—
A hozzáférés kérdése különös helyet foglal el az egészségügyi ellátás összetett ethoszában. Egyrészt úgy tűnik, hogy ez a legalapvetőbb etikai kérdés, hiszen ha az emberek nem férnek hozzá az ellátáshoz, akkor az összes többi probléma, amely miatt a szolgáltatók és az etikusok aggódnak, többé-kevésbé okafogyottá válik. Ha nem lennének betegek, lehetetlen lenne egészségügyi ellátást nyújtani, legalábbis az emberek számára.
Másrészt, a modern bioetika által tárgyalt (és egyes esetekben létrehozott) jogok ellenére – beleértve, de nem kizárólagosan, a kezelés visszautasításának jogát, a tájékozott beleegyezéshez való jogot, a kutatás emberi alanyaként való védelemhez való jogot és a saját feltételei szerint való halálhoz való jogot – az ellátáshoz való hozzáférés jogát hivatalosan nem állapították meg. A Függetlenségi Nyilatkozat sem foglalkozik vele. Az Egyesült Államok alkotmányához való egyetlen kapcsolódása az Estelle kontra Gamble ügyben 1976-ban hozott legfelsőbb bírósági ítélet, amely kimondta, hogy a börtönőrök szándékos közömbössége egy elítélt súlyos betegségével vagy sérülésével szemben sérti a kegyetlen és szokatlan büntetés tilalmának nyolcadik kiegészítését.
A hozzáféréssel nem foglalkozik a Nürnbergi Kódex vagy az Emberi Jogok Egyetemes Nyilatkozata. Még az Egészségügyi Világszervezet (WHO) gyakran idézett, az egészségnek az alapszabálya preambulumában (1946) megfogalmazott definíciója sem foglalkozik kifejezetten a hozzáférés kérdésével, bár ugyanez a preambulum kimondja, hogy “az egészség teljes fizikai, mentális és szociális jólét állapotaként, és nem csupán a betegség vagy gyengeség hiányaként”, “az egészség legteljesebb eléréséhez elengedhetetlen az orvosi, pszichológiai és kapcsolódó ismeretek előnyeinek minden népre való kiterjesztése”.”
A hivatalos politikai nyilatkozathoz talán az Egyesült Államokban a legközelebb az Elnöknek az orvostudomány és a biomedicinális és viselkedéskutatás etikai problémáit vizsgáló bizottsága 1983-as jelentésében szereplő megfogalmazás áll. A bizottság arra a következtetésre jutott, hogy “a társadalomnak etikai kötelessége az egészségügyi ellátáshoz való méltányos hozzáférés biztosítása mindenki számára”, és hogy “az ellátáshoz való méltányos hozzáférés megköveteli, hogy minden állampolgár képes legyen biztosítani a megfelelő szintű ellátást túlzott terhek nélkül” (4. o.). Ezen ajánlások ellenére politikai kezdeményezésekre nem került sor.
Mégis, mind a jótékonysági hagyományban, mind a közpolitikában régóta létezik annak hallgatólagos elismerése, hogy a betegeknek és sérülteknek képesnek kell lenniük arra, hogy megkapják a szükséges ellátást. A legtöbb nagy vallás valamilyen mértékben elfogadta az ellátás biztosítását, mint szolgálatot, általában kórházak formájában. A legtöbb fejlett nemzet (és néhány más) hivatalosan is elkötelezte magát amellett, hogy a legtöbb vagy minden lakosa számára elérhetővé teszi az ellátást. Közpénzekből támogatják a kórházakat, idősotthonokat, klinikákat és más ellátási forrásokat, és néhány országban (az Egyesült Államok és Ausztrália a kiemelkedő példa) ezekből a pénzekből támogatják a biztosítási fedezetet is, amely általában állami, de néha magánbiztosítás.
