L’efficacité de l’immunothérapie allergénique aux phanères de chat dans la réduction des symptômes en pratique clinique

Abstract

Contexte. L’allergie aux phanères de chat est une forme courante de maladie allergique. L’immunothérapie allergénique a démontré son efficacité dans la diminution des symptômes allergiques. Objectifs . Examiner les résultats chez les patients asthmatiques allergiques sous immunothérapie par chat (CIT) par rapport aux asthmatiques allergiques sous immunothérapie traditionnelle (IT) sans sensibilité au chat. Méthodes. Une étude rétrospective a identifié les asthmatiques allergiques sous CIT depuis au moins trois ans. Un nombre égal d’asthmatiques allergiques sous IT a été identifié pour comparaison. Les résultats étudiés comprennent des mesures du risque d’exacerbation de l’asthme. Résultats. Trente-cinq patients ont été identifiés dans chaque groupe. Il n’y a pas eu de différence entre le groupe CIT et le groupe témoin en ce qui concerne le nombre total de cures de prednisone (18 cures contre 14 cures, respectivement), le nombre de patients nécessitant des cures de prednisone (10 patients contre 10 patients, respectivement), le nombre total de visites de soins aigus (29 visites contre 38 visites, respectivement) et le nombre de patients nécessitant des visites de soins aigus (15 patients contre 21 patients, respectivement). Lorsqu’ils étaient stratifiés en fonction de l’utilisation concomitante de CSI, les patients sous CIT étaient moins susceptibles de nécessiter une visite de courte durée (46 % contre 78 %, respectivement). Conclusions. Les asthmatiques allergiques avec une sensibilité aux chats sous CIT avec une exposition aux phanères proches ont un risque similaire d’exacerbation de l’asthme par rapport aux asthmatiques allergiques sans sensibilité aux chats sous immunothérapie.

1. Introduction

L’immunothérapie par injection d’allergènes avec un extrait de phanères de chat (CIT) est un traitement efficace de l’asthme bronchique allergique dans les modèles de provocation aiguë de l’allergie au chat, mais les données concernant l’efficacité du CIT dans le cadre clinique sont limitées .

Les indications pour l’immunothérapie allergénique chez un patient souffrant d’asthme allergique comprennent l’augmentation des symptômes après l’exposition à l’allergène, la mise en évidence d’anticorps IgE spécifiques cliniquement pertinents et l’un des éléments suivants : mauvaise réponse à la pharmacothérapie ou à l’évitement de l’allergène, désir d’éviter une pharmacothérapie à long terme ou rhinite allergique coexistante . L’allergie aux animaux de compagnie pose des problèmes de gestion uniques. En théorie, le patient allergique aux chats a la possibilité d’éliminer la source d’allergènes de son environnement domestique. Cependant, les patients et leurs familles sont émotionnellement attachés aux animaux de compagnie et résistent souvent aux recommandations de les retirer.

Un ou plusieurs chats de compagnie dans la maison sont associés à des niveaux élevés d’exposition aux allergènes et à une augmentation de l’hyperréactivité non spécifique des voies respiratoires. Alors que des symptômes persistants même avec un changement d’environnement ont été démontrés, il existe peu de preuves directes pour répondre à la question commune des patients : « Y a-t-il un moyen de garder le chat en toute sécurité ? » .

L’objectif de l’étude suivante est de comparer les résultats cliniques de patients asthmatiques allergiques avec une sensibilité aux chats et une exposition aux phanères proches sous CIT à des patients asthmatiques allergiques sous immunothérapie allergénique (IT), cependant sans sensibilité aux chats.

2. matériels et méthodes

Les dossiers examinés étaient ceux des patients asthmatiques allergiques adultes (18 ans ou plus) sous immunothérapie sous-cutanée, sur la base des tests cutanés et des antécédents, pendant au moins trois années consécutives.

Cette étude était une analyse rétrospective des dossiers réalisée dans un seul cabinet d’allergologie et d’immunologie situé dans un hôpital universitaire urbain. Elle a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’Université Thomas Jefferson. Nous avons évalué les mesures des résultats cliniques chez les patients asthmatiques allergiques sous immunothérapie continue pendant la période de janvier 2005 à décembre 2008. Les résultats cliniques ont été évalués au cours des deuxième et troisième années d’immunothérapie.

