibuprofeeni, ja ennen aterioita paikallisesti käytettävä viskoosinen lidokaiini. Happamien elintarvikkeiden, kuten tomaattien ja sitrushedelmien, välttäminen on myös hyödyllistä, kun vauriot ovat olemassa. Suuret aftat voivat olla kivuliaampia ja niiden paraneminen kestää kauemmin. Aftat voivat esiintyä myös herpetiformisena kuviona, jossa on useita pieniä haavaumia. Suun vauriot, jotka eivät parane kahdessa viikossa tai joihin liittyy systeemisiä oireita, kuten kuumetta, olisi tutkittava biopsialla, jotta voidaan sulkea pois muut syyt, kuten syvä sieni-infektio tai pahanlaatuisuus. Yksittäiset pinnalliset kivuttomat haavaumat voivat johtua syfiliksestä (condyloma lata), ja ne tulisi seuloa nopealla plasmareagiinitestillä (RPR-testi).

Syylät voivat olla huulilla tai suuontelossa, ja ne ovat yleensä kivuttomia. Ihmisen papilloomaviruksen aiheuttamat vauriot voivat olla joko litteitä tai kukkakaalin muotoisia ja niitä on usein useita. Vauriot voidaan poistaa skalpellilla, sähkökirurgisesti, laserablaatiolla tai nestemäisellä typellä. Jos leesio on litteä ja sijaitsee kielessä, harkitse muita mahdollisia syitä, kuten syfilistä.

Kaposin sarkooma (KS) voi esiintyä missä tahansa ruoansulatuskanavassa. Kun KS löytyy suuontelosta, se on useimmiten väriltään punainen, sininen tai violetti ja voi olla joko makulaarinen tai nodulaarinen. Vauriot ovat tavallisimmin kovassa suulakihalkiossa, mutta niitä voi esiintyä myös ientaskussa tai orofaryneksissä. Diagnoosi tehdään biopsiasta otetun kudoksen histologisella tutkimuksella. Tehokkain hoito on immunologinen rekonstituutio HAART:n avulla, mutta niille, joille tämä ei ole mahdollista, on käytetty intralesionaalisia kemoterapeuttisia aineita, kuten vinblastiinia.

Ruokatorven leesiot

Ruokatorveen kohdistuvat taudit ovat yleisiä pitkälle edenneessä HIV-infektiossa, ja ne johtuvat tavallisimmin Candidasta. Potilailla, joilla on kandidaalinen ruokatorvitulehdus, on yleensä mukana myös nielu, ja heillä esiintyy nielemisvaikeuksia ja odynofagiaa. Potilailla, joilla on tyypillinen oirekuva, useimmat lääkärit hoitavat empiirisesti Candidan peittämiseksi ja varaavat lisäarvioinnin niille, jotka eivät reagoi. Suun kautta otettava flukonatsoli (200 mg ensimmäisenä päivänä ja sen jälkeen 100 mg päivittäin kahden viikon ajan) on yleensä erittäin tehokas, vaikka atsoliresistenssiä voi esiintyä lähtötilanteessa tai kehittyä hoidon aikana. Suonensisäistä flukonatsolia tai matala-annoksista amfoterisiini B:tä (0,3 mg/kg/vrk) voidaan käyttää potilaille, jotka eivät pysty nielemään. Vorikonatsoli voi olla tehokas joissakin tapauksissa, joissa Candida on resistentti flukonatsolille. Kaspofungiini, ekinokandiinien luokkaan kuuluva sienilääke, on myös osoittanut kliinistä tehoa joissakin atsoliresistenttien kandidainfektioiden tapauksissa.