Az Egyesült Államokban a szövetségi törvény előírja, hogy a kórház sürgősségi osztályán ellátást kérő személyt meg kell vizsgálni és ki kell értékelni, és ha a személyt súlyos halálveszély vagy súlyos elgyengülés fenyegeti, vagy terhes nő, aki éppen szül, a kórház nem utalhatja át a beteget, kivéve ha ez klinikailag szükséges. Számos államban vannak hasonló törvények. Polgári jogi szankciókat is kiszabnak azokra a szolgáltatókra, akikről úgy ítélik meg, hogy megtagadták az ellátást, ha az sürgős volt (és néha akkor is, ha nem volt az). Továbbá a közvélemény-kutató szervezetek széles köre által végzett közvélemény-kutatások azt találták, hogy az amerikaiak többsége támogatja a szükséges ellátáshoz való egyetemes hozzáférést, még ha ennek meghatározása jelentősen eltér is.
A huszadik században az Egyesült Államok olyan törvényeket is elfogadott, amelyek számos egészségügyi szolgáltatás állami finanszírozását biztosítják a hatvanöt éves vagy idősebb emberek számára (Medicare); a szegények egy része, köztük egyes terhes nők, kisgyermekek és fogyatékkal élők számára (Medicaid); és más alacsony jövedelmű gyermekek számára (State Children’s Health Insurance Program). Számos állam is életbe léptetett olyan programokat, amelyek az alacsony jövedelműek ellátását támogatják.
Filozófia kontra gyakorlat
A retorika és a törvények ellenére az ellátáshoz való hozzáférés aligha általános az Egyesült Államokban. Hogy igazságosak legyünk, az ellátáshoz való hozzáférés kétségtelenül valamilyen mértékben a Föld minden nemzetében veszélyeztetett, a létesítmények hiánya, a nehéz terepviszonyok, a rossz közlekedés, a szegénység, az időjárás és más tényezők miatt. Az Egyesült Államok sem kivétel.
Az Egyesült Államokat azonban legalább három tényező teszi egyedivé a hozzáférés tekintetében. Először is, más fejlett nemzetekkel ellentétben, szövetségi kormánya soha nem vállalt politikai kötelezettséget az egyetemes hozzáférés mellett. Másodszor, a hozzáférés kulcsa általában véve a biztosítási fedezet – és kevés kivételtől eltekintve a biztosítás nyújtása és megszerzése önkéntes a munkaadók és az egyének részéről. Harmadszor, nincs politikai vagy társadalmi konszenzus arról, hogy az ellátáshoz való hozzáférésnek jognak kellene lennie.
Az ebből eredő hozzáférési problémák legnyilvánvalóbb bizonyítéka az, hogy a lakosság jelentős része nem rendelkezik biztosítással. 2001-ben (az utolsó olyan évben, amelyre vonatkozóan teljes adatok álltak rendelkezésre) a nem idős amerikaiak 16 százaléka nem volt biztosított; ez 40,9 millió embert jelent (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Közülük 8,5 millió tizennyolc év alatti gyermek és 272 000 hatvanöt év feletti ember volt. Továbbá a kisebbségi csoportok tagjai sokkal nagyobb valószínűséggel nem rendelkeztek biztosítással: Bár a fehérek 13,6 százaléka nem volt biztosított, az afroamerikaiak 19 százaléka és a latinok 33,2 százaléka nem volt biztosított (U.S. Bureau of the Census, 2002a).
A fedezetlenség arányában is jelentős eltérések voltak az egyes államok között, a texasi 23,5 százalék és az új-mexikói 20,7 százalék között 7 százalékig.Iowa 5 százalékától és Rhode Island és Wisconsin 7,7 százalékától (U.S. Bureau of Census, 2002c).
Azzal gyakran érvelnek, hogy a biztosítás nem egyenlő az ellátással, és hogy bár lehet, hogy kevésbé kényelmes és valószínűleg több időt vesz igénybe, a nem biztosítottak általában képesek ellátáshoz jutni, amikor szükségük van rá. Ennek az álláspontnak néhány támogatója a megyék és városok, esetenként az államok, sőt a szövetségi kormány által működtetett közkórházak rendszerére hivatkozik; a nem állami kórházak jogi kötelezettségére, hogy a súlyos betegeket és sérülteket ellássák; és a több száz (ha nem több ezer) támogatott klinikára, állami és magánklinikákra. Évente emberek milliói kapnak ellátást ezeken a csatornákon keresztül.
