- Abstract
- 1. Wstęp
- 2. Materiały i Metody
- 3. Wyniki
- 3.1. Zwieracz wewnętrzny cewki moczowej (Lissosphincter, włókna mięśniowe gładkie)
- 3.2. Zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres)
- 3.3. Mięśnie Levator Ani i Puboperinealis (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)
- 3.4. Struktury podtrzymujące męską cewkę moczową
- 3.5. Human Visible Data Set
- 3.6. Poprostatektomiczne nietrzymanie moczu u mężczyzn
- 3.7. Diagnostyka nietrzymania moczu po prostatektomii
- 3.8. Technika operacyjna implantacji chusty AdVance/AdVance XP (Rycina 9)
- 3.9. Pooperacyjne obrazy MRI
- 3.10. Perineal Ultrasound in Postprostatectomy Incontinence and after Sling Placement
- 3.11. Urethral Bulb Function Relevant to Urinary Continence
- 4. Dyskusja
- 5. Hipoteza
- 6. Wnioski
- Konflikt interesów
Abstract
Proksymalna bańka cewki moczowej u mężczyzn jest powiększona, otacza cewkę moczową i rozciąga się grzbietowo w kierunku krocza. Podczas stosunku dochodzi do obrzmienia cewki moczowej na skutek zwiększonego przepływu krwi przez ciałko gąbczaste. Wytrysk przedni jest ułatwiony dzięki skurczowi mięśni opuszkowo-gąbczastych podczas szczytowania. Oddawanie moczu podczas stymulacji seksualnej jest funkcjonalnie zahamowane. Podtrzymywanie cewki może pośrednio ułatwić trzymanie moczu u pewnej podgrupy pacjentów z nietrzymaniem moczu po prostatektomii. Podczas aktywności fizycznej ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej dochodzi do odruchowego skurczu mięśni dna miednicy, jak również mięśni opuszkowo-gąbczastych, co wspomaga funkcję zwieracza i ogranicza nietrzymanie moczu. Operacje na prostacie mogą osłabić funkcję zwieracza cewki moczowej. Istnieje hipoteza, że dystalny zwieracz cewki moczowej może być wspierany pośrednio poprzez umieszczenie hamaka pod bańką cewki moczowej. W momentach stresu fizycznego „poduszka” krwi w obrębie wspartego ciałka gąbczastego pomaga zwiększyć strefę koaptacji w obrębie zwieracza (błoniastego) cewki moczowej. Może to prowadzić do utrzymania moczu u pacjentów leczonych metodą przezcewkowej repozycji cewki moczowej u chorych z nietrzymaniem moczu po prostatektomii. W niniejszej pracy opisano możliwą rolę bańki cewki moczowej w utrzymaniu moczu u mężczyzn, w tym jej funkcję po założeniu slingu retroluminalnego (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).
