Az akut krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) súlyosbodása esetén 5 napos glükokortikoid-kezelést írjon elő; a rövidebb kezelés ugyanolyan hatásosnak tűnik, mint a 14 napos kezelés.1
Az ajánlás erőssége
B: egyetlen jól tervezett, randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) alapján.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Illusztratív eset
Egy 55 éves COPD-s férfi az elmúlt 4 napban progresszív légszomj, köhögés és köpettermelés miatt jelentkezik a sürgősségi osztályon (ED). COPD súlyosbodást diagnosztizálnak nála, kortikoszteroidokkal kezelik, és felveszik a kórházba. Fekvőbeteg-kezelése antibiotikumokat, inhalációs albuterolt és ipratropiumot, kiegészítő oxigént és orális kortikoszteroidokat tartalmaz.
Mennyi napig kell szednie az orális szteroidokat?
A COPD súlyos exacerbációi függetlenül összefüggnek a halálozással,2 függetlenül a kiindulási súlyosságtól. Irányelvek és szisztematikus áttekintések kiemelik az orális glükokortikoidok alkalmazásának fontosságát a COPD akut exacerbációinak kezelésében, mivel a gyógyszerekről megállapították, hogy lerövidítik a gyógyulási időt és a kórházi tartózkodás hosszát, javítják a tüdőfunkciót, és csökkentik a korai visszaesés és a kezelés kudarcának kockázatát.3-5 Nem egyértelmű azonban, hogy az orális szteroidok kúrájának milyen hosszúnak kell lennie.
Mit tudunk (és mit nem tudunk) az időtartamról
A 14 napos szteroidkúrát támogató adatok a hosszabb (8 hetes) időtartamú kúrával szemben a Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations vizsgálatból származnak.6 A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) kritériumai 10-14 napos kezelést javasolnak (30-40 mg/d), de elismerik, hogy klinikai és megfigyelési tanulmányokból származó adatok hiányoznak ennek az ajánlásnak az alátámasztására3. Egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintés a rövid kezelést (3-7 nap) és a hosszabb kezelést (10-15 nap) hasonlította össze, és megállapította, hogy a klinikai gyakorlat megváltoztatását alátámasztó bizonyítékok nem meggyőzőek.5
A jelen PURL-ben részletezett vizsgálat – egy kettős vak RCT, amely 5 napos és 14 napos orális szteroidkezelést hasonlított össze akut COPD súlyosbodás miatt kórházba került betegeknél – határozottabb eredményeket hozott.1
TUDOMÁNY ÖSSZEFOGLALÓJA: A rövidebb és hosszabb kezelések azonos eredményeket hoznak
Leuppi és munkatársai1 a nem alá-fölérendeltségi módszert alkalmazva összehasonlították az 5 és 14 napos prednizon (40 mg/d) kezelését COPD exacerbációban szenvedő betegek kezelésére. Egy beteget akkor tekintettek COPD-exacerbációnak, ha a kiindulási értékhez képest az alábbiak közül ≥2 esetben változott: nehézlégzés, köhögés, köpet mennyisége vagy gennyesség.
A résztvevők olyan betegek voltak, akik 2006 márciusa és 2011 februárja között 5 svájci oktatókórház sürgősségi osztályára érkeztek. A részvételhez az egyéneknek 40 évesnek vagy idősebbnek kellett lenniük, és ≥20 csomagévnyi dohányzással kellett rendelkezniük. A kizárási kritériumok közé tartozott az asztma, az enyhe obstrukció (egy másodpercen belüli erőltetett kilégzési térfogat/erőltetett vitálkapacitás >70%), a tüdőgyulladás, a becsült túlélés <6 hónap, a terhesség és a szoptatás.
Minden résztvevő (N=311) 40 mg metilprednizolont kapott intravénásan az 1. napon, majd 40 mg prednizont szájon át a 2-5. napon. A kutatók ezután a résztvevőket véletlenszerűen 2 csoportra osztották: Az egyik csoport továbbra is 40 mg/d prednizont szedett, a másik csoport pedig további 9 napig megfelelő placebót kapott. A résztvevők mindkét csoportban 7 napig antibiotikumot, naponta kétszer inhalációs szteroidokat, naponta tiotropiumot és szükség szerint porlasztott albuterolt is kaptak; a kezelőorvosok belátása szerint további orális glükokortikoidokat is adhattak.
Az elsődleges végeredmény a COPD következő súlyosbodásáig eltelt idő volt, legfeljebb 180 napig. A csoportok közötti nem alá-fölérendeltséget úgy határozták meg, hogy az exacerbációk száma abszolút értékben legfeljebb 15%-kal növekedett. A kiesési arány 5,7% volt, egyenletesen oszlott meg a csoportok között. A kezelési szándék és a protokoll szerinti elemzéseket végeztek, és a Kaplan-Meier-módszer és a Cox-féle arányos veszélyességi modellek segítségével kiszámították a kockázati arányokat (HR).
A következő COPD-gyakorlatig eltelt idő nem különbözött a vizsgálati csoportok között: 56 nap az 5 napos szteroid-kezelésben részesülőknél, míg 57 nap a 14 napos kezelésben részesülőknél a kezelési szándék szerinti elemzésben (HR=0,95; 90%-os konfidenciaintervallum, 0,70-1,29; P=,006). A kiindulási jellemzőkkel korrigáló érzékenységi elemzések hasonló eredményeket adtak, akárcsak a protokoll szerinti elemzés.
A másodlagos kimenetelek (teljes túlélés; mechanikus lélegeztetés szükségessége; további kortikoszteroidok szükségessége; és klinikai teljesítménymutatók, mint a dyspnoe-pontszám és az életminőség) szintén nem különböztek a csoportok között. Nem voltak különbségek a hiperglikémiában, a magas vérnyomás romlásában, a fertőzésekben vagy más, jellemzően a glükokortikoidok alkalmazásával összefüggő mellékhatásokban sem. Az aktív kezelést kapó csoport >400 mg-mal több prednizont szedett, mint a placebocsoport (átlagosan 793 mg vs. 379 mg; P<.001).
