Introduction de l’arthrite du genou
L’arthrite du genou est une affection qui touche plus de quatre millions d’Américains par an, se produit lorsque des changements dégénératifs se développent dans le cartilage qui tapisse l’articulation du genou.
L’articulation du genou est une structure complexe avec trois compartiments principaux qui ont des fonctions et des structures individuelles : le compartiment interne (médial) et les compartiments externes (latéraux) sont formés par l’articulation (ou la jonction) de la partie la plus basse du fémur et de la partie la plus haute du tibia (tibia). Le troisième compartiment du genou est formé par la rotule (patella) et la partie antérieure du fémur et est appelé « articulation fémoro-patellaire ».
Figure 1 : Schéma de l’anatomie du genou, y compris le compartiment fémoro-patellaire, qui est situé derrière la rotule (patella). Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Alors que les deux premiers compartiments sont les plus importants pour que le patient puisse marcher sur un terrain plat, le troisième compartiment (articulation fémoro-patellaire) est impliqué dans des activités telles que la marche sur un terrain incliné, la montée et la descente d’escaliers, l’agenouillement, l’accroupissement et le lever de la position assise.
L’arthrite du genou affecte fréquemment deux ou plusieurs compartiments du genou. Cependant, dans de rares cas, l’arthrite peut être isolée au compartiment fémoro-patellaire. Cette affection, qui est plus fréquemment observée chez les femmes, se caractérise par une douleur dans la partie avant du genou (derrière la rotule, ou genouillère) qui s’aggrave généralement lorsque le patient marche sur un terrain incliné, monte et descend des escaliers, s’agenouille, s’accroupit et se lève de la position assise (alors que la marche sur un terrain plat n’est souvent pas affectée).
Diagnostic de l’arthrite du genou
« L’arthrite fémoro-patellaire est diagnostiquée lorsqu’une perte de cartilage est observée dans l’articulation sur des radiographies ou une IRM et qu’aucun autre compartiment du genou n’est affecté », explique Friedrich Boettner, MD, chirurgien orthopédique assistant titulaire à l’Hospital for Special Surgery (HSS). (Veuillez noter : de nombreux patients souffrant d’arthrose du genou développent d’abord la maladie dans le compartiment médial du genou et développent ensuite une arthrite fémoro-patellaire ; cependant, cet article se concentre sur les patients qui développent une arthrite limitée à l’articulation fémoro-patellaire.)
Selon Beth Shubin Stein MD, chirurgien orthopédiste titulaire adjoint à l’Hospital for Special Surgery, l’arthrite de l’articulation fémoro-patellaire est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Sur la base des radiographies et des études IRM, votre médecin peut déterminer si vous êtes porteur de facteurs anatomiques qui vous prédisposent davantage à cette pathologie : un paramètre radiographique qui s’avère fréquemment anormal chez les patients souffrant d’arthrite fémoro-patellaire isolée est l' »angle Q »
L’angle Q est déterminé entre le muscle quadriceps qui descend le long de l’avant de la cuisse et son attache par le tendon rotulien sous l’articulation du genou. La rotule est imbriquée dans ce « complexe musculo-tendineux » qui permet au patient de redresser le genou. Elle roule sur un « rail » parfaitement adapté fourni par le fémur, un peu comme un train sur une voie ferrée.
Un angle Q dépassant la normale indique que la rotule est tirée latéralement (sur le côté), et que l’articulation n’est plus congruente. Cela exerce un stress anormal sur l’articulation fémoro-patellaire, entraînant une usure progressive du coussin mou de l’articulation (cartilage). Le Dr Shubin Stein note que « les femmes ont tendance à avoir des angles Q plus élevés que les hommes, ce qui les prédispose à cette affection qui se manifeste généralement au cours des troisième et quatrième décennies de la vie. »
Un autre facteur prédisposant les patients à l’arthrite fémoro-patellaire est l’antéversion excessive de la hanche, une condition dans laquelle le col du fémur tourne trop vers l’avant dans la cavité de la hanche, ce qui entraîne une traction latérale (latérale) supplémentaire sur la rotule.
En outre, l’arthrite fémoro-patellaire est plus fréquente chez les patients atteints de dysplasie fémoro-patellaire. Chez ces patients, la rainure de la trochlée (côté fémoral) est déformée et ne correspond plus à la surface de la rotule, ce qui augmente les contraintes de contact et entraîne donc une détérioration précoce du cartilage.