Tapauksissa, joissa ruokatorvitulehdus ei reagoi sienilääkehoitoon, tarvitaan biopsian sisältävä endoskopia, jotta voidaan sulkea pois muut etiologiset syyt, kuten herpes simplex -virus, (HSV), sytomegalovirus, (CMV), maligniteetti tai ahterin aiheuttamat haavaumat. CMV-esofagiittipotilailla on yleisesti systeemisiä oireita, kuten kuumetta, pahoinvointia, oksentelua, ripulia, vatsakipua ja laihtumista. Biopsia paljastaa CMV-infektoituneita soluja, joissa on intranukleaarisia inkluusiokappaleita. CMV-esofagiittia voidaan hoitaa laskimonsisäisesti gansikloviirilla (5 mg/kg q 12 tuntia 14 päivän ajan) tai foskarnetilla (60 mg/kg q 8 tuntia 14 päivän ajan). Ganciclovir voi johtaa myelosuppressioon, kun taas foscarnet voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa, elektrolyyttihäiriöitä ja peniksen haavaumia.

Ruokatorven HSV:hen voi liittyä odynofgiaa, dysfagiaa, retrosternaalista kipua, pahoinvointia ja oksentelua. Hoitamattomille potilaille voi kehittyä trakeo-esofageaalisia fisteleitä, nekroosia, striktuuraa tai verenvuotoa. Biopsiassa havaitaan sytoplasmallisia inkluusiokappaleita, tuman maasälpärakenne ja monitumaisia jättiläissoluja. HSV reagoi suonensisäiseen asikloviiriin.

Esofagukseen liittyvät suuret aftat voivat jatkua ja olla merkittävästi invalidisoivia. Joissakin tapauksissa systeemisistä steroideista tai suun kautta otettavasta talidomidista on hyötyä paranemisen nopeuttamisessa.

Ripuli

Maailmanlaajuisesti ripuli on yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy HIV-tartunnan saaneiden keskuudessa. Ripuli voi johtua bakteeri-, virus- tai loisinfektioista tai lääkityksestä. Monissa tapauksissa huolellisella etsinnällä voidaan tunnistaa potilaan ripulin hoidettavissa oleva etiologia. Vangittujen ripulin etiologiasta on vain vähän tietoa. Voisi olettaa, että joidenkin taudinaiheuttajien esiintymistiheys olisi erilainen hiljattain vangituilla kuin niillä, jotka ovat olleet laitoshoidossa pidempään. Samoin ulkomailla syntyneiden ja Yhdysvaltojen ulkopuolella matkustaneiden vankien ripulin syyt voivat poiketa niistä, jotka eivät ole koskaan poistuneet maasta.

Ripulipotilaan arviointi aloitetaan perusteellisella anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella. Potilaat voivat käyttää sanaa ripuli kuvaamaan mitä tahansa peräsuolen eritteestä, satunnaisista löysistä ulosteista usein toistuviin suuritilavuuksisiin suolenliikkeisiin. Lisäksi akuuttia itsestään rajoittuvaa ripulia esiintyy usein muuten terveillä aikuisilla. Ripuli, joka on jatkunut vuosia ja jonka yhteydessä laihtuminen on vähäistä tai ei lainkaan, johtuu todennäköisemmin ärtyneestä suolesta, tulehduksellisesta suolistosta tai laktoosi-intoleranssista kuin infektioperäisestä etiologiasta. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt immuunipuutos, kuumetta ja anemiaa, on otettava huomioon opportunistiset infektiot, kuten Mycobacterium avium complexin (MAC) ja CMV:n aiheuttamat infektiot. Lääkkeet tai ruokavaliomuutokset ovat usein huomaamaton syy suoliston tiheyden tai koostumuksen muutoksiin. Vankiloissa ja vankiloissa säännelty käymälöiden ja wc-paperin saanti voi aiheuttaa sen, että lääkkeistä johtuvaa ripulia sairastavat noudattavat huonosti määrättyjä hoitoja. Suolen liikkuvuuden muutoksia aiheuttavia lääkkeitä ovat esimerkiksi laksatiivit, antasidit, sydänlääkkeet, jotkin psykiatriset lääkkeet ja antiretroviraaliset aineet, kuten ddI, ritonaviiri ja nelfinaviiri. Antibiootit voivat muuttaa suolistoflooraa ja aiheuttaa löysiä ulosteita.