1. Wstęp
Postprostatektomijne nietrzymanie moczu nadal pozostaje istotnym problemem w 2015 roku. Spośród pacjentów cierpiących na poprostatektomijne nietrzymanie moczu (PPI) około dwie trzecie ma łagodne do umiarkowanego, a jedna trzecia ma ciężkie nietrzymanie moczu. Na całym świecie około 200 milionów ludzi cierpi na nietrzymanie moczu ze wszystkich przyczyn. Częstość występowania nietrzymania moczu po operacji prostaty (resekcja przezcewkowa, prosta otwarta prostatektomia i radykalna prostatektomia) waha się od 1 do 5%. Operacja gruczołu krokowego może prowadzić do nietrzymania moczu do 77% w zależności od definicji i czasu po operacji. Tylko niewielka część pacjentów z PPI jest leczona operacyjnie. Nie istnieją randomizowane, kontrolowane badania porównujące różne techniki operacyjne w leczeniu nietrzymania moczu u mężczyzn. Ostatnio ukazała się praca przeglądowa porównująca różne urządzenia, w tym sztuczny zwieracz cewki moczowej (AUS) AMS 800, system Argus (Promedon SA; Cordoba, Argentyna), podcewkowy I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), dwubalonowy ProACT™ (Medtronic, USA), urządzenie ATOMS® (AMI, Wiedeń, Austria), ZSI 375 sztuczny zwieracz cewki moczowej (Zephyr Surgical Implants, Genewa, Szwajcaria), nowy zdalnie sterowany sztuczny zwieracz cewki moczowej, Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Dania) oraz zwężacz cewki moczowej (Silimed). Argumentowano, że wszystkie nowsze urządzenia powinny być porównywane z podawanym złotym standardem: AUS AMS 800. Argument ten opiera się na założeniu, że leczenie PPI funkcjonuje na zasadzie ucisku na cewkę moczową i tym samym niedrożności w jej świetle. Funkcjonalna” chusta repozycyjna transobturatorowa retroluminalna wspomaga funkcję zwieracza i nie uciska i nie blokuje światła cewki moczowej. Działa jak dynamiczny hamak w momentach zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. Dylemat polega na tym, że mechanizm działania chusty „funkcjonalnej” jest inny niż chust czy urządzeń czysto kompresyjnych. Bezpośrednie porównanie nie jest więc możliwe, gdyż ucisk a podparcie jest jak jabłko z gruszką.
Praca ta jest próbą wyjaśnienia roli opuszki cewki moczowej w funkcji zwieracza cewki moczowej, zwłaszcza gdy jest ona podparta od dołu przez temblak, który wciska tylko ciałko gąbczaste. Uważamy, że rola dobrze unaczynionej opuszki cewki moczowej jest ważniejsza dla trzymania moczu niż dotychczas sądzono.
2. Materiały i Metody
Podjęto krótką wycieczkę w celu opisania anatomii czynnościowej związanej z opuszką cewki moczowej, nietrzymaniem moczu po prostatektomii (PPI) oraz diagnostyką i postępowaniem w przypadku PPI i operacji z użyciem chusty cewkowo-moczowodowej u mężczyzn. Obecne rozumienie męskiego zwieracza cewki moczowej pozostaje obszarem ciągłej debaty. Przeszukano PubMed i Google Scholar, aby włączyć do dyskusji kilka istotnych publikacji. Zamieszczono krótki opis operacji zakładania przezcewkowej chusty repozycyjnej. Obrazy z użyciem rezonansu magnetycznego i ultrasonografii krocza ilustrują ostateczne położenie temblaka i nienaruszone ukrwienie cewki moczowej.
3. Wyniki
3.1. Zwieracz wewnętrzny cewki moczowej (Lissosphincter, włókna mięśniowe gładkie)
Tzw. zwieracz wewnętrzny składa się z włókien mięśniowych gładkich i tkanek elastycznych niezależnych od zwieracza zewnętrznego, detrusora i mięśni trigonum vesicae. Podczas operacji prostaty struktura ta ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu. Nie zmielinowane włókna nerwowe penetrują warstwę mięśni gładkich na poziomie szyi pęcherza moczowego i proksymalnej części cewki moczowej mężczyzny na godzinie 5 i 7.
3.2. Zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres)
Tzw. rhabdosphincter otacza zwieracz cewki moczowej w sposób podkowiasty. Jest on najbardziej widoczny przednio i przednio-bocznie, przyczepia się do dystalnej, brzusznej torebki gruczołu krokowego i tworzy grzbietową linię pośrodkową, która łączy się doczaszkowo z tylną powięzią gruczołu krokowego/powięzią pęcherzyka nasiennego i doogonowo ze ścięgnem krocza środkowego. Orientacja włókien mięśniowych wydaje się niejasna, ponieważ zależy od trójwymiarowej orientacji skrawków histologicznych. Przeważają włókna typu wolnokurczliwego, co przemawia za funkcją bierną. Jest on unerwiony przez splot podwpustowy dolny, który zawiera zarówno włókna współczulne, jak i przywspółczulne. Włókna te biegną częściowo z pęczkiem naczyniowo-nerwowym (NVB). Mielinowane włókna nerwowe wchodzą do zwieracza prążkowanego po obu stronach tylno-bocznie na godzinie 3 i 9. Podczas radykalnej prostatektomii może dojść do podłużnego skrócenia i strukturalnego uszkodzenia rhabdosphincter.
