Kirjoita 5 päivän glukokortikoidihoito akuutteihin kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) pahenemisvaiheisiin; lyhyempi hoitojakso näyttää olevan yhtä tehokas kuin 14 päivän hoito.1
Suosituksen vahvuus
B: Perustuu yhteen hyvin suunniteltuun satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Kuvaileva tapaus
55-vuotias keuhkoahtaumatautia sairastava mies saapuu päivystyspoliklinikalle (ED) viimeisten neljän päivän aikana ilmenneen etenevän hengenahdistuksen, yskän ja yskösten tuotannon vuoksi. Hänellä diagnosoidaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe, häntä hoidetaan kortikosteroideilla ja hänet otetaan sairaalaan. Hänen sairaalahoitoonsa kuuluu antibiootteja, inhaloitavaa albuterolia ja ipratropiumia, lisähappea ja suun kautta otettavia kortikosteroideja.
Kuinka monta päivää hänen tulisi ottaa suun kautta otettavia steroideja?
Kuumeisen keuhkoahtaumataudin vaikeat pahenemisvaiheet liittyvät itsenäisesti kuolleisuuteen2 , riippumatta lähtötilanteen vaikeusasteesta. Suuntaviivoissa ja järjestelmällisissä katsauksissa korostetaan suun kautta otettavien glukokortikoidien käytön tärkeyttä keuhkoahtaumataudin akuuttien pahenemisvaiheiden hoidossa, sillä lääkkeiden on todettu lyhentävän toipumisaikaa ja sairaalassaoloajan pituutta, parantavan keuhkojen toimintaa ja vähentävän varhaisen uusiutumisen ja hoidon epäonnistumisen riskiä.3-5. Epäselvää on, kuinka pitkä oraalisten steroidien kuurin tulisi olla.
Mitä tiedämme (ja mitä emme tiedä) kestosta
Tiedot, jotka tukevat 14 päivän steroidikuuria verrattuna pidempään (8 viikkoa) kestoon, ovat peräisin Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations -tutkimuksesta.6 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) -kriteerit suosittelevat 10-14 päivän hoitoa (30-40 mg/d), mutta myöntävät, että kliinisistä ja havainnointitutkimuksista ei ole riittävästi tietoa tämän suosituksen tueksi.3 Tuoreessa Cochrane-katsauksessa verrattiin lyhyttä hoitojaksoa (3-7 päivää) pidempään hoitojaksoon (10-15 päivää) ja todettiin, että näyttö kliinisen hoitokäytännön muuttamisen tueksi ei ollut yksiselitteistä.5
Tässä PURL:ssä kuvaillussa tutkimuksessa – kaksoissokkotutkimuksessa, jossa verrattiin 5-päiväistä ja 14-päiväistä suun kautta annettavaa steroidihoitoa potilailla, jotka joutuivat sairaalaan keuhkoahtaumataudin akuutin pahenemisvaiheen hoitoon – saatiin varmempia tuloksia.1
TUTKIMUKSEN YHTEENVETO: Lyhyemmät ja pidemmät hoidot tuottavat samat tulokset
Leuppi ym.1 käyttivät noninferioriteettimenetelmää vertaillessaan 5 vs. 14 päivän prednisonikuuria (40 mg/d) keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita sairastavien potilaiden hoitoon. Potilaalla katsottiin olevan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe, jos lähtötilanteeseen verrattuna ≥2 seuraavista muuttui: hengenahdistus, yskä, ysköksen määrä tai märkävirtsaisuus.
Osallistujat olivat potilaita, jotka tulivat viiden sveitsiläisen opetussairaalan päivystyspoliklinikoille maaliskuun 2006 ja helmikuun 2011 välillä. Osallistuakseen tutkimukseen henkilöiden oli oltava 40-vuotiaita tai vanhempia, ja heillä oli oltava ≥20 pakkausvuotta tupakointia. Poissulkukriteereihin kuuluivat astma, lievä obstruktio (pakotettu uloshengitystilavuus sekunnissa/pakotettu vitaalikapasiteetti >70 %), keuhkokuume, arvioitu elossaoloaika <6 kuukautta, raskaus ja imetys.
Kaikki osallistujat (N=311) saivat 40 mg metyyliprednisolonia laskimonsisäisesti ensimmäisenä päivänä, minkä jälkeen he saivat vuorokausina 2.-5. päivinä suullisesti annosteltua prednisonia, joka oli annosteltu 40 mg. Tämän jälkeen tutkijat jakoivat osallistujat satunnaisesti 2 ryhmään: Toinen ryhmä jatkoi prednisonin käyttöä 40 mg/d ja toinen ryhmä sai vastaavaa lumelääkettä vielä 9 päivän ajan. Molempien ryhmien osallistujat saivat lisäksi antibiootteja 7 päivän ajan, kahdesti päivässä inhaloitavia steroideja, päivittäin tiotropiumia ja tarvittaessa sumutettua albuterolia; hoitavien lääkäreiden harkinnan mukaan voitiin antaa myös lisää suun kautta otettavia glukokortikoideja.
Ensisijainen lopputulos oli aika seuraavaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheeseen, enintään 180 päivää. Ryhmien välinen noninferioriteetti määriteltiin siten, että pahenemisvaiheiden absoluuttinen lisääntyminen oli enintään 15 %. Tutkimuksen keskeyttämisprosentti oli 5,7 %, joka jakautui tasaisesti ryhmien kesken. Tutkimusryhmät analysoitiin hoitotarkoituksessa ja protokolla-analyysit, ja vaarasuhteet (HR) laskettiin Kaplan-Meierin menetelmällä ja Coxin suhteellisten vaarojen mallilla.
Aika seuraavaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheeseen ei eronnut tutkimusryhmien välillä: hoitotarkoituksessa tehdyssä analyysissä 5 päivän steroidihoitoa saaneiden hoitoaika oli 56 päivää, kun taas 14 päivän steroidihoitoa saaneiden hoitoaika oli 57 päivää (HR=0,95; 90 %:n luotettavuusväli 0,70-1,29; P=,006). Herkkyysanalyysit, joissa mukautettiin lähtötilanteen ominaisuudet, antoivat samankaltaisia tuloksia, samoin kuin per-protokolla-analyysi.
Sekundaariset lopputulokset (kokonaiselossaoloaika, mekaanisen ventilaation tarve, lisäkortikosteroidien tarve ja kliiniset suorituskykymittarit, kuten hengenahdistusta kuvaava pistemäärä ja elämänlaatu) eivät myöskään eronneet ryhmien välillä. Eroja ei ollut myöskään hyperglykemiassa, verenpaineen pahenemisessa, infektioissa tai muissa glukokortikoidien käyttöön tyypillisesti liittyvissä haittavaikutuksissa. Aktiivisen hoidon ryhmä käytti >400 mg enemmän prednisonia kuin lumelääkeryhmä (keskimäärin 793 mg vs. 379 mg; P<.001).