Az állami kórházak hálózata azonban az elmúlt években beszűkült, és gyakran a megmaradtak is súlyos pénzügyi gondokkal küzdenek, ami hosszú várakozási időkhöz és késésekhez vezet a megelőző és nem sürgősségi ellátásban. Az önkéntes és a nyereségorientált kórházak jelentősen eltérnek abban a tekintetben, hogy mennyi ingyenes ellátást tudnak és tudnak nyújtani, és sokan a törvényi előírásokon túlmenően korlátozzák tevékenységüket. És bár a klinikák gyakran kiváló és időszerű alapellátást nyújtanak, nem képesek a kórházakban elérhető technológiát és szakellátást nyújtani.
A Nemzeti Tudományos Akadémia Orvosi Intézete 1999-ben tanulmányt készített a lefedettség, a hozzáférés és az egészségi állapot összefüggéseiről; az eredményeket 2002 májusában tették közzé. A jelentés becslése szerint évente legalább 18 000 ember hal meg idő előtt a biztosítás hiánya és az ebből következő ellátás hiánya miatt.
A jelentés a következőket állapította meg: “Társadalomként a Medicare és a Medicaid több mint három és fél évtizeddel ezelőtti bevezetése óta eltűrtük a nem biztosított személyek jelentős létszámát a foglalkoztatási alapú és állami biztosítás maradványaként. Függetlenül attól, hogy ez szándékosan vagy alapértelmezésből történt-e, politikai döntéseink következményei egyre nyilvánvalóbbá válnak, és nem hagyhatók figyelmen kívül” (Institute of Medicine, 15-16. o.). Az Egyesült Államok azonban számos alkalommal bebizonyította, hogy a legtöbbször képes és hajlandó figyelmen kívül hagyni őket, legalábbis ami a politikát illeti. Valójában még akkor is, amikor az 1990-es évek végén a politikai döntéshozók széles körben tudatában voltak a lefedettségi válságnak, valamint a szövetségi költségvetési többletnek, erőfeszítéseik nagy részét az egészségügyi fenntartó szervezetek tagjainak – akik már biztosítottak voltak – az ellátáshoz való hozzáférésének javítására összpontosították.
Az etikai kérdések
A politikai döntések (vagy azok hiánya) nem légüres térben történnek; mindig vannak irányadó filozófiák. A hozzáféréssel kapcsolatban pedig a filozófiai és etikai kérdések rendkívül összetettek. Ezek közé tartoznak:
- Létezik-e jog az ellátáshoz való hozzáférésre?
- Mihez kell egy személynek hozzáférnie?
- Létezzen-e érdem vagy érdemesség mércéje?
- Az ellátás két vagy több szintje elfogadható?
- Ha kell, hogy legyen megtagadás vagy ártalom, akkor kire vonatkozzon?
JOG a hozzáférésre. Gyakorlatilag az összes jog, amelyre a betegek és a családok – legalábbis a huszonegyedik század elején – igényt tarthattak, egyéni természetű, és egyetlen személy (vagy egyetlen család) döntéseinek védelmét és tiszteletben tartását foglalja magában. Az ellátáshoz való hozzáférés jogának gondolata ennél jóval többet takar. Ahhoz, hogy egy ilyen jog elismerésre kerüljön, a betegeknek, a lakosságnak, a szolgáltatóknak és annak, aki a nyújtott ellátásért fizetni fog, meg kell állapodniuk. Továbbá, legalábbis az egészségügyben, úgy tűnik, nem sok olyan általános, általánosan támogatott jog létezik, amelynek olyan mélyreható következményei lennének, mint amilyeneket az egészségügyi ellátáshoz való jog vonna maga után. Több mint 40 millió ember hirtelen feljogosítása mélyreható következményekkel járna az egészségügyi rendszer egészére – és a társadalom egészére -, ha ezt a feljogosítást közpénzekből finanszíroznák, ami valószínűleg így is lenne.