Certains patients présentant des ligaments rotuliens lâches et les anomalies anatomiques mentionnées précédemment, qui entraînent un » maltracking » sévère de la rotule, peuvent souffrir d’épisodes de » déraillement » (dislocation) complet de la rotule. « Cette condition – connue sous le nom d’instabilité rotulienne – prédispose également les patients à une arthrite fémoro-patellaire précoce, car chaque épisode de luxation endommage davantage le revêtement cartilagineux de la rotule et/ou de la trochlée », explique le Dr Shubin Stein.
Les phénomènes anatomiques qui conduisent à l’arthrite fémoro-patellaire affectent généralement les deux jambes. Par conséquent, les patients peuvent développer un problème similaire dans les deux genoux. Le chirurgien orthopédiste jugera si l’étude des deux genoux est nécessaire, même si le patient ne ressent des douleurs que dans un seul genou.
Traitement de l’arthrite du genou
Traitement non chirurgical
Selon Alejandro Gonzalez Della Valle, MD, chirurgien orthopédiste titulaire adjoint à l’HSS, « Dans les premiers stades, l’arthrite fémoro-patellaire ne provoque pas de douleur ou d’invalidité significative. De nombreuses personnes touchées sont capables de marcher sur un terrain plat pendant des kilomètres – bien que les terrains accidentés puissent être source d’inconfort – et de conserver une bonne souplesse et une bonne amplitude de mouvement dans le genou. Par conséquent, l’affection peut être relativement avancée avant que le patient ne cherche à se faire soigner. »
Lorsque l’arthrite fémoro-patellaire est détectée, selon le degré d’atteinte du cartilage, l’orthopédiste peut recommander des mesures d’adaptation, comme éviter les escaliers et les sièges bas ou placer un oreiller sur une chaise pour rendre le lever plus confortable. Une thérapie physique peut également être prescrite pour renforcer et étirer le muscle quadriceps et pour compenser la perte de cartilage tout en améliorant le suivi de la rotule pendant le mouvement.
La plupart des patients peuvent initialement obtenir un bon soulagement de la douleur en prenant de l’acétaminophène (Tylenol) ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’ibuprofène (Advil et Motrin) ou le naproxène (Aleve). Les patients peuvent également ressentir un soulagement de la douleur avec certains suppléments nutritionnels oraux comme la glucosamine et le sulfate de chondroïtine, l’huile de poisson ou la vitamine E. Cependant, il existe peu de données sur ces derniers suppléments en vente libre.
Une injection intra-articulaire de stéroïdes (piqûre de cortisone) est souvent une alternative utile pour réduire la douleur et l’inflammation intra-articulaire et est presque toujours effectuée avant d’envisager une intervention chirurgicale. Une autre option peut être l’injection de viscosuppléments, qui aident à lubrifier l’articulation et pourraient prolonger l’effet de l’injection de stéroïdes. Le traitement non chirurgical peut être efficace pendant un certain temps, en particulier chez les patients qui n’ont pas besoin de monter des escaliers. Cependant, le Dr Boettner prévient que « lorsque l’arthrite fémoro-patellaire entraîne une perte osseuse croissante de la rotule, une intervention chirurgicale peut être recommandée pour éviter une perte osseuse excessive et des difficultés de fixation de l’implant. »
« Si le chirurgien estime que la chirurgie n’est pas encore justifiée chez les patients souffrant d’arthrite fémoro-patellaire os sur os, » ajoute le Dr. Boettner ajoute, « il/elle peut recommander des examens de suivi réguliers, y compris des radiographies, pour s’assurer que le patient ne développe pas une perte osseuse de la rotule et une encoche du fémur antérieur. »
Traitement chirurgical
Le Dr Shubin Stein souligne que « l’âge du patient et l’importance des dommages au cartilage dictent souvent les options de traitement chirurgical. » Par exemple, chez les patients plus jeunes présentant des modifications légères du cartilage, l’orthopédiste peut suggérer une libération latérale, une procédure dans laquelle les ligaments tendus sur le côté extérieur de la rotule sont coupés pour obtenir un meilleur alignement et un meilleur suivi de la rotule et permettre un mouvement plus doux et moins douloureux de l’articulation. La plupart des chirurgiens s’accordent à dire qu’une libération latérale est rarement indiquée de manière isolée et qu’elle ne doit pas être réalisée en cas de dommages cartilagineux plus avancés.
