Infekcje i zapalenia układu moczowo-płciowego

Podsumowanie zaleceń

Epidemiologia

1. Jeśli odsetek zakażeń MRSA jest wysoki lub wzrasta, zaleca się aktywny nadzór w celu zapobiegania powstawaniu ognisk zakażeń (GoR B).

Patogeneza UTI wywołanych przez MRSA

2. Biorąc pod uwagę wieloczynnikowe uwarunkowania UTI wywołanych przez MRSA i ich toksyczność, konieczne są dalsze badania nad patogenezą UTI wywołanych przez MRSA (GoR C).

3. Należy rozważyć potencjalny rezerwuar MRSA w moczu dla zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI) (GoR B).

Biofilm

4. Dwa czynniki wirulencji, beta-hemolizyna i białko A wiążące fibronektynę, powinny być rozpoznane w tworzeniu biofilmu, ponieważ sugeruje się, że są one związane z kolonizacją MRSA i zakażeniem dróg moczowych (GoR C).

5. Klarytromycynę można rozważyć w terapii skojarzonej, ponieważ ma ona działanie hamujące na glikokaliks i tworzenie biofilmu przez MRSA (GoR C).

MRSA w zakażeniach miejsc chirurgicznych

6. Znaczenie kliniczne SSI wywołanych przez MRSA powinno być postrzegane, ponieważ odsetek izolacji MRSA z SSI był niezmienny w odniesieniu do czasu trwania i rodzaju profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej (GoR B).

7. Przedoperacyjny posiew moczu może być krytyczny dla nadzoru nad MRSA, ponieważ MRSA izolowany z ran często odpowiada temu stwierdzanemu w przedoperacyjnym posiewie moczu. Dlatego zaleca się również wykonanie przedoperacyjnego posiewu moczu, aby wykluczyć bakteriurię MRSA jako czynnik ryzyka SSI w chirurgii urologicznej (GoR B).

Leczenie

8. Glikopeptydy mogą być stosowane w leczeniu MRSA UTI, chociaż brakuje danych na temat wyników leczenia i nie ma wystarczających danych na temat ich kosztu, toksyczności i dostępności (GoR C).

9. Daptomycyna, nowy lipopeptydowy środek przeciwbakteryjny, mogłaby być stosowana jako alternatywna opcja leczenia, ponieważ uważa się, że jest równie skuteczna jak linezolid lub wankomycyna (GoR C).

10. W badaniu in vitro wankomycyna lub ryfampicyna były nieskuteczne w ograniczaniu tworzenia biofilmu, a w połączeniu z linezolidem oba te leki były również nieskuteczne (GoR C).

11. Klarytromycyna może być alternatywnym leczeniem zakażenia biofilmem MRSA, ponieważ ma działanie hamujące na glikokaliks i biofilm MRSA (GoR C).

12. Terapia skojarzona wankomycyną i klarytromycyną może być alternatywną opcją leczenia ze względu na ich skuteczność w UTI wywołanym przez MRSA (GoR C).

Community- versus healthcare-acquired MRSA (CA- versus HA-MRSA)

13. Markery genetyczne mogą być ważnym narzędziem diagnostycznym, ponieważ zastosowanie markerów genetycznych może umożliwić rozróżnienie między CA-MRSA a HA-MRSA (GoR A).

14. Daptomycyna i tigecyklina mogą być stosowane w zakażeniach skóry i tkanek miękkich wywołanych przez CA-MRSA, ponieważ podwójnie zaślepione badania kliniczne wykazały, że daptomycyna i tigecyklina były równie skuteczne w zakażeniach skóry i tkanek miękkich wywołanych przez CA-MRSA (GoR A).

Prewencja

15. W celu zapobiegania UTI i SSI wywołanym przez MRSA należy opracować szczegółowe zalecenia, chociaż istnieje kilka wytycznych edukacyjnych dotyczących zapobiegania UTI i SSI w ogóle (GoR A).

1 Wprowadzenie

Staphylococcus aureus (S. aureus) jest częścią normalnej flory na skórze człowieka i w jamie nosowej. Do tej pory zidentyfikowano różne wielolekooporne (MDR) patogeny bakteryjne, a metycylinooporny S. aureus (MRSA) jest jednym z najważniejszych. Bakterie MDR są najczęściej izolowane w szpitalach i placówkach opieki długoterminowej, powodując zakażenia związane z opieką zdrowotną (healthcare-associated infections – HAI). MRSA został po raz pierwszy wyizolowany w Wielkiej Brytanii w 1961 roku i od tego czasu stał się szeroko rozpowszechniony na całym świecie. W Japonii zakażenia MRSA związane z opieką zdrowotną (HA-MRSA), w tym zakażenia dróg moczowych (UTI) i zakażenia miejsca operowanego (SSI), stały się problemem o znaczeniu klinicznym, szczególnie w latach 1980-1990. W tym czasie sporadycznie pojawiały się ogniska HA-MRSA nie tylko na oddziałach intensywnej terapii, ale również na oddziałach urologicznych. Chociaż w ostatnich latach częste ogniska HA-MRSA w dziedzinie urologii zdarzały się w Japonii rzadko, wskaźnik izolacji MRSA w dziedzinie urologii pozostawał niezmieniony lub wzrastał, pomimo stosowania standardowych środków ostrożności zalecanych przez Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) w Stanach Zjednoczonych. W tym rozdziale dokonano przeglądu i omówienia doniesień dotyczących głównie HA-MRSA izolowanych z moczu lub miejsc operacyjnych w dziedzinie urologii.