A jogok létezését nem lehet egyértelműen kijelenteni, hacsak nem ismerik el létezésüket, és a gyakorlatban nem tartják tiszteletben őket. Lehet, hogy az amerikaiaknak joguk van az “élethez, a szabadsághoz és a boldogságra való törekvéshez”, de ha nem teremtik meg azokat a feltételeket, amelyek lehetővé teszik, hogy ezek a jogok valóságosak legyenek, akkor csak elvont fogalmak maradnak. Még az az általános vallási és erkölcsi konszenzus sem jelent jogot, hogy az emberek számára biztosítani kell a szükséges ellátást, ha ez a hozzáférés nem valósul meg. Így gyakorlati szempontból kevés bizonyíték van arra, hogy az ellátáshoz való hozzáférés általános joga létezik. Ami kijelenthető, az az, hogy a közvetlen vagy közvetlen halálveszélynek kitett személynek vagy a szülés alatt álló nőnek joga van az ellátáshoz való hozzáférésre, mert mind az általános konszenzus, mind a törvény és a szankciók megléte ezt lehetővé teszi. A hozzáféréshez való általános jog nem létezik, csak mint erkölcsi kívánalom; ha a hozzáférést megadják, az nagyrészt önkéntes cselekedet.
MIHEZ KELL, hogy EGY SZEMÉLYnek hozzáférése legyen? A hozzáférési jog általános absztrakciója valóságosabbá válik, amikor az a kérdés merül fel, hogy mihez kellene egy személynek hozzáférnie. Az etikai mércét itt általában a szükségességnek gondolják – azaz egy személynek képesnek kell lennie arra, hogy hozzájusson a számára szükséges ellátáshoz. Arra vonatkozóan, hogy mi minősül szükségszerűségnek, vannak bizonyos általános megállapodások: A tisztán kozmetikai műtét szinte soha nem szükséges, míg egy súlyos lőtt seb kezelése szinte mindig szükséges.
Ez a pont azonban minden további konszenzus elpárolog, mert a mérce szinte teljesen szubjektívvé válik. Számos szolgáltatást, a mellkisebbítéstől (vagy -nagyobbítástól) a csontkovácsoláson át az akupunktúráig és a megelőző vastagbéltükrözésig, az egyik szükségesnek, a másik sallangnak tekint. Azok, akik ezeket a szolgáltatásokat nyújtják, azt hiszik (vagy legalábbis azt állítják, hogy hiszik), hogy szükségesek a jó egészséghez; azok, akik ezeket igénylik, ugyanezt hiszik. Azok, akik fizetnek értük (ha nem ők a betegek), és azok, akik nem keresik őket, más véleményen vannak. Erről tanúskodnak azok a nehézségek, amelyekkel Oregon állam szembesült, amikor (sikeresen) csökkenteni akarta a Medicaid-programja által fedezett szolgáltatások körét.
Mégis lehetséges, hogy etikailag elfogadható konszenzus jöjjön létre abban a tekintetben, hogy mihez kell hozzáférnie egy személynek, ha az megfelel négy követelménynek: Először is, hogy a legtöbb embert kielégítse, ami egy demokráciában szükséges; másodszor, hogy a szükségesnek ítélt szolgáltatásokat objektív szakértők is annak tekintsék; harmadszor, hogy azok az emberek, akiket a legnagyobb valószínűséggel érint, részt vegyenek a döntéshozatali folyamatban; és negyedszer, hogy szokatlan esetekre valamilyen formában kivételt tegyenek (például, még ha a szervátültetést minden beteg esetében egyre korlátoznák is, az újraátültetés megengedett lenne, ha a donorszerv használhatatlannak bizonyul vagy a műtétet elszúrták, és ha ésszerű esély van a sikerre). Az ilyen konszenzus útjában álló akadályok nagyrészt pénzügyi és politikai természetűek, nem pedig etikai jellegűek.