En revanche, une ostéotomie de la tubérosité tibiale (qui fait référence à la partie du tibia à laquelle est attaché le tendon rotulien), une procédure visant à améliorer l’angle Q et à réduire la pression sur l’articulation fémoro-patellaire, peut améliorer les symptômes fémoro-patellaires chez les patients présentant des angles Q significativement élargis et un espace articulaire fémoro-patellaire relativement bien préservé. Les procédures de préservation de l’articulation sont généralement réservées aux patients de moins de 50 ans et ne sont plus indiquées dès lors qu’une perte significative de cartilage ou une maladie « os sur os » est présente.
Figure 2 : Images IRM d’un patient de 47 ans envisagé pour une arthroplastie fémoro-patellaire du genou. Les images montrent des compartiments médial et latéral bien conservés et une arthrite sévère dans le compartiment fémoro-patellaire, représentée derrière la patella (rotule) à l’extrémité de la flèche blanche. (© F. Boettner, MD) Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Le remplacement total du genou
En général, les patients souffrant d’arthrite « os sur os » ou d’absence de cartilage dans l’articulation et de douleurs articulaires sévères peuvent être candidats au remplacement total du genou. Cependant, « nous avons appris que si l’arthroplastie totale du genou est une très bonne option thérapeutique pour les patients souffrant d’arthrose dans tout le genou, elle n’est pas forcément la seule option pour les patients qui présentent une arthrite fémoro-patellaire isolée », explique le Dr Della Valle. « Souvent, les patients atteints d’arthrite fémoro-patellaire ont une excellente amplitude de mouvement avant l’opération et peuvent perdre un peu de mouvement après une arthroplastie totale du genou. Ils peuvent également marcher sur des distances relativement longues avant la chirurgie, et une chirurgie majeure comme une arthroplastie totale du genou avec un temps de récupération assez long peut ne pas être attrayante pour ces patients. »
Plateau de genou partiel
Les patients demandent fréquemment à leur chirurgien pourquoi il est nécessaire de remplacer tous les compartiments du genou alors qu’un seul (le compartiment fémoro-patellaire) est affecté par l’arthrite. Chez les patients souffrant d’arthrite fémoro-patellaire avancée et ne présentant aucune atteinte des compartiments médial et latéral du genou, le chirurgien orthopédiste peut recommander une arthroplastie fémoro-patellaire du genou, qui est un type d’arthroplastie partielle du genou. Dans cette intervention, les surfaces arthritiques du fémur et de la rotule sont enlevées et remplacées par des composants prothétiques, un peu comme le recouvrement d’une dent, tandis que les autres compartiments de l’articulation et tous les ligaments du genou sont préservés. Les composants sont en métal et en plastique pour créer une surface d’appui qui glisse en douceur et résiste à l’usure.
Figure 3 : Image du composant fémoral d’un implant de remplacement du genou fémoro-patellaire. (© F. Boettner, MD) Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Figure 4 : Radiographies de l’articulation fémoro-patellaire avant (G) et après (D) le remplacement du genou fémoro-patellaire. (© F. Boettner, MD) Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Au cours de la dernière décennie, le remplacement partiel du genou pour le compartiment médial du genou est devenu populaire, selon le Dr Boettner. « Ces dernières années, on a constaté un intérêt accru pour l’utilisation des arthroplasties partielles du genou de l’articulation fémoro-patellaire également. »
Le Dr Boettner résume le consensus du service de la hanche et du genou à HSS:
Une arthroplastie fémoro-patellaire du genou est une option de traitement pour des patients sélectionnés souffrant d’une arthrite avancée affectant uniquement le compartiment fémoro-patellaire. Chez ce groupe de patients, une arthroplastie partielle du genou est une option chirurgicale moins invasive qui peut soulager considérablement la douleur et améliorer la fonction du genou. L’opération préserve davantage d’os, de cartilage et de ligaments, et le rétablissement est généralement plus rapide qu’après une arthroplastie totale du genou. Pour les jeunes patients, toute arthroplastie du genou est réalisée en sachant qu’une chirurgie de révision peut être nécessaire plus tard dans la vie. L’arthroplastie fémoro-patellaire présente l’avantage que la révision ultérieure d’une arthroplastie totale du genou peut être potentiellement plus facile que la révision d’une arthroplastie totale du genou.
Cependant, le service de la hanche et du genou estime également qu’il faut souligner que seuls les patients présentant des changements dégénératifs dans l’articulation fémoro-patellaire et un alignement rotulien adéquat sont considérés comme des candidats optimaux pour cette procédure. L’arthrite impliquant les autres compartiments et ceux qui présentent un mauvais alignement de la rotule ne font pas bon ménage avec une arthroplastie du genou fémoro-patellaire.