3.3. Mięśnie Levator Ani i Puboperinealis (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)
Mięsień Levator Ani składa się z kilku części i jest najbardziej wewnętrznym mięśniem dna miednicy. Obustronne mięśnie puboperinealis pochodzą z kości łonowej i biegną bocznie do prostaty i zwieracza cewki moczowej, aby spotkać się grzbietowo w okolicy krocza. Skurcz tych głównie szybkorozciągliwych włókien mięśniowych prowadzi do kątowania cewki moczowej, a w konsekwencji do zatrzymania przepływu moczu. Uszkodzenie tych struktur podczas zabiegu usunięcia wierzchołka gruczołu krokowego, a także zespolenia moczowodowo-pęcherzowego może przyczynić się do pooperacyjnego nietrzymania moczu .
3.4. Struktury podtrzymujące męską cewkę moczową
Wiązadła łonowo-cewkowe i łonowo-protostatyczne (=więzadła cewki moczowej) wraz z łukiem ścięgnistym powięzi miednicznej tworzą przednie przyczepy cewki moczowej, stabilizując ją za kością łonową. Powięź Denonvilliera, mięsień prostownik cewki moczowej, ciało krocza i kompleks mięśnia dźwigacza anioła tworzą razem tylną podporę zwieracza cewki moczowej. Dwuwarstwowa powięź Denonvilliera pokrywa tylną powierzchnię gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, oddzielając je w ten sposób od odbytnicy. Funkcja i istnienie mięśnia prostego cewki moczowej są niejasne. Ciało krocza, określane również jako ścięgno krocza środkowego, graniczy brzusznie z główką prącia, a grzbietowo z kanałem odbytu. Doczaszkowo dochodzi do zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Doogonowo i bocznie ciało krocza łączy się z tkankami krocza oraz z mięśniem łonowo-odbytniczym .
3.5. Human Visible Data Set
Brooks i wsp. przedstawili doskonałą pracę ukazującą dno miednicy u mężczyzn w odniesieniu do zwieracza cewki moczowej . Podsumowując, mięśnie levator ani są zorientowane pionowo. Urogenital hiatus sięga od kości łonowej do ciała krocza. Oznacza to, że mięśnie i powięź puboperinealis odgrywają istotną rolę podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej w celu utrzymania trzymania moczu. Zerwanie tych elementów podczas operacji prostaty może prowadzić do utraty wsparcia grzbietowego dla zwieracza cewki moczowej. Ponadto przedni aspekt rhabdosphincter sięga poniżej poziomu levator ani. Trigon wydaje się być ciągły z przednim włóknisto-mięśniowym zrębu prostaty. Najgrubsza część lissosphinctera znajduje się w obrębie prostaty i zwęża się dystalnie. Czaszkowo od wierzchołka gruczołu krokowego prążkowany zwieracz cewki moczowej biegnie do błony krocza po stronie ogonowej. Przedni rhabdosphincter jest prawie dwukrotnie grubszy niż tylny, a jego przednia długość jest również znacznie dłuższa niż tylna. Zachowanie jak największej ilości przedniego rhabdosphinctera jest ważne podczas radykalnej prostatektomii.