Le groupe d’étude était composé de patients asthmatiques allergiques aux chats, déterminés par un prick cutané ou un test cutané intradermique à Fel d1 (Greer’s Standardized Cat Hair, dose 10 000 bau/mL et 100 bau/mL respectivement) avec une exposition pérenne, généralement à domicile, aux phanères de chat. Les résultats des tests cutanés et intradermiques ont été déterminés par l’un des deux allergologues. L’asthme a été défini par un diagnostic clinique établi par l’un des deux allergologues et documenté dans le dossier du patient. La CIT a été administrée avec un extrait standardisé de poils de chat selon l’étiquette du fabricant (Greer Laboratories).

Un nombre égal de patients asthmatiques allergiques sans sensibilité au chat sur IT sous-cutané pendant la même période a été sélectionné au hasard pour servir de témoins. Les extraits allergéniques pour les allergènes autres que le chat ont été sélectionnés selon la pratique conventionnelle, en fonction des résultats des tests cutanés, des antécédents du patient et des allergènes régionaux prévalents. Tous les patients ont évité les antihistaminiques au moins cinq jours avant les tests cutanés.

Le VEMS, un marqueur de l’atteinte de l’asthme, a été enregistré dans les deux groupes ainsi que l’âge, le sexe, l’utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI), la durée de l’immunothérapie et le diagnostic antérieur de rhinite allergique.

Les variables de résultat étudiées sont des marqueurs du risque d’exacerbation de l’asthme et comprennent les éléments suivants : diminutions de la prednisone, visites aiguës en consultation externe pour des symptômes liés à l’asthme et hospitalisations pour des symptômes liés à l’asthme au cours des deuxième et troisième années d’immunothérapie. Dans une analyse de sous-groupe, les patients sous CSI concomitant ont été comparés en utilisant les mêmes variables de résultats.

Analyse statistique. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel statistique STATA version 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées en utilisant le -test et le test pour les variables continues et catégorielles, respectivement.

3. résultats et discussion

3.1. Résultats

Un total de 70 patients a été inclus dans ces analyses. Trente-cinq patients présentant un asthme allergique, une exposition pérenne au chat, un prick cutané ou un test intradermique positif à un extrait de chat standardisé, et subissant une CIT sous-cutanée ± autre immunothérapie sous-cutanée ont été identifiés. Un nombre égal de patients souffrant d’asthme allergique et subissant une IT sous-cutanée, mais chez qui l’allergie et l’exposition au chat n’étaient pas significatives, a également été identifié et a servi de groupe témoin. Comme nous le verrons plus en détail, et comme le confirment les données démographiques, le raisonnement derrière ce choix était d’identifier un sous-ensemble de patients asthmatiques présentant une déficience de base similaire, mais sans que l’allergie au chat ne joue un rôle important.

Il n’y avait aucune différence de sexe ou d’âge entre les deux groupes (tableau 1). Tous les patients ont eu un minimum de trois ans d’immunothérapie et il n’y avait pas de différence dans la durée moyenne de l’immunothérapie entre le groupe CIT (5,2 ans) et le groupe IT (5,5 ans) (). Le pourcentage de VEMS (CIT = 84,4 %, IT = 86,6 % ; ) et l’utilisation de CSI avant le début de l’immunothérapie (26 patients dans le groupe CIT contre 23 patients dans le groupe IT ; ) n’étaient pas significativement différents. La prévalence de la rhinite allergique était similaire chez les patients des deux groupes (CIT = 97%, IT = 100% ; ).

Les patients du groupe CIT étaient significativement moins susceptibles de recevoir une immunothérapie sous-cutanée au pollen (46% contre 71% ; ), aux moisissures (9% contre 43% ; ) et à la poussière/aux acariens (57% contre 94% ; ) par rapport aux patients du groupe IT (tableau 2). Cela reflète probablement des différences génétiques et/ou d’exposition dans la propension à la sensibilisation par ces divers groupes d’allergènes. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le nombre de patients nécessitant une diminution progressive de la prednisone (), le nombre total de diminutions progressives de la prednisone (), le nombre de patients nécessitant une visite aiguë au cabinet pour des symptômes d’asthme (), le nombre total de visites aiguës au cabinet pour des symptômes d’asthme () et le nombre d’hospitalisations ().