Jos oireet kestävät yli viikon ja niihin liittyy laihtumista, kuumetta, nestehukkaa tai verisiä ulosteita, diagnostiset tutkimukset ovat aiheellisia. Tutkimusten intensiteetistä käydään keskustelua, mutta useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että vaiheittainen lähestymistapa on yleensä asianmukainen niille, jotka eivät ole kriittisesti sairaita. Yleensä HIV-tartunnan saaneilla potilailla on tarkoituksenmukaisinta aloittaa ulostenäytteiden arvioinnilla munasolujen, loisten, Clostridium difficile -toksiinin, salmonellan, shigellan, kampylobakteerin, E. coli 0157 H7 -bakteerin, kryptosporidiumin ja mikrosporidioiden varalta. Saannon lisäämiseksi on suositeltavaa lähettää kolme erikseen kerättyä näytettä munasolu- ja loisanalyysiä varten. Jos potilas on kuumeinen, olisi otettava veriviljelyt bakteereja varten. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt immuunipuutos (CD4 <75/mm3), on myös syytä ottaa veriviljelyt mykobakteerien varalta. Jos ulostetutkimuksilla ja veriviljelyillä ei pystytä tunnistamaan etiologiaa, on tehtävä joustava sigmoidoskopia tai kolonoskopia ja biopsia. Biopsianäytteistä on viljeltävä salmonellan, shigellan, kampylobakteerin, mykobakteerien, CMV:n ja HSV:n varalta. Histologiseen arviointiin tulisi sisältyä mykobakteerien, sienten, alkueläinten ja virussulkeumien värjäys.

Ripulin bakteeriperäiset syyt

Hiv-tartunnan saaneilla, jotka eivät ole sairastaneet HIV-infektiota Yhdysvalloissa, yleisimpiä bakteeriperäisiä ripulin aiheuttajia ovat Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella ja kampylobakteeri. Bakteeriperäisen paksusuolitulehduksen kokonaisesiintyvyyttä on tässä maassa vähentänyt trimetopriimin/sulfametoksatsolin (TMP/FMX) laajamittainen käyttö Pneumocystis-profylaksia varten.

Salmonellainfektiossa esiintyy yleisemmin kuumetta kuin muissa bakteeriperäisissä ripulin syissä. Veri ulosteessa viittaa pikemminkin Shigellaan tai kampylobakteeriin kuin salmonellaan. Hiv-tartunnan saaneiden keskuudessa salmonella johtaa todennäköisemmin bakteeriperäiseen tautiin ja uusiutumiseen hoidon jälkeen. Uusiutumista ennustavia tekijöitä ovat muun muassa verenmyrkytys ja alhainen CD4-lymfosyyttien määrä. Salmonellaa voidaan hoitaa TMP/FMX:llä, kinolonilla tai atsitromysiinillä. Niillä, joiden CD4-solujen määrä on alle 50 solua/mm3 ja joilla salmonellainfektio on uusiutunut, on harkittava jatkuvaa ylläpitohoitoa siprofloksasiinilla. Jos bakteeriperäistä paksusuolitulehdusta epäillään, suolen liikkuvuutta vähentäviä lääkkeitä, kuten difenoksylaattia, loperamidia, paregoricia ja opiaattien tinktuuraa, on vältettävä, koska ne on yhdistetty toksisen megakoolonin kehittymiseen tai infektion pitkittymiseen. Salmonellan, Shigellan tai E. coli 0157H7:n aiheuttamien bakteeriripulitapausten klusteroituminen voi viitata elintarvikeperäiseen taudinpurkaukseen tai henkilöstä toiseen tapahtuvaan tartuntaan, ja sen tulisi johtaa tutkimuksiin.