Rysunek 1 przedstawia większą objętość tkanki gąbczastej w proksymalnym ciałku gąbczastym, otoczonym przez mięsień opuszkowo-gąbczasty (rysunek 2). Skurcz mięśnia opuszkowo-gąbczastego powoduje wzrost ciśnienia w ciałku gąbczastym, co z kolei powoduje przeniesienie fali ciśnienia na ścianę cewki moczowej. Uważamy, że mechanizm ten jest ważnym uzupełnieniem mechanizmu zwieracza, zwłaszcza gdy mechanizm zwieracza proksymalnego jest upośledzony, tak jak po operacji gruczołu krokowego.
3.6. Poprostatektomiczne nietrzymanie moczu u mężczyzn
Głównymi przyczynami wysiłkowego nietrzymania moczu (SUI) u mężczyzn są radykalna prostatektomia (RP) i przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TURP). Może to prowadzić do śródoperacyjnego uszkodzenia nerwów, ukrwienia i/lub zwieracza cewki moczowej wraz z jego strukturami podporowymi. Według badań częstość występowania SUI u mężczyzn w 1 rok po RP waha się od 5% do 65%. Nietrzymanie moczu po prostatektomii może być spowodowane zmianami w cewce moczowej i zwieraczu, będącymi bezpośrednim skutkiem zabiegu operacyjnego. Zmiany te tradycyjnie określane były jako wewnątrzwydzielnicza niewydolność zwieracza. Efekt zamknięcia cewki moczowej, czyli trzymanie moczu dzięki funkcji zwieracza, jest kombinacją nienaruszonego urotelialu, nieuszkodzonej ściany cewki moczowej, funkcjonujących elementów mięśni gładkich i prążkowanych zwieracza oraz prawidłowego położenia zwieracza cewki moczowej w stosunku do dna miednicy. SUI u kobiet przebiega inaczej, ponieważ pewną rolę odgrywa stopień wypadania dna miednicy. Zazwyczaj cewka moczowa nie jest bezpośrednio uszkodzona w wyniku porodu lub operacji. W ostatnich latach okazało się, że funkcjonalna długość cewki moczowej wydaje się być ważna dla trzymania moczu. Powinna ona wynosić więcej niż 28 mm, aby utrzymać trzymanie moczu, najlepiej również po radykalnej prostatektomii .
3.7. Diagnostyka nietrzymania moczu po prostatektomii
Diagnostyka nietrzymania moczu po prostatektomii (PPI) obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe, badanie moczu, dzienniczek mikcji i kwestionariusze: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Stopień ciężkości SUI jest oceniany na podstawie liczby podpasek zużywanych w ciągu doby oraz standaryzowanego testu podpaskowego (1 lub 24 godziny). Dzieli się go na łagodny (1 lub 2 podpaski dziennie), umiarkowany (3 lub 4 podpaski dziennie) i ciężki SUI (więcej niż 5 podpasek dziennie). Następnie badanie przepływu moczu z oceną zalegania moczu, endoskopia i wideourodynamika kończą diagnostykę.
W przypadku funkcjonalnego wszczepienia slingu jednym z najważniejszych badań jest test wykorzystujący podparcie śródłonowe podczas dynamicznej uretroskopii i cystouretrografii mikcyjnej (MCUG) w celu oceny resztkowej funkcji zwieracza cewki moczowej. Pacjent jest układany w pozycji litotomijnej, a chirurg używa cystoskopu, aby spojrzeć w dół cewki moczowej. Środkowa część krocza jest cyfrowo unoszona przez badającego w kierunku równoległym do błoniastej cewki moczowej w celu sprawdzenia obwodowego zamknięcia zwieracza, które wyraźnie różni się od prostego zamknięcia cewki moczowej przez ucisk (Rycina 3). Dokonuje się oceny długości funkcjonalnego zamknięcia przy zachowaniu biernego uniesienia. Autorzy uważają, że lepsze wyniki po założeniu slingu uzyskano u chorych, u których strefa koaptacji/funkcjonalnej błoniastej okluzji cewki moczowej wynosi >1-1,5 cm. Wyniki te wymagają jeszcze potwierdzenia w prospektywnych badaniach wieloośrodkowych.