« Sur la base d’une analyse de la littérature, les patients plus âgés sont considérés comme les candidats idéaux pour une arthroplastie du genou fémoro-patellaire », explique le Dr Della Valle : « La diminution du niveau d’activité chez les patients de plus de 75 ans rend le descellement des implants et la progression de l’arthrite dans les autres compartiments du genou moins probables et réduit donc les raisons les plus courantes d’une chirurgie de révision. Par ailleurs, les patients plus âgés présentent souvent de multiples problèmes de santé et sont exposés à un risque accru de complication périopératoire. Comme l’arthroplastie fémoro-patellaire est moins invasive et minimise la perte de sang péri-opératoire, il semble raisonnable de penser qu’elle peut comporter moins de risques pour les patients plus âgés.
« Une arthroplastie fémoro-patellaire du genou est également particulièrement attrayante car la révision d’une arthroplastie totale du genou ne pose généralement pas de problème significatif. Cependant, le respect des critères d’indication est essentiel pour éviter des résultats fonctionnels moins optimaux et des révisions précoces », déclare le Dr Della Valle.
Pour les femmes âgées de 60 à 75 ans souffrant d’arthrite fémoro-patellaire, il peut être plus difficile de déterminer le traitement chirurgical optimal. Parce que ces patientes pourraient être confrontées à la nécessité d’une révision de leur prothèse de genou fémoro-patellaire quelque part entre 75 et 80 ans – en fonction de la date de la chirurgie initiale – elles peuvent choisir d’avoir une prothèse totale du genou qui est moins susceptible de nécessiter une chirurgie de révision après 10 ans. « Bien qu’une arthroplastie totale du genou puisse être associée à plus d’inconfort après la chirurgie et à la possibilité d’une amplitude de mouvement plus restreinte, elle peut la nécessité d’une chirurgie de révision dans ce groupe d’âge », explique le Dr Boettner.
Résultats chirurgicaux de l’arthrite du genou
L’arthroplastie partielle du genou présente un faible risque de complications périopératoires. Cependant, l’intervention présente certaines des mêmes complications post-chirurgicales potentielles que l’arthroplastie totale du genou, notamment la thrombose veineuse profonde (caillot de sang), le retard de cicatrisation et l’infection de l’implant, ainsi que l’usure et le descellement de l’implant. D’autres complications sont beaucoup moins fréquentes que pour l’arthroplastie totale du genou, notamment les lésions nerveuses ou la nécessité de transfusions sanguines.
« Alors que nous essayons aujourd’hui de minimiser le traumatisme chirurgical lors d’une arthroplastie totale du genou avec des techniques d’implantation minimalement invasives, les arthroplasties partielles du genou sont véritablement minimalement invasives car elles épargnent de grandes parties de l’articulation et ne modifient pas le schéma de mouvement (cinématique) en préservant les ligaments croisés antérieurs et postérieurs, qui sont généralement retirés lors d’une arthroplastie totale du genou », explique le Dr. Shubin Stein.
Par rapport à l’arthroplastie totale du genou, l’arthroplastie partielle du genou accélère la rééducation postopératoire et offre le potentiel d’une excellente fonction. À l’Hospital for Special Surgery, nous avons établi un parcours de réadaptation pour l’arthroplastie partielle du genou qui offrira aux patients une sortie de l’hôpital dans un délai de 1 à 2 jours, contre 3 à 4 jours après une arthroplastie totale du genou. Le patient aura besoin d’une thérapie physique intensive pendant une période allant de six semaines à trois mois pour obtenir le meilleur résultat possible.
Comme pour de nombreuses procédures orthopédiques complexes, le Dr Della Valle note qu’il est dans le meilleur intérêt du patient de choisir un établissement et un chirurgien ayant un volume élevé d’expérience pour effectuer la chirurgie.
Pour en savoir plus sur l’arthroplastie partielle du genou à HSS, veuillez visiter le service de référence aux médecins ou appeler le 1 (877) 606-1555.
Mise à jour : 26/03/2010
Auteurs
Chirurgien orthopédique titulaire associé, Hospital for Special Surgery
Professeur associé de chirurgie orthopédique, Weill Cornell Medical College
Chirurgien orthopédique titulaire, Hospital for Special Surgery
Professeur, Chirurgie orthopédique clinique, Weill Cornell Medical College
Chirurgien orthopédique titulaire associé, Hospital for Special Surgery
Professeur associé de chirurgie orthopédique, Weill Cornell Medical College
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