VALÓSÍTANI KELLENE AZ ÉRDEKESSÉG VAGY MEGSZERZENDŐSÉG SZABÁLYÁT? Az erőforrások elosztásának egyik legelterjedtebb eszköze az érdem alapján történő elosztás, amely egyike a társadalmi igazságosság hat, az egészségügyben gyakran alkalmazott elvének (Fox, Swazey és Cameron, 1984). Ezt az érdemelvűséget olyan változatos helyzetekben alkalmazták, mint a vesedialízisgépek elosztása, amikor kevés volt belőlük, a Medicaidre való jogosultság megállapítása vagy az egészségbiztosítás árazása. Azzal érveltek, hogy az ellátáshoz való hozzáférést ugyanennek az elvnek kellene szabályoznia, vagyis azoknak, akik önszántukból nem dolgoznak a megélhetésükért, vagy akik rossz egészségügyi szokásokat gyakorolnak, vagy akik szociálisan felelőtlen életet élnek, nem kellene hozzáférniük az ellátáshoz, vagy legalábbis nem ugyanolyan mértékben, mint az arra érdemesebb egyéneknek. Természetesen ezt az elvet máshol is alkalmazták az amerikai szociálpolitikában és gyakorlatban, nevezetesen a köznyelvben jóléti rendszernek nevezett területen.
A probléma itt hármas. Először is, ha a kitűzött cél az ellátás bizonyos szintjéhez való egyetemes hozzáférés, akkor e cél lényege az egyetemesség. Az egyének hozzáférési jogosultságának bármilyen kritérium alapján történő meghatározása, függetlenül attól, hogy mennyire meggyőző, negligálja az elsődleges elvet. Bármennyire is visszataszítóak egyes egyének a társadalom számára – elítélt tömeggyilkosok (akiknek, mint korábban említettük, törvényes joguk van a hozzáférésre, bármennyire is kevéssé tiszteletben tartják), gyermekmolesztálók, terroristák, elhízott gyorsétterem-függők, dohányosok -, az ő bevonásuk szükséges az egyetemességhez. Másfelől, ha megengedjük, hogy a rendszer érdemi kritériumok alapján szelektáljon, a történelem azt sugallja, hogy elég valószínű, hogy ugyanazok az emberek, akiket a régi rendszerben kizártak, az új rendszerben is ki lesznek zárva, és közülük valószínűleg sokan szegények, erőtlenek és nem fehérek lesznek.
Másrészt, mi jelenti az érdemet? A közpolitikai vitákban sokat emlegetik, hogy az adópénzekből azokat támogatják, akik nem érdemlik meg, mert nem dolgoznak. A munka világából való kilépés a gyermeknevelés érdekében azonban teljesen elfogadhatónak tekinthető, ha a családnak megvannak az anyagi lehetőségei. A faji és etnikai kisebbségeknek a jóléttel (és mivel a két program egészen a közelmúltig a Medicaiddel volt összekapcsolva) való összekapcsolása ahhoz a széles körben elterjedt sztereotip hiedelemhez vezetett, hogy a nem fehérek kevésbé érdemlik meg az állami támogatásokat. A társadalom általánosságban elítéli az elhízást, a dohánytermékek használatát, a túlzott alkoholfogyasztást, az illegális kábítószerek használatát és a testmozgás hiányát. A testmozgás okozta sérülések, a túlhajszoltságból eredő stressz, a vényköteles gyógyszerekkel való visszaélés és az anorexia azonban mind felmentést élveznek, és a biztosítások általában fizetik a kezelést.
Nagyon nehéz olyan etikai normát felállítani, amely általánosan elfogadott lenne, ha a kritériumok véletlenszerűnek tűnnek, vagy ami még rosszabb, ha a kritériumok a faji, nemi, életkori vagy jövedelmi diszkrimináció mintáját követik. Mindazonáltal ezek a minták nyilvánvalóak más szociálpolitikák kialakításánál, és így az egészségügyben is várhatóak.