Dans une analyse de sous-groupe ne considérant que les patients sous CSI concomitant, il y avait vingt-six patients sous CIT ± autre immunothérapie sous-cutanée et vingt-trois patients sous IT (tableau 3). Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne le sexe, l’âge, le pourcentage de VEMS au départ, la durée de l’immunothérapie ou les antécédents de rhinite allergique. Les patients du groupe CIT étaient moins susceptibles de recevoir une immunothérapie sous-cutanée contre le pollen (42 % contre 83 % ; ), les moisissures (12 % contre 57 % ; ) et la poussière/les acariens (50 % contre 96 % ; ) que les patients du groupe IT. Malheureusement, nos données ne nous permettent pas d’élucider davantage les raisons de cette différence ; par exemple, les patients symptomatiques d’un asthme allergique induit par un chat étaient moins susceptibles de présenter une allergie au pollen. Cela pourrait être une autre manifestation des données contradictoires sur l’effet de la présence d’animaux à la maison sur le développement de l’atopie symptomatique. Les patients sous CIT et CSI étaient moins susceptibles de nécessiter une visite aiguë au cabinet pour des symptômes d’asthme par rapport aux patients sous IT et CSI (46% contre 78% ; ) (Tableau 4).

3.2. Discussion

Les patients asthmatiques allergiques aux chats et exposés de façon pérenne aux phanères de chat ont montré un bénéfice de la CIT. Les patients asthmatiques CIT sous CSI étaient moins susceptibles de nécessiter une visite aiguë au cabinet pour des symptômes liés à l’asthme par rapport aux patients asthmatiques allergiques sous IT et CSI concomitant, bien qu’ils aient eu des caractéristiques de base similaires. Une amélioration de la symptomatologie de l’asthme – en particulier une amélioration de la sensibilité bronchique et de l’hyperréactivité à l’histamine – chez les patients sous immunothérapie spécifique aux allergènes et sous corticostéroïdes inhalés concomitants a été rapportée dans une population pédiatrique. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport comparant les résultats cliniques chez des patients adultes sous immunothérapie allergénique particulière et sous corticothérapie inhalée concomitante.

Il y a eu une quantité importante de données détaillant la réponse immunitaire à la CIT ; cependant, les preuves soutenant le bénéfice clinique sont rares . Cette étude est importante car elle démontre une certaine amélioration des paramètres cliniques chez les patients sous CIT et CSI concomitant par rapport aux patients sous IT et CSI concomitant. Bien que cela semble inexplicable, cela peut refléter un autre aspect de l’effet protecteur proposé des animaux à la maison sur la maladie atopique. Cela dépasse largement le cadre de ce rapport mais soulève la question intrigante de savoir si l’asthme induit par le chat était en quelque sorte protecteur en ce qui concerne les autres maladies allergiques.

Cette hypothèse serait également soutenue par le fait que les patients allergiques au chat étaient moins susceptibles de recevoir d’autres extraits. Alternativement, cela peut refléter une sélection d’antigènes basée sur les antigènes les plus susceptibles d’être à l’origine des symptômes d’un patient particulier, mais il est intéressant de constater que les deux groupes, si similaires à bien des égards, différaient significativement pour les autres antigènes considérés comme cliniquement significatifs.

Les cliniciens sont fréquemment confrontés à des propriétaires de chats qui s’opposent catégoriquement à l’élimination du chat de leur environnement domestique. La persistance de l’allergène du chat complique la prise en charge du patient asthmatique sensible au chat. L’allergène peut être présent pendant plusieurs années, même après que le chat ait été éliminé de son environnement. Les mesures préventives telles que le lavage des chats, l’éloignement des chats des chambres à coucher et l’utilisation de la filtration de l’air peuvent être peu ou pas bénéfiques. Nos données suggèrent que les propriétaires de chats sous CIT s’en sortent aussi bien que les autres patients asthmatiques qui suivent également une immunothérapie, mais sans allergie aux chats et sans antigènes puissants de chats à l’intérieur de leur maison. Cela suggère que les patients peuvent effectivement garder leur chat en toute sécurité, du moins s’ils le font en association avec un cours d’immunothérapie allergénique à l’antigène de chat.