2 Metody

Wykonano systematyczne wyszukiwanie literatury w PubMed z następującymi słowami kluczowymi: MRSA i zakażenie dróg moczowych, MRSA i biofilm, MRSA i zakażenie miejsca operacyjnego, MRSA i zakażenie narządów płciowych, community-associated MRSA i zakażenie narządów płciowych, MRSA i zakażenie skóry i tkanek miękkich, MRSA i balanoposthitis, oraz słowa kluczowe powyżej i leczenie. Uwzględniono tylko publikacje w języku angielskim i publikacje japońskie z angielskimi streszczeniami. Z analizy wyłączono publikacje dotyczące innych zakażeń, takich jak zapalenie płuc, sepsa i zakażenie krwi. W sumie znaleziono 8 997 publikacji, które przeanalizowano pod kątem tytułu i abstraktu, a ostatecznie do analizy włączono 32 publikacje.

Badania oceniono według poziomu dowodów (LoE) i stopnia rekomendacji (GoR), stosując standardy ICUD (szczegóły w przedmowie).

3 Definicja

MRSA definiuje się jako szczepy S. aureus oporne na penicyliny izoksazoilowe, takie jak metycylina i oksacylina. Definicja MRSA powinna być ustalana na podstawie obrazu klinicznego w momencie izolacji i charakterystycznych wyników mikrobiologicznych. W tym rozdziale MRSA jest definiowany zgodnie z tłem klinicznym lub sytuacją w momencie wyizolowania, ponieważ skupiliśmy się na klinicznych zakażeniach MRSA. Zarówno MRSA związany z opieką zdrowotną (HA-MRSA), jak i MRSA związany ze środowiskiem (CA-MRSA) definiujemy głównie zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez Brytyjskie Towarzystwo Chemioterapii Przeciwdrobnoustrojowej (British Society for Antimicrobial Chemotherapy). Skupiamy się głównie na HA-MRSA, z wyjątkiem rozdziału dotyczącego CA-MRSA.

4 Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)

Schematem transmisji jest rozprzestrzenianie się w placówkach opieki zdrowotnej. Większość szczepów HA-MRSA rozpoznaje się w warunkach szpitalnych. Na ogół w wywiadzie lekarskim stwierdza się kolonizację MRSA, zakażenie, niedawny zabieg chirurgiczny, stosowanie antybiotyków oraz przyjęcie do szpitala lub domu opieki. Jeśli do zakażenia dochodzi w szpitalu lub placówce opieki zdrowotnej, jest to zakażenie szpitalne lub związane z opieką zdrowotną. Jeśli do zakażenia dochodzi w społeczności, np. po wypisie ze szpitala, jest to zakażenie środowiskowe

5 MRSA związane ze społecznością (CA-MRSA)

Schematem transmisji jest właśnie CA (community-associated). Diagnoza jest stawiana w warunkach ambulatoryjnych lub środowiskowych. Historia choroby nie wykazuje znaczących danych historycznych ani kontaktu z opieką zdrowotną. Gdy zakażenie występuje w warunkach ambulatoryjnych lub środowiskowych, oznacza to początek środowiskowy. Jeśli do zakażenia doszło w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala, oznacza to początek szpitalny. W wywiadzie nie stwierdzono obecności MRSA, a pacjenci nie mają cewników wewnątrzoponowych (LoE 4, GoR A). Ponieważ jednak S. aureus może utrzymywać się przez dłuższy czas, zakażenia o początku środowiskowym z możliwym CA-MRSA mogą być rzeczywiście spowodowane przez HA-MRSA.

6 MRSA w zakażeniach układu moczowego

6.1 Epidemiologia

Częstotliwość zakażeń układu moczowego wywołanych przez S. aureus (UTI), głównie MRSA, stopniowo wzrasta i stanowi ważny klinicznie problem HAI na całym świecie. W szczególności często obserwowano zakażenia krwi i zapalenia płuc wywołane przez MRSA. Kolonizacja MRSA może być powszechna w placówkach opieki długoterminowej, co wiąże się ze stosunkowo wysoką częstością występowania u pacjentów przyjmowanych na oddziały geriatryczne w ramach ostrej opieki (7,6%) w porównaniu z częstością przyjmowania na inne oddziały w ramach ostrej opieki (2,2%) (LoE 3).