C. difficile -infektio voi johtaa AIDS-potilaiden ripuliin. Sekä antibioottien saantiin että sairaalahoitoon liittyy suurentunut C. difficile -infektion riski. Diagnoosi voidaan tehdä osoittamalla C. difficile -toksiinia ulosteesta. Ensisijainen hoito on suun kautta otettava metronidatsoli annoksella 500 mg suun kautta 3X/vrk 10-14 päivän ajan. Koska on olemassa huoli resistenttien organismien kehittymisen edistämisestä, oraalinen vankomysiini tulisi varata vain niille potilaille, jotka eivät reagoi metronidatsoliin.

MAC:n aiheuttama sairastuminen on harvinaista potilailla, joiden CD4-lymfosyyttipitoisuus on >100/mm3, ja potilailla, jotka käyttävät makrolidiprofylaksiaa. Niillä, joilla on vaikea immunosuppressio, disseminoitunut MAC voi aiheuttaa ripulia, johon liittyy kuumetta, hikoilua, anemiaa, neutropeniaa, laihtumista ja hepatosplenomegaliaa. Diagnoosin voi vahvistaa uloste- tai veriviljelyllä, josta löytyy haponkestäviä bakteereja (AFB). Vaikka organismin viljely kudosnäytteestä on diagnoosin kultainen standardi, infektion todisteena voidaan käyttää myös endoskooppista biopsiaa, jossa näkyy vaahtoavia makrofageja ja happofastisia organismeja. Viljelyt ovat tarpeen MAC:n erottamiseksi tuberkuloosista. Hoito lääkkeiden yhdistelmillä, joihin kuuluvat rifampiini tai rifabutiini, etambutoli, siprofloksasiini, amikasiini ja klaritromysiini tai atsitromysiini, on onnistunut jonkin verran. Viime kädessä ainoa pitkäaikainen tehokas strategia MAC-taudin hallitsemiseksi perustuu immuunijärjestelmän palauttamiseen HAART:n avulla.

Ripulin parasiittiset syyt

Yleisiä parasiittisia ripulin aiheuttajia ovat Cryptosporidium, Microsporidium ja Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum -bakteeria esiintyy maailmanlaajuisesti juomavedessä, joka on saastunut laiduntavien eläinten ulostekystien vaikutuksesta. Kaivoista otetun veden saastuminen on epätodennäköisempää. Lämpö ja kloori eivät tehoa Cryptosporidia vastaan. Cryptosporidiumin aiheuttama sairaus voi kestää kuukausia HIV-tartunnan saaneilla, mikä johtaa nestehukkaan, elektrolyyttihäiriöihin ja kuihtumiseen. Kryptosporidiumin hoidosta on vain marginaalista hyötyä. Hoitona käytetään tässä maassa yleisimmin imeytymätöntä aminoglykosidia paromomysiiniä.

Microsporidia-lajit ovat itiöitä muodostavia loisia, jotka voivat aiheuttaa monenlaisia kliinisiä oireyhtymiä HIV-tartunnan saaneille. Enterocytozoon bieneusi ja Encephalitozoon intestinalis -mikrosporidiot voivat aiheuttaa ripulia ja kuihtumista, ja albendatsoli voi olla tehokas hoitokeino.

Useimmissa tapauksissa E. histolytica on kolonisaattori eikä aiheuta oireita; jotkin E. histolytican kannat voivat kuitenkin aiheuttaa kouristelua, vatsakipua, kivuliaita suolenliikkeitä ja verisiä ulosteita. E. histolytica diagnosoidaan ulostetutkimuksella tai veriseerologialla. Oireisen taudin (eli invasiivisen taudin) hoito on metronidatsoli 750 mg 3X/vrk 10 päivän ajan. On erimielisyyttä siitä, mitä hyötyä on hoitaa niitä, jotka ovat oireettomia, mutta joilla on todettu olevan kystia. Jos tavoitteena on poistaa kystat suolen luumenista, suositeltu hoito on jodokinoli 650 mg 3X/vrk kolmen viikon ajan.

