A HIV-betegség gasztrointesztinális szövődményei

• Orális elváltozások
• Eszophagus elváltozások
• Harapás
• Anorectalis betegségek

A gyomor-bélrendszer betegségei gyakoriak a HIV-fertőzöttek körében. Néha az első nyom arra, hogy egy korábban nem diagnosztizált beteg/beteg HIV-fertőzött, a HIV-asszociált gasztrointesztinális állapot jelenléte. Ezek az állapotok jelentős morbiditáshoz vezethetnek, beleértve a fájdalmat, a nyelési nehézségeket, a hasmenést és a fogyást. A korai diagnózis és kezelés jelentősen javíthatja az ilyen állapotok által érintettek életét. Bár a beteg tüneteinek konkrét etiológiájának azonosítása kihívást jelenthet, egy módszertani megközelítéssel általában azonosítható a kezelhető állapot. Ez a cikk az emésztőrendszer néhány leggyakoribb rendellenességére összpontosít, amelyekkel a büntetés-végrehajtási egészségügyi szolgáltatók valószínűleg találkoznak HIV-fertőzött betegeik körében.

Szájüregi elváltozások

A leggyakoribb HIV-asszociált szájüregi állapot a candidiasis vagy szájpenész. A szájpenész általában előrehaladott immunhiányban szenvedőknél fordul elő, általában olyan betegeknél, akiknél a CD4+ T-sejtek száma kevesebb, mint 300 sejt/mm3. Az orális candidiasis összefügg az AIDS-hez való progresszióval, és a szájpenész jelenléte olyan személynél, akiről nem ismert, hogy HIV-fertőzött, HIV-tesztet kell javasolni. A szájpenész leggyakrabban fehér, sajtos váladék formájában jelentkezik, amely könnyen letörölhető. Alternatívaként a szájpenész jelentkezhet váladék nélküli erythema formájában is. Az elváltozások leggyakrabban a lágy szájpadláson és a nyelven jelentkeznek. Az enyhe szájpenész helyi nisztatinnal vagy klotrimazol trócsával kezelhető. Súlyosabb esetekben a szájon át szedhető flukonazol igen hatékony. Az azolrezisztens Candida által okozott szájpenész esetén az azol nagyobb dózisával néha leküzdhető a rezisztencia. Ha az azolos gyógyszerrel történő kezelés sikertelen, néha rövid amfotericin swish and swallow vagy intravénás amfotericin kúra szükséges. A Candida okozhat anguláris cheilitist, vagyis a száj szögletében elhelyezkedő hasadékokat is. Ezek az elváltozások vérszegénység vagy vitaminhiány esetén is előfordulnak, de gyakrabban Candida okoztaak, és általában azonnal reagálnak az orális azolterápiára vagy akár a helyi nizoral krémre.

Az orális szőrös leukoplakia (OHL) általában fonalas vagy szőrös nyúlványok formájában jelentkezik a nyelv oldalsó határain. Az elváltozások általában rosszul körülhatároltak és lapos megjelenésűek lehetnek. A szájpenésszel ellentétben az OHL elváltozását nem lehet lesöpörni. A feltételezések szerint az Epstein-Barr-vírus okozta, az elváltozások tünetmentesek és általában csak kozmetikai jelentőségűek. Az OHL néha reagál aciklovirra vagy valaciklovirra, bár valószínűleg a legjobb kezelés a HAART-indukált immunrekonstitúció. A szájpenészhez hasonlóan az OHL is jól jelzi a HIV-fertőzést.

