ESETISMERTETÉS
A 30 éves, korábban egészséges férfi 3 hetes láz, éjszakai izzadás és 2 kg-os súlyvesztés után került kórházba. Erős, diffúz myalgia, bal bokaízületi artritisz és hasi fájdalom miatt került kórházba. Kórelőzményében nem szerepelt szív- vagy általános betegség, és nem számolt be intravénás kábítószerrel való visszaélésről.
A felvételkor végzett klinikai vizsgálat 39,7°C-os hőmérsékletet és hepatomegáliával kombinált splenomegáliát mutatott. A szív auskultáció ismeretlen aorta regurgitációs zörejt talált. Súlyos szepszisre vagy pangásos szívelégtelenségre utaló jelek nem voltak.
A laboratóriumi vizsgálatok 20.485 sejt/mm3 leukocitaszámot és jelentősen emelkedett, 109 mg/liter C-reaktív protein szintet mutattak. A vérmintákat aerob és anaerob vértenyésztő fiolákba (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franciaország) oltották. Az antibiotikum beadása előtt nyert három aerob és anaerob fiola pozitív volt, és 37°C-on tápanyag-agarra szubkultúráztuk őket. Az agarlemezeket 24 órán át inkubáltuk, és a gram-negatív bacilusok kolóniáit izoláltuk. Az izolátumokat Citrobacter koseri-ként azonosítottuk a gyártó által ajánlott API 20E csíkok (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franciaország) segítségével. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (kódszám. 3344513; azonosítási százalék = 99,9%; tipizáltsági index = 1,0) voltak az API 20E csíkokkal ismételten azonosított baktériumok. Az azonosítás megerősítése érdekében az izolátum 16S rRNS génszekvenciáját a korábban leírtak szerint határoztuk meg (3, 4). Röviden, a 16S rRNS-gént az Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) és az rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′) primerekkel PCR-rel amplifikáltuk. Meghatároztuk a 16S rRNS gén szekvenciájának 1000 folyamatos nukleotidját. Az izolátum teljes 16S rRNS génszekvenciáját a BLAST programmal (National Center for Biotechnology Information) összehasonlítottuk a GenBank adatbázisban elérhető összes baktériumszekvenciával: szekvenciánk 99%-os hasonlóságot mutatott a Citrobacter koseri ATCC BAA-895 típusú törzsével (GenBank accession no. CP000822). Az izolátum antimikrobiális érzékenységét korongdiffúziós módszerrel vizsgáltuk Mueller-Hinton agaron, a Francia Mikrobiológiai Társaság AST Bizottságának irányelvei szerint (http://www.sfm.asso.fr). A korongokat a Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Franciaország) cégtől vásárolták. A következő 25 antimikrobiális szert vizsgálták: amoxicillin (amoxicillin), amoxicillin-clavulanate, ticarcillin, ticarcillin-clavulanate, piperacillin, piperacillin-tazobaktám, cefalotin, cefoxitin, cefotaxim, ceftazidim, cefepim, aztreonam, imipenem, gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin, tetraciklin, klóramfenikol, ko-trimoxazol, nalidixinsav, pefloxacin, ciprofloxacin, rifampin (rifampicin) és foszfomicin. Az izolátum rezisztens volt az amoxicillinnel, a ticarcillinnel és a rifampinnal szemben. Az izolátum intermedier rezisztenciát mutatott a piperacillinnel szemben, és érzékeny volt az összes többi vizsgált antibiotikumra. A négy antibiotikum MIC-értékét agárdiffúziós módszerrel is meghatároztuk, a gyártó által ajánlott Epsilometer-teszt (Etest; AB Biodisk, Solna, Svédország) segítségével Mueller-Hinton agaron. A MIC-eredmények a következők voltak: cefotaxim, 0,064 mg/liter; ceftriaxon, 0,064 mg/liter; gentamicin, 0,38 mg/liter; és rifampin, 24 mg/liter.