Giardia lamblia on maailmanlaajuisesti levinnyt suolistoperäinen alkueläin, joka aiheuttaa akuuttia ja kroonista ripulia kaikkialla maailmassa. Giardiaasi voi tarttua veden välityksellä ja ihmisestä toiseen ulosteen ja suun välityksellä. Suurin osa Giardia-kystien nauttimista ei saa tartuntaa. Niistä, jotka saavat tartunnan, osa on oireettomia kystapassijoita, kun taas toisille kehittyy ripuli. Oireita voivat olla krampit, ripuli, turvotus, ilmavaivat ja laihtuminen. Giardia diagnosoidaan havaitsemalla kystat tai trofotsoiitit ulosteesta suoralla tutkimuksella tai antigeenimäärityksellä. Hoitona on yleensä metronidatsoli annoksella 250 mg 3X/vrk viiden päivän ajan.

Ripulin virusperäiset syyt

Rotaviruksen tai muiden virusperäisten taudinaiheuttajien aiheuttama ripuli on verrattain yleinen, mutta yleensä itsestään rajoittuva. Useimmissa tapauksissa nämä sairaudet ovat lyhytaikaisia, eivätkä ne vaadi muita erityisiä diagnostisia tai terapeuttisia toimenpiteitä kuin suun kautta nautittavia nesteitä ja reseptivapaita antimotiliteettilääkkeitä.

Henkilöillä, joilla on pitkälle edennyt immunosuppressio (tyypillisesti CD4-arvo <50/mm3), CMV voi johtaa paksusuolitulehdukseen, mutta HAART-valmisteen käyttöönoton jälkeen aktiivisen CMV:n aiheuttaman CMV:n aiheuttaman taudin ilmaantuvuus on vähentynyt dramaattisesti Yhdysvalloissa.Diagnoosi tehdään tavallisesti taipuisassa sigmoidoskopiassa (sigmoidoskopiassa) tai peräsuolen paksusuolessa. CMV voi johtaa eryteema-alueisiin, haavaumiin ja verenvuotoon. Biopsianäytteiden histologinen tutkimus paljastaa intranukleaarisia inkluusiokappaleita infektoituneissa epiteeli-, endoteeli- tai sileälihassoluissa.

CMV-koliitin akuutti hoito on gansikloviiri IV 10-15 mg/kg/vrk kahtena tai kolmena jaettuna annoksena. Foscarnet on myös tehokas annoksena 180 mg/kg/vrk IV kahtena tai kolmena jaettuna annoksena. Jos immuunijärjestelmää ei saada palautettua, aktiivinen tauti uusiutuu yleensä. Jos tauti uusiutuu, on syytä antaa uusintalääkitys, jota seuraa päivittäinen ylläpitohoito. Ainoa pitkäaikainen tehokas CMV:n hoito on HAART-indusoitu immuunijärjestelmän palauttaminen.

Ripulin sieniperäiset syyt

Disseminoituneet sienitaudit ovat harvinaisia ripulin syitä HIV-tartunnan saaneilla. Histoplasmoosi voi koskettaa ruoansulatuskanavaa, mikä johtaa ripuliin, kuumeeseen, kipuun ja laihtumiseen. Diagnoosi voidaan tehdä havaitsemalla solunsisäisiä hiivasoluja paksusuolen koepalanäytteistä. Virtsan histoplasmoosi-antigeeni on erittäin hyödyllinen tämän infektion diagnosoinnissa ja hoidon seurannassa. Disseminoituneen histoplasmoosin alkuhoito on yleensä amfoterisiini B, jota seuraa ylläpitohoito joko amfoterisiini B:llä tai itrakonatsolilla. Ylläpitohoitoa on jatkettava elinikäisesti, ellei HAART johda merkittävään kestävään immuunirekonstituutioon.

Anorektaaliset sairaudet

Anorektaaliset sairaudet ovat hyvin yleisiä HIV-tartunnan saaneilla. Usein potilaat eivät paljasta, että heillä on anorektaalisia oireita tai vaurioita. Hoitohenkilökunnan tulisi rutiininomaisesti kysyä potilailta anorektaalisista oireista ja tehdä säännöllisin väliajoin ulkoisen peräaukon alueen silmämääräinen tarkastus.