Aftás fekélyek gyakoriak és gyakran súlyosak a HIV-fertőzötteknél. A fekélyeket hagyományosan kisebb (<10 mm) vagy nagyobb (>10 mm) méretűnek osztályozzák, és lehetnek egyszeri vagy többszörösek. Az elváltozások jellemzően fájdalmas, jól körülhatárolt fekélyek, amelyek lehetnek sekélyek vagy mélyek. A fekélyek megtalálhatók a száj- vagy ajaknyálkahártyán, a nyelven, a lágy szájpadláson vagy a garatban. Nem ritkán a betegnek a szomszédos submandibularis csomó is érzékeny. Az aftás fekélyek ismeretlen etiológiájúak. Egyes klinikusok tetraciklin helyi szuszpenzióval történő kezelést javasolnak nisztatinnal vagy hidrokortizonnal vagy anélkül, míg mások a Kenalog® in Orabase helyi alkalmazását javasolják, amely egy olyan paszta, amely a száj nedves felületeire tapad, és védőfilmet képez a szájfekély felett. A kisebb afták a terápiától függetlenül általában <10 nap alatt hegesedés nélkül gyógyulnak. Talán a legjobb megközelítés a fájdalomcsillapítók, például az ibuprofen és étkezés előtt a helyileg alkalmazott viszkózus lidokain. A savas ételek, például a paradicsom és a citrusfélék kerülése szintén hasznos, amíg az elváltozások jelen vannak. A nagyobb afták fájdalmasabbak lehetnek, és hosszabb ideig tart a gyógyulásuk. Az afták herpetiform mintázatúak is lehetnek, több apró fekélyes elváltozással. Azokat a szájüregi elváltozásokat, amelyek két héten belül nem gyógyulnak, vagy amelyeket szisztémás tünetek, például láz kísérnek, biopsziával kell vizsgálni, hogy kizárják az egyéb okokat, például a mély gombafertőzést vagy a rosszindulatú daganatot. Az egyes sekély, fájdalommentes fekélyeket szifilisz (condyloma lata) okozhatja, és ezeket gyors plazma reagin (RPR) teszttel kell kiszűrni.

A szájüregben vagy az ajkakon található, jellemzően fájdalommentes szemölcsök. A humán papillomavírus okozza, az elváltozások lehetnek laposak vagy karfiol alakúak, és gyakran többszörösek. Az elváltozások eltávolíthatók szikével, elektrosebészeti beavatkozással, lézeres ablációval vagy folyékony nitrogénnel. Ha az elváltozás lapos és a nyelven található, fontolja meg más lehetséges okokat, például a szifiliszt.

A Kaposi-szarkóma (KS) bárhol megtalálható a GI-traktusban. Ha a szájüregben található, a KS leggyakrabban vörös, kék vagy lila színű, és lehet makuláris vagy csomós. Az elváltozások leggyakrabban a kemény szájpadláson találhatók, de előfordulhatnak az ínyen vagy az oropharynyxen is. A diagnózis felállítása biopsziával nyert szövet szövettani vizsgálatával történik. A leghatékonyabb kezelés az immunrekonstitúció HAART segítségével, de azoknál, akiknél ez nem lehetséges, intraléziós kemoterápiás szereket, például vinblasztint alkalmaznak.

Nyelőcsőelváltozások

A nyelőcsövet érintő megbetegedés gyakori az előrehaladott HIV-fertőzésben, és leggyakrabban Candida okozta. A candidás nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknek általában a garat is érintett, és dysphagiával és odynophagiával jelentkeznek. A tipikus megjelenésű betegeknél a legtöbb klinikus empirikusan kezeli a Candida elfedésére, és további vizsgálatot tartogat azok számára, akik nem reagálnak. Az orális fluconazol (200 mg az első napon, majd két héten át napi 100 mg) általában igen hatékony, bár az azolrezisztencia már a kiindulási szakaszban is jelen lehet, vagy a kezelés alatt is kialakulhat. Intravénás flukonazol vagy alacsony dózisú amfotericin B (0,3 mg/kg/nap) alkalmazható olyan betegeknél, akik nem tudnak nyelni. A vorikonazol hatásos lehet a flukonazol rezisztens Candida egyes eseteiben. A kaszpofungin, egy echinokandin osztályba tartozó gombaellenes szer, szintén klinikai aktivitást mutatott az azolrezisztens candidás fertőzések egyes eseteiben.

A gombaellenes kezelésre nem reagáló nyelőcsőgyulladás eseteiben biopsziás endoszkópia szükséges más etiológiájú fertőzések, például herpes simplex vírus, (HSV) citomegalovírus, (CMV), malignitás vagy aftafekély kizárására. A CMV-oesophagitisben szenvedő betegeknek általában szisztémás tünetei vannak, mint például láz, hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom és fogyás. A biopszia CMV-fertőzött sejteket mutat intranukleáris zárványtestekkel. A CMV-oesophagitis intravénásan ganciclovirral (5 mg/kg q 12 óránként 14 napig) vagy foszkarnettel (60 mg/kg q 8 óránként 14 napig) kezelhető. A ganciclovir myeloszupresszióhoz vezethet, míg a foscarnet veseelégtelenséget, elektrolit-zavarokat és péniszfekélyeket okozhat.