3.8. Technika operacyjna implantacji chusty AdVance/AdVance XP (Rycina 9)
Pacjent jest układany w pozycji litotomijnej. Nogi są zgięte pod kątem 90 stopni do poziomu, a szerokość kolan powinna być nieco większa niż szerokość barków. Nogi są lekko obracane do wewnątrz w celu rozluźnienia mięśni przywodzicieli, co ułatwia wprowadzenie trokaru. W celu zidentyfikowania cewki moczowej podczas implantacji temblaka zakładany jest cewnik Foleya 14 French (F). Wykonuje się nacięcie krocza w linii pośrodkowej o długości około 5 cm i przeprowadza dysekcję przez tkankę podskórną za pomocą elektrokauteryzacji aż do mięśnia opuszkowo-gąbczastego (BS). Mięsień oponowy zostaje otwarty w linii pośrodkowej w celu odsłonięcia ciała gąbczastego (CS), które zostaje zmobilizowane dystalnie, bocznie i dolnie aż do ścięgna środkowego. W celu uzyskania odpowiedniej ekspozycji tego obszaru stosuje się szwy mocujące lub retraktor Lonestar. Miejsce wprowadzenia trokarów z igłą spiralną znajduje się 1-2 cm poniżej wszczepienia ścięgna przywodziciela długiego w fałdzie pachwinowym, bocznie od ramienia kulszowo-udowego. Spiralna igła AdVance jest trzymana pod kątem 45° do nacięcia w linii środkowej i przepłukiwana na pośladku .
Palec wskazujący jest umieszczany w nacięciu poniżej ramienia kulszowo-goleniowego, aby chronić cewkę moczową i kierować umieszczeniem igły. Igła AdVance jest następnie wbijana prosto przez miejsce wkłucia. Wyczuwalne są dwa lub trzy odgłosy, a po drugim lub trzecim odgłosie igła jest obracana. Gdy punkt nacięcia jest prawidłowo wybrany, igła przechodzi przez otwór obturatora bez uszkodzenia innych struktur. Ryciny 4, 5 i 6 przedstawiają końcówkę trokara wprowadzającego poniżej poziomu dystalnego, błoniastego światła cewki moczowej, wraz z odpowiednimi włóknami zwieracza. Jeden koniec chusty połączony jest z końcem jednego trokara. Teraz trokar jest obracany do tyłu, aby umieścić chustę przez dół obturatora na zewnątrz. Po stronie kontralateralnej powtarza się te same czynności. Po prawidłowym wprowadzeniu trokara spiralnego na zewnątrz do wewnątrz, oba końce są lekko pociągane, tak aby środkowa część nieznacznie dotykała główki, nie wciskając się w nią. Jest to prawidłowa pozycja szerszej części środkowej. Tylko „dystalny” brzeg musi być przymocowany do główki za pomocą 2 lub 3 szwów resorbowalnych. Następnie chirurg pociąga za oba ramiona chusty jednocześnie, aby ustawić chustę we właściwej pozycji. Powoduje to podwójne zagięcie siatki i wgłębienie bańki (Ryc. 7 i 8). Na zakończenie chirurg wykonuje podskórne tunelowanie ramion chusty, aby zmniejszyć ryzyko jej zsunięcia się, a tym samym obluzowania. Po wszczepieniu slingu zalecana jest kontrola uretroskopowa. W ciągu pierwszych dwunastu tygodni po zabiegu pacjent powinien powstrzymać się od ciężkich ćwiczeń i przysiadów. Dalsza kontrola odbywa się zgodnie z miejscowym protokołem. Procedura jest raczej łatwa do nauczenia, nie ma istotnych różnic w wynikach w zależności od krzywej uczenia się. Skrupulatne zwracanie uwagi na szczegóły pozostaje jednak ważne.