Harmadszor, mivel úgy tűnik, hogy az ellátáshoz való hozzáférés közvetlen hatással van a hosszú életre, az ellátás megtagadása egy személy jelenlegi jelleme és viselkedése alapján ténylegesen megtagadhatja a megváltás lehetőségét, ami a legtöbb etikai gondolkodásban fontos fogalom. Ha a társadalom felelőtlen viselkedés alapján tagadná meg az ellátáshoz való hozzáférést, akkor valószínűleg harminc év alatti fiatalok milliói lennének kitiltva. Ha a társadalom a rossz egészségügyi szokások alapján tagadná meg az ellátáshoz való hozzáférést, akkor sok embernek, aki egy egészségkárosodás után megváltoztatta a viselkedését, soha nem lenne lehetősége erre. És bármennyire is szerencsétlen ez a kritérium, vannak olyanok, akik szegénységbe születtek, akik később sikeresek lettek, és akik talán nem éltek volna elég sokáig ahhoz, hogy megváltoztassák az életüket, ha nem kaptak volna hozzáférést (ha kaptak volna). Egy olyan mérce, amely megtagadja a megváltás lehetőségét, rendkívül szigorúnak tűnik.
KÉT VAGY TÖBB SZINTŰ GONDOZÁS ELFOGADHATÓ? A hozzáférésről, illetve arról, hogy mihez kellene hozzáférni, folyó vita részét képezi az a kérdés is, hogy az ellátás egyetlen standardját kell-e alkalmazni minden betegre, vagy pedig többszintű ellátást kell-e engedélyezni, amelyet nagyrészt a jövedelem és a lakóhely alapján határoznak meg.
Elvárhatja-e például valaki, aki Alaszka egy távoli részén él, ugyanazt a hozzáférést, mint valaki, aki egy neves oktatókórháztól egy háztömbnyire lakik? Sokkal lényegesebb az a kérdés, hogy egy jelentős vagyonnal rendelkező személynek képesnek kell-e lennie arra, hogy olyan ellátást vagy szolgáltatásokat vásároljon, amelyek mások többsége számára adóügyi szempontból nem elérhetőek, vagy fordítva, hogy valaki, aki nem képes fizetni a biztosításért vagy az ellátásért, megkapja-e ugyanazokat a szolgáltatásokat, amelyekért másoknak közvetlenül vagy közvetve fizetniük kell.
Ezekre filozófiai és gyakorlati válaszok egyaránt léteznek. A filozófiai válaszok élesen megoszlanak. Egyfelől azok, akik úgy vélik, hogy az egészségügyi ellátás mindenkié, és mindenkié, azzal érvelnek, hogy mind az ellátás minőségének, mind az esélyegyenlőségnek a megőrzése érdekében egyetlen normának kell mindenkire vonatkoznia. Ahogy David Satcher volt amerikai sebész főorvos 1999-ben mondta: “A bioetikai elvek azt követelik, hogy minden amerikai számára egyetlen egészségügyi szabvány legyen érvényben” (Friedman, 5. o.). Kanada valóban messzire ment a politikában és a gyakorlatban, hogy biztosítsa ezt a színvonalat azáltal, hogy nem engedi, hogy a magánbiztosítás olyan szolgáltatást fedezzen, amelyet a nemzeti egészségügyi program is fedez.
Másrészt, egy olyan piaci-tőkés társadalomban, mint az Egyesült Államok, a több pénz általában azt jelenti, hogy az ember többet vagy jobbat vehet – nagyobb házat, puccosabb autót, ínyenc ételeket. Ez az egyik oka annak, hogy a gazdagságra törekednek. Miért ne terjedhetne ki ez az elv az egészségügyre is? Ha valaki pazarabb biztosítást, vagy több személyes egészségügyi ellátást, vagy olyan szolgáltatásokat kíván vásárolni, amelyek az alacsonyabb jövedelműek számára nem állnak rendelkezésre, miért kellene ezt megtagadni?