A nyelőcső HSV odynophgiával, dysphagiával, retrosternális fájdalommal, hányingerrel és hányással járhat. Kezeletlen betegeknél légcső-nyelőcső fisztulák, nekrózis, szűkület vagy vérzés alakulhat ki. A biopszia citoplazmatikus zárványtesteket, a sejtmagok üveges megjelenését és többmagvú óriássejteket mutat. A HSV reagál az intravénás aciklovirra.

A nyelőcsövet érintő nagyobb afták tartósan fennmaradhatnak és jelentősen legyengíthetik a szervezetet. Egyes esetekben a szisztémás szteroidok vagy az orális talidomid hasznos a gyógyulás gyorsításában.

Hasmenés

Világszerte a hasmenés a HIV-fertőzöttek körében a megbetegedések és a halálozás leggyakoribb oka. A hasmenést okozhatja bakteriális, vírusos vagy parazita fertőzés, illetve gyógyszeres kezelés. Sok esetben gondos kereséssel azonosítható a beteg hasmenésének kezelhető etiológiája. Kevés adat áll rendelkezésre, amely kifejezetten a bebörtönzöttek hasmenésének etiológiájával foglalkozik. Azt várnánk, hogy egyes kórokozók gyakorisága különbözik a nemrégiben bebörtönzöttek körében azoktól, akik hosszabb ideig voltak intézetben. Hasonlóképpen, a hasmenés okai a külföldön született fogvatartottak és az Egyesült Államokon kívülre utazók körében eltérhetnek azokétól, akik soha nem hagyták el az országot.

A hasmenéses beteg értékelése alapos anamnézissel és fizikális vizsgálattal kezdődik. A betegek a hasmenés szóval bármit leírhatnak a rektális folyástól kezdve az alkalmi laza székleten át a gyakori nagy mennyiségű székletürítésig. Emellett az akut, önkorlátozó hasmenés egyébként egészséges felnőtteknél is gyakran előfordul. Az évek óta fennálló hasmenés, amelyhez kevés vagy egyáltalán nem társul súlycsökkenés, inkább irritábilis bélre, bélgyulladásra vagy laktózintoleranciára vezethető vissza, mint fertőző etiológiára. Előrehaladott immunhiányos, lázas és vérszegény betegeknél figyelembe kell venni az opportunista fertőzéseket, például a Mycobacterium avium complex (MAC) és a CMV által okozott fertőzéseket. A gyógyszerek vagy a diéta megváltoztatása gyakran figyelmen kívül hagyott oka a bélműködés gyakoriságában vagy konzisztenciájában bekövetkező változásoknak. A börtönökben és börtönökben a vécékhez és a WC-papírhoz való szabályozott hozzáférés miatt a gyógyszerek okozta hasmenést szenvedők rosszul tartják be az előírt kezeléseket. A bélmozgást gyakran okozó gyógyszerek közé tartoznak a hashajtók, a savlekötők, a szívgyógyszerek, egyes pszichiátriai gyógyszerek és az olyan antiretrovirális szerek, mint a ddI, a ritonavir és a nelfinavir. Az antibiotikumok megváltoztathatják a bélflórát, és laza széklethez vezethetnek.

Akiknél egy hétnél hosszabb ideig tartó, testsúlycsökkenéssel, lázzal, kiszáradással vagy véres széklettel járó tünetek jelentkeznek, diagnosztikai vizsgálatok indokoltak. A kivizsgálás intenzitása vita tárgyát képezi, de a legtöbben egyetértenek abban, hogy a lépcsőzetes megközelítés általában megfelelő azoknál, akik nem súlyos betegek. Általában HIV-fertőzött betegeknél a legcélszerűbb a székletminták értékelésével kezdeni a petefészkek, paraziták, Clostridium difficile toxin, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium és Microsporidia jelenlétére vonatkozóan. A hozam növelése érdekében ajánlott három külön gyűjtött mintát elküldeni petesejt- és parazitaelemzésre. Ha a beteg lázas, vértenyésztést kell végezni a baktériumok kimutatására. Előrehaladott immunhiányban szenvedőknél (CD4 <75/mm3) a mycobaktériumokra vonatkozó vértenyésztés is javallott. Ha a székletvizsgálatok és a vértenyésztés nem azonosítja az etiológiát, rugalmas szigmoidoszkópiát vagy kolonoszkópiát kell végezni biopsziával. A biopsziás mintákat szalmonella, shigella, campylobacter, mikobaktérium, CMV és HSV kimutatására kell tenyészteni. A szövettani értékelésnek tartalmaznia kell a mikobaktériumok, gombák, protozoonok és vírusos zárványok festését.