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
3.9. Pooperacyjne obrazy MRI
Długość (>10 mm) bańki cewki moczowej za slingiem może być skorelowana z pooperacyjnym trzymaniem moczu u pacjentów leczonych slingiem AdVance. Zbadaliśmy kontynentalne pacjentki po operacji slingowej, aby zademonstrować idealną pozycję slingu. Ryciny 10-13 pokazują położenie temblaka grzbietowo i ogonowo do światła cewki moczowej. Ponadto bańka jest wgnieciona i wykazuje dobre unaczynienie zarówno w części proksymalnej, jak i dystalnej. Dobrze unaczyniona proksymalna bańka cewki moczowej wskazuje na prawidłowe ukrwienie proksymalnej części cewki moczowej w czasie operacji prostaty.
3.10. Perineal Ultrasound in Postprostatectomy Incontinence and after Sling Placement
Perineal ultrasound may be used to evaluate the urethra, urethral mobility, and opening of the bladder neck during increased intra-abdominal pressure, especially females . Wykazano, że chusta AdVance powoduje dynamiczną kompresję światła cewki moczowej podczas zwiększonej aktywności. Chcieliśmy zademonstrować położenie temblaka na cewce moczowej oraz zachowanie ukrwienia ciałka gąbczastego proksymalnego i dystalnego. Ryciny 14 i 15 przedstawiają rozległość cewki moczowej u pacjentów z nietrzymaniem moczu bez i z nadal obecną prostatą.
3.11. Urethral Bulb Function Relevant to Urinary Continence
Części męskiej cewki moczowej od proksymalnej do dystalnej to szyja pęcherza moczowego, cewka sterczowa, cewka zwieraczowa (błoniasta), pars nuda, cewka opuszkowa i cewka prącia, fossa navicularis oraz ujście cewki moczowej. Włókna zwieracza znajdują się od szyi pęcherza moczowego w dół do początku cewki opuszkowej. Największa masa substancji włóknistej w obrębie mechanizmu zwieracza jest najbardziej widoczna proksymalnie w przypadku zwieracza cewki moczowej i dystalnie w przypadku zwieracza cewki moczowej. Zwieracz rhabdosphincter sięga przednio przez levator ani. W kierunku tylnym najbardziej dystalne przedłużenie cewki moczowej błoniastej jest otoczone ciałem gąbczastym. Proksymalne ciałko gąbczaste jest objęte przez mięsień opuszkowo-gąbczasty.
Kontrakcja mięśni opuszkowo-gąbczastych prowadzi do wzrostu ciśnienia w obrębie cewki moczowej. Ten wzrost ciśnienia jest przenoszony na światło dystalnej błoniastej cewki moczowej, ponieważ krew nie jest ściśliwa. W ten sposób światło cewki moczowej jest zablokowane dla przepływu moczu, co pozwala na utrzymanie ciągłości moczu, także przy maksymalnym wysiłku fizycznym. Mechanizmy te ułatwiają również antygradacyjny napęd ejakulatu podczas orgazmu.
Punktowe uniesienie śródłonia równolegle do błoniastej cewki moczowej i kanału odbytu prowadzi do reakcji mechanizmu zwieracza dystalnego cewki moczowej (ryc. 16 i 17). Zdrowy zwieracz reaguje koncentrycznym zamknięciem światła cewki moczowej, powodując podłużne pofałdowanie błony śluzowej cewki moczowej. Powoduje to zmniejszenie przepływu moczu lub wzrost ciśnienia w punkcie wycieku. Reakcja ta trwa w mniejszym lub większym stopniu tak długo, jak długo utrzymywane jest uniesienie śródbrzusza. Ma to sens, ponieważ rhabdosphincter zawiera głównie włókna mięśniowe o powolnym skurczu.
Założenie temblaka, podtrzymującego dystalną bańkę cewki moczowej, jak opisano, może być stosowane w leczeniu łagodnego do umiarkowanego nietrzymania moczu po prostatektomii (ryc. 18 i 19).