W raporcie dotyczącym częstości izolacji bakteryjnych patogenów UTI u pacjentów hospitalizowanych z powodu urologii w Kobe w Japonii, częstość występowania izolowanego S. aureus w moczu wynosiła 1,9% w latach 1983-1987, 4,6% w latach 1988-1992, 5,3% w latach 1993-1997 i 6,6% w latach 1998-2002. W ostatnich latach wskaźnik ten wykazywał tendencję wzrostową. Autorzy zauważyli, że wskaźnik MRSA wykazywał podobną tendencję wzrostową i stanowił 82,2% całej populacji S. aureus w 2002 roku (LoE 3).

W raporcie badającym sposób określania liczby nowo zdiagnozowanych przypadków MRSA wykrytych na oddziale urologicznym w Portsmouth, Wielka Brytania , stosunek liczby nowo zdiagnozowanych przypadków MRSA do całkowitej liczby przyjęć do oddziału urologicznego wynosił 0,82 w 2000 roku, 0,89 w 2001 roku, 1,00 w 2002 roku, 0,67 w 2003 roku i 0,79 w 2004 roku. Źródłem izolatów były urządzenia służące do zakładania cewników moczowych oraz mocz, w tym trzy cewniki, sześć końcówek nefrostomijnych, 19 końcówek cewników nadłonowych, sześć próbek moczu z cewnika i 11 próbek moczu ze środkowego strumienia. Innymi źródłami zakażeń były rany, nos, genitalia, pachwiny, posiewy krwi, owrzodzenia nóg, plwocina i płyn z płukania oskrzeli. Odsetek izolatów MRSA pochodzenia moczowego wynosił 38,8% (45 ze 116). Stwierdzili, że liczba nowych przypadków MRSA pozostaje stała i stwierdzono niskie wskaźniki nabycia (LoE 3).

Wskaźniki izolacji MRSA pochodzącego z moczu różniły się w zależności od szpitala i placówki. Dlatego powinniśmy śledzić wskaźniki izolacji MRSA w moczu poprzez monitorowanie patogenów układu moczowego i podejmować standardowe środki ostrożności w celu zapobiegania ogniskom MRSA (GoR B). Jeśli częstość zakażeń MRSA jest stosunkowo wysoka lub wzrasta, może być konieczny aktywny nadzór kultur w celu skutecznego zapobiegania ogniskom zakażeń (LoE 1a, GoR B).

6.2 Wirulencja w drogach moczowych

Przeanalizowano szczepy S. aureus, w tym MRSA (57%), wyizolowane od pacjentów z UTI oraz określono częstość występowania toksyn i czynników adhezyjnych. Izolaty wytwarzały enterotoksynę gronkowcową (SE) A (63%), SE D (20%), toksynę zespołu wstrząsu toksycznego-1 (8,5%) oraz gronkowcową dwuskładnikową leukotoksynę LukE/LukD (60%). Ponadto stwierdzono, że UTI wywoływane przez S. aureus jest związane z implantowanymi cewnikami i biomateriałami. Czynniki adhezyjne, w tym czynnik zlepiający B (clfb), białko wiążące elastynę (ebp) i białko wiążące lamininę (lbp) są prawdopodobnie zaangażowane w kolonizację cewników moczowych. Ogólnie rzecz biorąc, patogeneza moczowego MRSA jest wieloczynnikowa, a toksyny wywołujące UTI nie zostały jeszcze jednoznacznie określone (LoE 3).

W badaniu kohortowym przeprowadzonym w zakładzie opieki długoterminowej Veterans Affairs, 82% ze 102 pacjentów miało cewnikowane drogi moczowe. Ponadto 33% pacjentów miało objawowe UTI z początkową izolacją S. aureus, a 13% miało bakteriemię. W tym badaniu 86% początkowych posiewów moczu było MRSA-dodatnich. Utrwalone nosicielstwo kolonizacji MRSA w moczu było obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia kolejnego UTI i bakteriemii. W związku z tym patogeneza MRSA w układzie moczowym może być związana z cewnikami założonymi do pęcherza moczowego, a częstość występowania bezobjawowych pacjentów z MRSA w układzie moczowym była stosunkowo wysoka. U pacjentów z bezobjawowym MRSA w układzie moczowym powinniśmy być świadomi, że MRSA w układzie moczowym jest potencjalnym rezerwuarem HAI (LoE 2, GoR B).