A hasmenés bakteriális okai

A hasmenés leggyakoribb bakteriális okai a Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella és Campylobacter az USA-ban a nem HIV-fertőzött HIV-fertőzöttek körében. A bakteriális vastagbélgyulladás általános előfordulását ebben az országban csökkentette a trimetoprim/szulfametoxazol (TMP/FMX) széles körű alkalmazása a Pneumocystis profilaxisban.

A szalmonella fertőzésben gyakrabban fordul elő láz, mint a hasmenés más bakteriális okai esetén. A székletben lévő vér inkább Shigellára vagy Campylobacterre utal, mint Salmonellára. A HIV-fertőzöttek körében a szalmonella nagyobb valószínűséggel vezet bakteriális betegséghez és a kezelés utáni visszaeséshez. A visszaesés előrejelzői közé tartozik a szeptikémia és az alacsony CD4 limfocitaszám. A szalmonella TMP/FMX-szel, kinolonokkal vagy azitromicinnel kezelhető. Azoknál az 50 sejt/mm3 alatti CD4-számmal rendelkezőknél, akiknél a szalmonellafertőzés kiújult, megfontolandó a ciprofloxacinnal történő folyamatos fenntartó kezelés. Ha bakteriális vastagbélgyulladás gyanúja merül fel, kerülni kell a bélmozgást csökkentő gyógyszereket, mint például a difenoxilát, a loperamid, a paregoric és az ópiátok tinktúrája, mivel ezek a toxikus megakolon kialakulásával vagy a fertőzés elhúzódásával hozhatók összefüggésbe. A Salmonella, Shigella vagy E. coli 0157H7 által okozott bakteriális hasmenéses esetek csoportos előfordulása élelmiszer eredetű járvány kitörésére vagy személyről személyre történő átvitelre utalhat, és vizsgálatot kell indítani.

A C. difficile fertőzés AIDS-es betegeknél hasmenéshez vezethet. Mind az antibiotikum-kezelés, mind a kórházi kezelés a C. difficile-fertőzés fokozott kockázatával jár. A diagnózis felállítható a C. difficile toxin kimutatásával a székletben. Az első vonalbeli kezelés a szájon át szedhető metronidazol 500 mg-os adagban szájon át 3X/nap 10-14 napig. A rezisztens organizmusok kialakulásának elősegítésével kapcsolatos aggodalom miatt az orális vankomicint csak azoknak a betegeknek kell fenntartani, akik nem reagálnak a metronidazolra.

A MAC okozta megbetegedés ritka azok körében, akiknek a CD4 limfocita száma >100/mm3 és akik makrolid profilaxist szednek. A súlyos immunszuppresszióban szenvedők körében a disszeminált MAC lázzal járó hasmenést, izzadást, vérszegénységet, neutropeniát, fogyást és hepatosplenomegáliát okozhat. A saválló bacilusok (AFB) kimutatására szolgáló széklet- vagy vértenyésztés megerősítheti a diagnózist. Míg a szövetmintából származó organizmus tenyésztése a diagnózis arany standardja, az endoszkópos biopszia, amely habos makrofágokat és saválló baktériumokat mutat, szintén felhasználható a fertőzés bizonyítékaként. A MAC és a tuberkulózis megkülönböztetéséhez tenyésztésre van szükség. A rifampin vagy rifabutin, etambutol, ciprofloxacin, amikacin és klaritromicin vagy azitromicin kombinációjával történő kezelést bizonyos sikerrel alkalmazzák. Végső soron a MAC-betegség ellenőrzésének egyetlen hosszú távú hatékony stratégiája az immunrendszer helyreállításán alapul HAART segítségével.