Herpes simplex -virus

Kumpikin HSV1- ja HSV2-virus aiheuttavat yleisesti anorektaalista sairautta. HSV-infektio voi johtaa myös virtsaamisoireisiin, impotenssiin ja ristiselän parestesioihin. HIV-tartunnan saaneilla potilailla, joilla esiintyy perianaalisia haavaumia tai halkeamia, yleisin syy on HSV. Potilaita on hoidettava suun kautta otettavalla asikloviirilla tai valasykloviirilla kymmenen tai neljäntoista päivän ajan. Vauriot, jotka eivät reagoi, on viljeltävä HSV:n varalta, ja jos ne ovat positiivisia, ne on lähetettävä herkkyystesteihin. Asikloviirille resistenttejä leesioita voidaan hoitaa tehokkaasti laskimonsisäisellä foskarnetilla. Relapsit ovat melko yleisiä, mutta niiden esiintymistiheyttä voidaan vähentää käyttämällä suppressiivista hoitoa asikloviirilla annoksella 200-400 mg 2X/vrk.

Gonorrhea, syfilis ja klamydia

Potilaat, jotka ovat saaneet Neisseria gonorrhoeae- ja/tai Chlamydia trachomatis -infektion, voivat saada oireita, joihin kuuluu peräaukon vuotoa, kipua, tenesmusta ja verenvuotoa. Peräsuolen pyyhkäisynäytteiden viljelmät ja virtsan ligaasiketjureaktio (LCR) tippuri- tai klamydiainfektion varalta voivat olla hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä. Sekä anorektaalisen tippurin että klamydian hoitoon suositellaan tseftriaksonia 250 mg IM yhden annoksen ajan, jota seuraa joko doksisykliini 100 mg 2X/vrk seitsemän päivän ajan tai atsitromysiini 1 200 mg yhden annoksen ajan. Myös kuppa voi aiheuttaa kivuliaita tai kivuttomia peräaukon limakalvon tai peräsuolen haavaumia. Diagnoosi tehdään yleensä kliinisesti yhdessä seerumin RPR-testin kanssa.

Kondylooma

Ihmisen papilloomavirusten (HPV) aiheuttamia märkärakkuloita esiintyy yleisesti perianaalialueella. Vauriot voivat olla joko litteitä tai kukkakaalin muotoisia, ne ovat yleensä moninaisia ja oireettomia, mutta voivat aiheuttaa kutinaa tai verenvuotoa. Pienet syyliä voivat hävitä spontaanisti, eikä näkyvien syylien poistaminen hävitä luotettavasti aiheuttajavirusta. HPV voidaan usein eristää henkilöistä, joilla ei ole näkyviä vaurioita. Hoitotyypistä riippumatta syylien uusiutuminen on yleistä. Jotkin HPV-kannat liittyvät peräaukon syöpään, ja biopsia olisi tehtävä niille, joilla on laajoja leesioita, ja potilaille, jotka eivät reagoi hoitoon. Kuluneena vuonna on esitetty tietoja HPV:tä vastaan tarkoitettujen terapeuttisten ja ennaltaehkäisevien rokotteiden kehittämisestä. Nämä rokotteet lupaavat paljon peräaukon ja sukupuolielinten vaurioiden riskin vähentämiseksi ja ennen kaikkea kohdunkaulan ja peräaukon karsinooman todennäköisyyden vähentämiseksi. Vaikka se ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, yhä useammassa kirjallisuudessa käsitellään peräaukon papakokeen mahdollista merkitystä pahanlaatuisuuden varhaisdiagnostiikassa. Taulukossa 1 esitetään joitakin yleisimmin käytettyjä syylien hoitomuotoja.

Joseph Bick, M.D., on ylilääkäri Kalifornian vankeinhoitolaitoksessa, Kalifornian vankeinhoitolaitoksessa. Ilmoitukset: Ei mitään julkistettavaa.