Mindkét érvnek van alapja. Talán kompromisszummal és realitással meg lehet találni a középutat. A kompromisszum az, hogy az ellátás szintjei mindaddig létezhetnek, amíg az alsó szint elfogadható hozzáférést, minőséget és eredményeket kínál – egy olyan kritérium, amelyet az amerikai egészségügyi rendszer eddig nem teljesített. A valóság az, hogy az ellátás szintjei a Föld minden egészségügyi rendszerében léteznek, beleértve Kanada és az Egyesült Királyság rendszerét is, mert létezik egy magánszektor, amely hajlandó teljesíteni a többet fizetni hajlandók igényeit, és mert létezik a nemzeti és nemzetközi légi közlekedés.
A legtisztább etikai normák a hozzáférés, a lehetőségek és az ellátás abszolút egyenlőségét követelnék. Mégis, a Földön egyetlen nemzet sem volt képes ezt megvalósítani. Ez nem azt jelenti, hogy ezt a mércét el kellene hagyni, hanem azt, hogy a mércének annak kellene lennie, hogy egy társadalom milyen közel kerül ennek a mércének a teljesítéséhez, és milyen következményekkel jár, ha ezt nem teszi meg. Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés hiánya klinikai vagy etikai szempontból nem feltétlenül káros, különösen a kórházi fertőzések, az elégtelen nővérszemélyzet és a színvonal alatti ellátás jelentette veszélyek fényében. A sürgősen szükséges ellátáshoz való hozzáférés hiánya a fizetési képesség alapján etikailag nem elfogadható. A problémák, ahogy az etikában lenni szokott, e két szélsőség közötti szürke zónában vannak.
“Az egészségügyi szolgáltatásoknak jogszerűen két szintje lesz: azok, amelyeket a minimális szociális garancia részeként mindenki számára biztosítanak, és azok, amelyeket ezen felül a szociális lottón előnyben részesülők pénzeszközeiből biztosítanak, akik érdekeltek abban, hogy ezeket a forrásokat az egészségügybe fektessék” – érvel H. Tristram Engelhardt (Engelhart, 69. o.). Mások nem értenek ezzel egyet, azzal érvelve, hogy a gazdagság nem vásárolhatja meg az egészséget, ha azt másoktól megtagadják. De akár jogilag, akár politikailag, akár véletlenül léteznek, a rétegek léteznek, és az etikai imperatívusz az alul lévők védelme, ahelyett, hogy eredménytelen erőfeszítéseket tennénk a felül lévők korlátozására.
Ha kell, hogy legyen megtagadás vagy károkozás, kire vonatkozzon? E kérdéssel kapcsolatban tanulságos végiggondolni, hogy a XXI. század elején kiket károsít vagy tagad meg a rendszer: a nem biztosítottakat, különösen a nem biztosított szegényeket; a bizonyos diagnózisú betegeket, például az AIDS-et; a faji és etnikai kisebbségeket; a krónikus betegeket; és bizonyos esetekben a haldoklókat (akár a túlkezelés, akár az alulkezelés okozza a kárt). Az amerikai társadalomban hagyományosan a kevesebb hatalommal és pénzzel rendelkezők kiszolgáltatottabbak, mert szegénynek, erőtlennek vagy politikailag jelentéktelennek lenni egyenlő a kudarccal, és ahogy Roger Evans írta: “Miközben a nem biztosítottak élete egyértelműen kevesebbet ér, mint a biztosítottaké, az ő helyzetük azt tükrözi, hogy társadalompolitikai rendszerünk nem hajlandó jutalmazni a kudarcot” (Evans, 17. o.). A kérdés az, hogy az ilyen kudarcot az ellátáshoz való hozzáférés megtagadásával kell-e büntetni.