A hasmenés parazita okai

A hasmenés gyakori parazita okai közé tartozik a Cryptosporidium, a Microsporidium és az Entamoeba histolytica. A Cryptosporidium parvum világszerte megtalálható a legelő állatok ürülékcisztáival szennyezett ivóvízben. A kutakból nyert víz kevésbé valószínű, hogy érintett. A hő és a klór nem hatékony a Cryptosporidia ellen. A Cryptosporidium okozta megbetegedés a HIV-fertőzötteknél hónapokig is eltarthat, ami kiszáradáshoz, elektrolit-rendellenességekhez és fogyáshoz vezet. A Cryptosporidium kezelése csak csekély haszonnal jár. A nem felszívódó aminoglikozid paromomicint használják leggyakrabban a kezelésre ebben az országban.

A mikrosporidia fajok spóraképző paraziták, amelyek sokféle klinikai szindrómát okozhatnak a HIV-fertőzöttek körében. Az Enterocytozoon bieneusi és az Encephalitozoon intestinalis mikrospórás organizmusok hasmenést és sorvadást okozhatnak, és az albendazol hatékony lehet a kezelésben.

A legtöbb esetben az E. histolytica kolonizáló és nem okoz tüneteket; azonban az E. histolytica egyes törzsei görcsöket, hasi fájdalmat, fájdalmas székletürítést és véres székletet okozhatnak. Az E. histolytica diagnózisa székletvizsgálattal vagy vérszerológiai vizsgálattal történik. A tünetekkel járó betegség (azaz az invazív betegség) kezelése metronidazol 750 mg 3X/nap 3X/nap 10 napig. A tünetmentes, de bizonyítottan cisztákat átvivő betegek kezelésének hasznáról nem egységesek a vélemények. Ha a cél a ciszták kiirtása a béllumenből, a javasolt kezelés a jodokinol 650 mg 3X/nap három héten át.

A Giardia lamblia egy világszerte elterjedt enterális protozoon, amely akut és krónikus hasmenést okoz az egész világon. A giardiasis vízzel és emberről emberre széklet-orális úton terjedhet. A Giardia-cisztákat lenyelők többsége nem fertőződik meg. Azok közül, akik megfertőződnek, néhányan tünetmentes cisztaátvivők lesznek, míg másoknál hasmenés alakul ki. A tünetek között szerepelhetnek görcsök, hasmenés, puffadás, puffadás és fogyás. A Giardia diagnózisa a ciszták vagy trofozoiták kimutatásával történik a székletben közvetlen vizsgálattal vagy antigénvizsgálattal. A kezelés általában metronidazol 250 mg 3X/nap adagban öt napig.

A hasmenés vírusos okai

A rotavírus vagy más vírusos kórokozók okozta hasmenés viszonylag gyakori, de általában önkorlátozó. A legtöbb esetben ezek a betegségek rövid ideig tartanak, és nem igényelnek külön diagnosztikai vagy terápiás beavatkozást az orális folyadékon és a vény nélkül kapható antimotilitás elleni szereken kívül.

Az előrehaladott immunszuppresszióban szenvedőknél (jellemzően a CD4-szám <50/mm3) a CMV vastagbélgyulladáshoz vezethet, de a HAART bevezetése óta az aktív CMV-betegség előfordulása drámaian csökkent az USA-ban. A diagnózis általában rugalmas szigmoidoszkópiával vagy kolonoszkópiával történik. A CMV erythema, fekélyesedés és vérzéses területek kialakulásához vezethet. A biopsziás minták szövettani vizsgálata intranukleáris zárványtesteket mutat a fertőzött hám-, endothel- vagy simaizomsejtekben.

A CMV-colitis akut kezelése a ganciclovir IV 10-15 mg/kg/nap két-három osztott adagban. A foszkarnet is hatásos 180 mg/kg/nap IV adagban, két vagy három osztott adagban. Az immunrendszer helyreállításának hiányában az aktív betegség gyakran kiújul. Visszaesés esetén az újbóli kezelés, majd a napi fenntartó terápia javallt. A CMV egyetlen hosszú távon hatékony kezelése a HAART-indukált immunrestauráció.

A hasmenés gombás okai

A HIV-fertőzötteknél a hasmenés ritka oka a disszeminált gombás betegségek. A hisztoplazmózis érintheti a gyomor-bél traktust, ami hasmenéshez, lázhoz, fájdalomhoz és fogyáshoz vezethet. A diagnózis felállítható intracelluláris bimbós élesztőgombák kimutatásával vastagbélbiopsziás mintákban. A hisztoplazmózis vizeletantigén nagyon hasznos e fertőzés diagnosztizálásában és a terápia nyomon követésében. A disszeminált hisztoplazmózis kezdeti terápiája általában amfotericin B, majd fenntartó kezelés amfotericin B-vel vagy itrakonazollal. A fenntartó kezelést egész életen át kell folytatni, kivéve, ha a HAART jelentős tartós immunrekonstitúcióhoz vezet.

