NEW ORLEANS – Une simple modification posturale de la manœuvre de Valsalva standard est maintenant le traitement de première ligne fondé sur des preuves claires pour la tachycardie supraventriculaire, selon Jeet Mehta, MD, résident du programme combiné médecine/pédiatrie de l’Université du Kansas, Wichita.
Les lignes directrices 2015 de l’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society recommandaient les manœuvres vagales comme traitement de première intention de la tachycardie supraventriculaire, mais ajoutaient qu’il n’existait pas de méthode de référence. Depuis lors, la situation a évolué. Deux essais cliniques randomisés bien menés ont été publiés et apportent des éclaircissements quant à la manœuvre vagale de choix, a rapporté le Dr Mehta lors de la réunion annuelle de l’American College of Physicians.
Il a effectué avec ses coéquipiers une méta-analyse des trois essais contrôlés randomisés antérieurs à 2000 qui comparaient la manœuvre de Valsalva standard au massage du sinus carotidien, plus les deux études plus récentes, qui comparaient toutes deux systématiquement une manœuvre de Valsalva modifiée à la version standard.
Le grand gagnant en termes d’efficacité était la manœuvre de Valsalva modifiée, dans laquelle les patients souffrant de tachycardie supraventriculaire (TSV) effectuaient un effort standardisé en position semi-allongée, puis s’allongeaient immédiatement et avaient les jambes levées à 45 degrés pendant 15 secondes avant de revenir à la position semi-allongée. Le but de cette modification posturale est de stimuler le retour veineux en phase de relaxation et la stimulation vagale.
Dans l’essai REVERT multicentrique de 433 patients au Royaume-Uni, 43 % des personnes assignées à la manœuvre de Valsalva modifiée sont revenues au rythme sinusal 1 minute après avoir effectué la tâche, contre 17 % des personnes randomisées pour la manœuvre de Valsalva standard en position semi-couchée. Le besoin d’adénosine et d’autres traitements s’en est trouvé considérablement réduit. Bien que les chercheurs de REVERT aient demandé aux patients de souffler dans un manomètre à 40 mm Hg pendant 15 secondes, ils ont noté que la même intensité de contrainte peut être obtenue de manière plus pratique en soufflant dans une seringue de 10 ml suffisante pour juste déplacer le piston (Lancet. 2015 Oct 31;386:1747-53).
Les résultats de REVERT ont été confirmés par un deuxième essai mené par des investigateurs turcs, dans lequel la manœuvre de Valsalva modifiée a été réussie chez 43 % des patients, contre 11 % dans le groupe de la manœuvre de Valsalva standard (Am J Emerg Med. 2017 Nov;35:1662-5).
En extrapolant à partir des preuves publiées, y compris une revue de la Collaboration Cochrane (Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 18;:CD009502. doi : 10.1002/14651858.CD009502.pub3), le Dr. Mehta et ses cochercheurs ont classé la probabilité d’une conversion réussie de la TSV en rythme sinusal d’un maximum de 48 % pour la manœuvre de Valsalva modifiée, descendant à 43 % pour une manœuvre de Valsalva en décubitus dorsal, 36 % pour une manœuvre de Valsalva standard en semi-couché, 21 % pour une manœuvre de Valsalva assise, 19 % pour une manœuvre debout et seulement 11 % pour un massage du sinus carotidien.
« Sur la base de preuves de haute qualité, nous encourageons à faire la manœuvre de Valsalva modifiée en raison de sa sécurité et de son faible coût », a conclu le Dr Mehta.
Il a déclaré n’avoir aucun conflit financier concernant son étude, menée sans soutien commercial.