A transoesophagealis echokardiográfia aorta regurgitációt mutatott ki, az aortabillentyű érett vegetációjának bizonyítéka nélkül. A szív komputertomográfiája nem mutatott aorta-gyűrű tályogot. A hasi komputertomográfia lép tályogot azonosított. Így a betegnél a Durack és munkatársai (2) endocarditis diagnosztikai kritériumai szerint C. koseri okozta aorta endocarditist diagnosztizáltak.
A vizeletvizsgálat, a széklettenyésztés és a kolonoszkópia nem tudta meghatározni a fertőzés elsődleges forrását. A bal boka mágneses rezonanciás képalkotása nem talált osteoarthritisre utaló jeleket. Nem számoltak be immunszuppresszív tényezőkről, mint például cukorbetegség, humán immunhiányos vírus, limfopénia, hipogammaglobulinémia vagy hipokomplementémia. Emellett a beteg nem volt intravénás kábítószer-használó.
A beteg kezelése intravénás ceftriaxon (napi kétszer 1 g) 4 héten át, 5 nap amikacinnal kombinálva. Klinikai gyógyulásról (a láz 2 napon belül megszűnt, a szívzörej 2 héten belül megszűnt), negatív vértenyésztésről és az aorta regurgitáció eltűnéséről számoltak be. A betegnél az utánkövetés első évében nem fordult elő a fertőzés kiújulása vagy a regurgitációs zörej kiújulása.
Szóbeszéd: A Citrobacter nemzetség tagjai az Enterobacteriaceae családba tartozó, mozgékony, fakultatív és anaerob gram-negatív bacilusok. A Citrobacter nemzetségben három fajról ismert, hogy emberben patogén, a következők: C. amalonaticus, C. diversus és C. freundii. A C. diversust nemrégiben átnevezték Citrobacter koseri-re. A nemzetség elterjedt a talajban, a vízben és az élelmiszerekben, valamint az emberi és állati bélrendszerben. Ezek a fajok különböző fertőzéseket okoznak az emberekben, amelyek a húgyúti, gyomor-bélrendszeri és légúti fertőzéseket érintik. A fertőzésekről gyakran számolnak be újszülöttek, idősek és legyengült immunrendszerű vagy legyengült gazdaszervezetek esetében. Korábban néhány, többnyire jobb oldali fertőző endokarditiszes esetről számoltak be. Az aorta-endokarditis egy esetéről számolunk be egy immunkompetens betegnél, akinek nem volt billentyűbetegsége. Emberekben a Citrobacter spp. elsősorban húgyúti fertőzésekben (46%), légúti fertőzésekben (16%), vérkultúrákban (16%) és gennyes fertőzésekben (12%) fordul elő (7). A C. koseri emellett retroperitoneális tályoggal, tüdőgyulladással, gasztroenteritisszel, meningitisszel és bakteriémiával is kapcsolatba hozható emberekben (1, 5, 9). Felnőtteknél a fertőzéseket főleg immunhiányos betegeknél jelentették, de a betegek 11%-ánál nincs alapbetegség (7, 1).
A C. koseri ritkán okoz endocarditist. Tudomásunk szerint három korábbi esetet ismerünk az irodalomban (6, 10, 11). A három eset közül kettő kedvező körülményeket mutatott: az egyik beteg pacemakerrel rendelkezett, a másik intravénásan drogot szedő beteg volt. A mi betegünk sem a felvételkor, sem az 1 éves követés során nem felelt meg ezeknek a feltételeknek. Betegünknél a fertőzés idején nem találtuk a baktériumot a székletben. A C. koseri az emésztőrendszer komensális baktériuma, amely a székletből izolálható, kóros manifesztáció nélkül. A betegek antibioterápiás kezelése az ilyen típusú esetekben nehézségekbe ütközhet, mivel egyes törzsek olyan rezisztencia-mechanizmusra tettek szert, mint a TEM- és SHV-típusú kiterjesztett spektrumú β-laktamázok (8).
Következtetés: A C. koseri endocarditis felnőtteknél ritka, különösen nem immunhiányos betegeknél. Ez az első jelentés, amely 16S rRNS génszekvenálással igazolja a C. koseri okozta fertőzést.