Anorectalis betegségek

Az anorectalis betegségek nagyon gyakoriak a HIV-fertőzöttek körében. Gyakran a betegek nem árulják el, hogy anorectalis tüneteik vagy elváltozásaik vannak. A klinikusoknak rutinszerűen meg kell kérdezniük a betegeket az anorectalis tünetekről, és rendszeresen el kell végezniük a külső anális terület vizuális vizsgálatát.

Herpes simplex vírus

A HSV1 és a HSV2 is gyakran okoz anorectalis betegséget. A HSV-fertőzés vizelési panaszokhoz, impotenciához és keresztcsonti paresztéziához is vezethet. A perianális fekélyes elváltozásokkal vagy repedésekkel jelentkező HIV-fertőzött betegeknél a leggyakoribb ok a HSV. A betegeket tíz-tizennégy napig szájon át szedhető aciklovirral vagy valaciklovirral kell kezelni. Azokra az elváltozásokra, amelyek nem reagálnak, HSV tenyésztést kell végezni, és ha pozitív, el kell küldeni érzékenységi vizsgálatra. Az aciklovirrezisztens elváltozások hatékonyan kezelhetők intravénás foszkarnettel. A visszaesések meglehetősen gyakoriak, de gyakoriságuk csökkenthető acyclovirral végzett szuppresszív terápia alkalmazásával, 200-400 mg 2X/nap adagban.

Gonorrhoea, szifilisz és Chlamydia

A Neisseria gonorrhoeae és/vagy Chlamydia trachomatis fertőzéssel fertőzött betegek olyan tünetekkel jelentkezhetnek, mint anális folyás, fájdalom, tenesmus és vérzés. A diagnózis felállításában hasznosak lehetnek a végbéltamponok tenyésztései és a vizelet ligáz láncreakciója (LCR) a gonorrhoea- vagy Chlamydia-fertőzésre. Az anorectalis gonorrhea és a chlamydia esetén egyaránt ajánlott a Ceftriaxon 250 mg IM egy adagban, majd vagy doxiciklin 100 mg 2X/nap hét napig, vagy az azitromicin 1 200 mg egy adagban. A szifilisz is okozhat fájdalmas vagy fájdalommentes fekélyeket a végbélnyálkahártyán vagy a végbélben. A diagnózist általában klinikai úton, szérum RPR teszttel együtt állítják fel.

Kondiloma

A humán papillomavírusok (HPV) által okozott szemölcsök gyakran előfordulnak a perianális területen. Az elváltozások lehetnek laposak vagy karfiol alakúak, általában többszörösek és tünetmentesek, de okozhatnak viszketést vagy vérzést. A kis szemölcsök spontán megszűnhetnek, és a látható szemölcsök eltávolítása nem szünteti meg megbízhatóan a kórokozó vírust. A HPV gyakran izolálható olyan egyénekből is, akiknek nincsenek látható elváltozásai. A kezelés típusától függetlenül a szemölcsök gyakran kiújulnak. A HPV egyes törzsei anális rák kialakulásához társulnak, és biopsziát kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél kiterjedt elváltozások vannak, valamint azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a terápiára. Az elmúlt évben adatokat mutattak be a HPV elleni terápiás és megelőző vakcinák fejlesztésével kapcsolatban. Ezek a vakcinák nagy ígéretet jelentenek az anális és genitális elváltozások kockázatának csökkentésére, és ami a legfontosabb, a méhnyak- és anális karcinóma valószínűségének csökkentésére. Bár e cikk keretein kívül esik, egyre több szakirodalom tárgyalja az anális pap kenet lehetséges szerepét a rosszindulatú daganatok korai diagnózisában. A szemölcsök néhány leggyakrabban alkalmazott kezelését az 1. táblázat tartalmazza.

Joseph Bick, M.D., a kaliforniai büntetés-végrehajtási minisztérium kaliforniai egészségügyi intézményének főorvosa. Közzétételek:

Nincs mit nyilvánosságra hozni.