4. Dyskusja
Zdrowa cewka moczowa/corpus spongiosum ma krytyczne znaczenie dla pomyślnego wyniku zabiegu repozycji przezcewkowej. Radioterapia zmniejsza dopływ krwi do ciałka gąbczastego, co powoduje złe wyniki po założeniu temblaka. Bezpośredni uraz cewki moczowej podczas operacji z użyciem temblaka może również spowodować jej uszkodzenie, a w konsekwencji bliznowacenie i gorszy wynik po założeniu temblaka. Jak pokazano na rycinie 10, temblak wyraźnie leży grzbietowo w stosunku do ściany cewki moczowej, polegając na zdrowej, wypełnionej krwią tkance spongiosum, która pomaga w koaptacji światła cewki moczowej podczas zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. Ciśnienie może być zatem przenoszone z chusty retroluminalnej funkcjonującej jako dynamiczny hamak pomagający w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.
Caremel i Corcos podsumowują nowsze techniki w leczeniu męskiego nietrzymania moczu. Należy wyraźnie podkreślić, że mechanizm działania AdVance Male Sling System różni się od kompresyjnego charakteru innych chust lub urządzeń. Potrzebne są badania, aby ocenić skuteczność tych zabiegów w porównaniu, na przykład, ze „złotym standardem”, AUS AMS 800. Gdy mechanizmy działania są różne, porównywanie „jabłek z gruszkami” może być niesprawiedliwe. AdVance Male Sling System wypada dobrze pod względem wyników klinicznych, chociaż konieczne jest prawidłowe wskazanie do operacji.
5. Hipoteza
Proksymalna męska bańka cewki moczowej jest integralną częścią mechanizmu trzymania moczu, szczególnie podczas zwiększonej aktywności fizycznej. Funkcja zwieracza może być wspomagana przez dynamiczną kompresję, gdy jest ona zaburzona po operacji prostaty. Taki dynamiczny ucisk uzyskuje się poprzez założenie temblaka przezcewkowego, który proksymalnie wciska ciałko gąbczaste. W ten sposób powstaje hamak z poduszką z wypełnionej krwią tkanki spongiosum, który dynamicznie wydłuża strefę koaptacji w dystalnym zwieraczu cewki moczowej w momentach zwiększonej aktywności fizycznej.
6. Wnioski
Bańka cewki moczowej u mężczyzn najprawdopodobniej pełni ważną dodatkową funkcję w utrzymaniu trzymania moczu podczas wysiłku fizycznego, także u normalnych mężczyzn. Skurcz mięśni opuszkowo-gąbczastych pośrednio prowadzi do koaptacji dystalnej błoniastej i proksymalnej opuszkowej cewki moczowej. Zwiększona koaptacja światła cewki moczowej dystalnie do cewki błoniastej zapewnia trzymanie moczu poprzez wydłużenie strefy koaptacji, począwszy od szyi pęcherza moczowego, poprzez cewkę prostaty do cewki błoniastej, włączając pars nuda do proksymalnej cewki opuszkowej.
Kryteria diagnostyczne ważne dla wszczepienia chusty czynnościowej (transobturator retroluminal repositioning sling) w poprostatektomii to łagodne do umiarkowanego nietrzymanie moczu, suchość w nocy w łóżku, możliwość wstrzymania moczu podczas wstawania w celu oddania moczu, długość strefy endoluminalnej koaptacji urotelialnej o >1 cm podczas dynamicznej uretroskopii, zdrowo wyglądający zwieracz urotelialny i prawdopodobnie dobra czynność wypieracza.
Wierzymy, że dobrze unaczyniona bańka cewki moczowej odgrywa ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego trzymania moczu. Ponadto dobrze unaczynione proksymalne ciałko gąbczaste może być wykorzystywane w operacjach czynnościowego trzymania moczu.
Konflikt interesów
Peter Rehder jest współwynalazcą systemu AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, USA). Żaden z pozostałych autorów nie ma konfliktu interesów w związku z tą pracą.
.