Une question clé est de savoir si le fait de garder le chat entraînera des dommages à long terme et irréversibles, comme on l’a vu dans d’autres modèles d’exposition . Les lésions épithéliales pulmonaires chez le patient asthmatique permettent aux allergènes et autres toxines de précipiter dans les voies respiratoires, augmentant ainsi l’inflammation, ce qui entraîne un remodelage des voies respiratoires. Chez la souris, l’exposition chronique aux acariens a mis en évidence une perturbation de l’unité trophique épithéliale-mésenchymateuse et une production accrue de protéines mésenchymateuses délétères dans les grandes voies aériennes. Il existe également des preuves de l’augmentation des niveaux de protéines inflammatoires et de la régulation positive des gènes de remodelage après une exposition aux allergènes, avec une persistance des protéines de remodelage pendant au moins sept jours. Une prochaine étape d’investigation serait de déterminer si le remodelage des voies respiratoires, un processus physiopathologique d’importance croissante, est inhibé par l’IT des allergènes chez les patients sous IT spécifique appropriée.

Il y a des limites à noter dans cette étude. Les auteurs seraient négligents s’ils ne signalaient pas que cette étude n’était pas assez puissante (69%) si l’on considère la constatation significative que les patients asthmatiques CIT sous CSI étaient plus susceptibles de nécessiter une visite au cabinet. De plus, les patients du groupe CIT étaient moins susceptibles de suivre une immunothérapie contre le pollen, la poussière, les acariens et les moisissures que le groupe témoin. Alors que nous avons suggéré des différences intrinsèques entre les groupes, on pourrait suggérer que ces groupes ne sont donc pas similaires à d’autres égards, sans rapport avec l’exposition et la sensibilisation au chat. De l’avis des auteurs, ce n’est pas le nombre d’antigènes sélectionnés pour l’immunothérapie qui est révélateur de la gravité de la maladie, mais plutôt la décision de procéder à l’immunothérapie elle-même.

Les marqueurs de la réactivité bronchique incluant les défis histaminiques PC 20 et les défis allergènes sont fréquemment utilisés lors de l’évaluation de l’effet de l’immunothérapie sur le contrôle de l’asthme. Ces données n’étaient pas disponibles pour notre étude. Cependant, nos variables de résultats reflétaient celles qui sont couramment utilisées pour évaluer la réponse clinique. Une autre limite à noter concerne la sélection des participants à l’étude. Les patients allergiques aux chats peuvent être plus motivés pour suivre tout traitement visant à réduire la probabilité qu’ils aient à éliminer un animal de compagnie bien-aimé.

Idéalement, une étude randomisée en double aveugle avec contrôle placebo permettrait de mieux élucider l’effet de la CIT sur les patients sensibilisés exposés aux chats. Il est peu probable qu’une telle étude soit entreprise. En ce qui concerne la durée du traitement nécessaire, il faudrait plusieurs années avec la moitié des sujets recevant un placebo. A la lumière de la disponibilité de l’immunothérapie sous-cutanée et des données sur l’efficacité en général et de la CIT en particulier, le recrutement des patients serait problématique et la dépense d’une telle étude pourrait être difficile à justifier.

Pour cette raison, nous avons sélectionné un groupe de comparaison composé de sujets symptomatiques similaires et d’une atteinte asthmatique similaire, mais où l’allergie au chat ne jouait pas un rôle important, et à qui l’extrait de chat n’était pas administré. Tous les sujets ont été suivis de près. Bien qu’il s’agisse d’un examen rétrospectif, ils ont tous été vus et évalués régulièrement, et les paramètres sélectionnés pour l’évaluation étaient du type habituellement bien documenté dans les dossiers des patients.

4. Conclusion

Nous avons constaté que les patients asthmatiques allergiques au chat et régulièrement exposés au chat s’en sortent aussi bien, voire mieux, avec le CIT que les patients asthmatiques de même nature recevant une immunothérapie allergénique, mais où l’allergie au chat n’est pas considérée comme cliniquement importante. Alors qu’il a été démontré que l’exposition chronique aux allergènes a un effet délétère, y compris un remodelage accru des voies respiratoires, les patients allergiques aux chats traités avec une CIT spécifique peuvent être protégés d’une issue défavorable.

Reconnaissance

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, est remercié pour ses conseils concernant l’analyse statistique. Le Dr Bhavsar a été soutenu par la subvention T32HS019488 de l’Agency for Healthcare Research and Quality.