Oka van annak, hogy oly sok más társadalom elkötelezte magát az ellátáshoz való általános hozzáférés mellett, függetlenül attól, hogy mennyire tökéletlenek a megvalósítására tett erőfeszítéseik. Ez az elkötelezettség a kommunitárius eszményben gyökerezik, egy olyan etikai alapelvben, amely kimondja, hogy mindenki érintett abban, ami történik, és mindenki egyformán kiszolgáltatott a következményeknek. Ez nem csak elméleti eszméken alapul – bármennyire is vonzóak lehetnek -, hanem a gyakorlatiasságon is: Ha csak néhány személyt védünk, akkor egyesek nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint mások, bár az egyén kockázati szintje valóban nagyon gyorsan változhat. Ha mindenki védelemben részesül, akkor vagy senki sincs veszélyben, vagy pedig mindenki. A céltudatosság, amelyet egy ilyen megállapodás eredményez, erősebb elkötelezettséget eredményez a hozzáférés iránt, mivel ez mindenkit érint. Ahogy a néhai Joseph Bernadin bíboros írta: “A legjobb, ha az egészségügyi reform szükségességét a közjó kontextusában helyezzük el – a lelki, időbeli és anyagi feltételek azon kombinációjában, amelyre szükség van ahhoz, hogy minden embernek lehetősége legyen a teljes emberi fejlődésre.” (Bernadin, 65. o.)
Következtetés
Etikai kérdésként az ellátáshoz való hozzáférés továbbra is kihívást jelent majd, nem annyira az érdemei miatt, mint inkább azért, mert az Egyesült Államok képtelen a kihívásnak megfelelően cselekedni. Norman Daniels írta: “Ha az Egyesült Államokban a hozzáférés terén tapasztalható kirívó egyenlőtlenségek igazolhatóak, akkor annak azért kell lennie, mert elfogadható általános erkölcsi elvek igazolják őket” (4. o.). Nincsenek ilyen elvek, amelyek ezt igazolnák, legalábbis amikor a legkritikusabban szükséges ellátás megtagadásáról van szó, amelyet gyakran félszívvel nyújtanak. Így nincs erkölcsi vagy etikai igazolása az ellátáshoz való hozzáférés folyamatos megtagadásának, akár szándékos, akár nem szándékos. A folyamatos elutasítás etikai védelmének hiányában a magyarázatot a politikai és társadalmi akarat hiányában kell keresni – és abban, hogy egy erősen individualista társadalomban nem sikerült működőképes közösségi eszményt találni.”
emily friedman
MÉGIS: Egészségügyi rendszerek; Egészségbiztosítás; Egészségpolitika az Egyesült Államokban; Kórház, modernkori története; Emberi jogok; Bevándorlás, etikai és egészségügyi kérdések; Nemzetközi egészségügy; Igazságszolgáltatás; Medicaid; Medicare
BIBLIOGRÁFIA
Bernadin, Joseph Cardinal. 1999. A gyógyítás szolgálatának ünneplése: Joseph Bernadin bíboros elmélkedései az egészségügyről. St. Louis, MO: Catholic Health Association of the United States.
Daniels, Norman. 1985. Igazságos egészségügyi ellátás. Cambridge, Eng: Cambridge University Press.
Engelhardt, H. Tristram, Jr. 1984. “Shattuck Lecture-A szűkös orvosi erőforrások elosztása és a szervátültetés elérhetősége: Some Moral Presuppositions.” New England Journal of Medicine 311(1): 66-71.
Evans, Roger W. 1992. “Rationale for Rationing.” Health Management Quarterly 14(2): 14-17.
Estelle v. Gamble, 429 U.S. 97 (1976).
Friedman, Emily. 2002. “Separate and Unequal”. Health Forum Journal 45(5): 5.
Institute of Medicine. 2002. Ellátás fedezet nélkül: Too Little, Too Late. Washington, D.C.: National Academy Press.
Institute of Medicine. 2002. Coverage Matters: Insurance and Health Care. Washington, D.C.: National Academy Press.
President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. 1983. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés biztosítása: The Ethical Implications of Differences in Availability of Health Services, vol. I. Washington, D.C.: Author.
World Health Organization Constitution, Preamble. 1946.