W ostatnim przeglądzie patogenezy MRSA zbadano wybrane czynniki wirulencji S. aureus. Składniki powierzchni drobnoustrojów rozpoznające cząsteczki macierzy adhezyjnej (MSCRAMMs) są ważnymi białkami powierzchniowymi, które mogą wiązać cząsteczki takie jak kolagen, fibronektyna i fibrynogen. MSCRAMMs mogą inicjować zakażenia odcewnikowe, jak również zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów i zakażenia urządzeń protetycznych. Według Mudera i wsp. nie ma specyficznych czynników ryzyka dla UTI wywołanych przez MRSA, z wyjątkiem cewnika moczowego lub instrumentarium (LoE 1a). Wirulencja MRSA w drogach moczowych zależy od cewników moczowych lub narzędzi. Dlatego UTI wywołane przez MRSA może być zawsze traktowane jako powikłane UTI. Dotychczas nie określono czynników wirulencji MRSA dla niepowikłanego UTI.

6.3 Biofilm

Chociaż stosunkowo wielu pacjentów ma bezobjawowe zakażenie MRSA w układzie moczowym, rzadko prowadzi ono do ciężkiego zakażenia ogólnoustrojowego lub gorączkowego UTI, ale sporadycznie może prowadzić do poważnej bakteriemii. Za główną przyczynę bezobjawowej bakteriurii (ABU) uważa się tworzenie biofilmu w drogach moczowych lub na urządzeniach umieszczonych w drogach moczowych. Mechanizmy powstawania biofilmu w drogach moczowych lub na cewniku są następujące: po zakończeniu adhezji bakterii na powierzchni ciała obcego, takiego jak cewnik moczowy, na zewnątrz komórek bakteryjnych wytwarzany jest glikokaliks składający się z polisacharydów. W końcu dochodzi do powstania biofilmu. Uważa się, że biofilm jest oporny na środki przeciwdrobnoustrojowe, co umożliwia bakteriom uniknięcie obrony gospodarza przed zakażeniem i ucieczkę przed działaniem środków przeciwdrobnoustrojowych. Sugeruje się, że dwa czynniki wirulencji, beta-hemolizyna i białko A wiążące fibronektynę, są związane z kolonizacją i zakażeniem dróg moczowych przez MRSA (LoE 2b). W badaniu eksperymentalnym wyniki sugerowały, że klarytromycyna ma działanie hamujące na glikokaliks i biofilm MRSA (LoE 2b).

7 MRSA w zakażeniach miejsca operowanego

SSI są silnie związane z zachorowalnością i śmiertelnością wśród pacjentów hospitalizowanych, ponieważ HAI występują pomimo standardowych środków ostrożności. SSI wywołane przez MRSA są powszechne na oddziałach urologicznych. Istnieją dwie hipotezy dotyczące dróg przenoszenia. Jedną z nich jest przedoperacyjne rozprzestrzenianie się bakterii MRSA, przy czym MRSA przenosi się endogennie z dróg moczowych do rany. Drugi to egzogenna transmisja kontaktowa z rąk do rąk przez personel medyczny.

W badaniu dotyczącym SSIs z otwartych operacji urologicznych, wyniki wykazały, że najczęściej izolowanym patogenem był MRSA. Częstość izolacji MRSA z SSIs była niezmienna w zależności od czasu trwania i rodzaju profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Częstość izolacji MRSA z SSI wynosiła 73,3% w grupie z niekontrolowaną profilaktyką przeciwdrobnoustrojową i 93,3% w grupie z kontrolowaną profilaktyką przeciwdrobnoustrojową (LoE 2b). Ponadto zbadano i opisano SSI w przypadku radykalnej cystektomii z odprowadzeniem moczu przez jelito cienkie, uznawanej przez wytyczne CDC za operację zakażoną. Wyniki wykazały, że ogólna częstość występowania SSIs wynosiła 33%, a MRSA był najczęściej izolowaną bakterią, stanowiąc 38% wyizolowanych patogenów. Badanie to wykazało, że MRSA izolowany z ran miał tendencję do odpowiadania temu w przedoperacyjnym zakażonym moczu (LoE 3). Inne doniesienie również wykazało, że MRSA był często związany z SSI otwartych operacji urologicznych, a przedoperacyjne UTI było najważniejszym czynnikiem ryzyka dla SSI (LoE 3).

Istnieje kilka doniesień na temat SSI operacji urologicznych zgodnie z klasyfikacją wytycznych CDC; Jednak doniesienia te wskazywały, że MRSA był drobnoustrojem najczęściej izolowanym z ran po SSI. Przedoperacyjna bakteriuria MRSA jest uważana za jeden z czynników ryzyka wystąpienia SSI w chirurgii urologicznej (LoE 3). Jak wiadomo, częstość występowania SSI w chirurgii czystej lub zanieczyszczonej jest znacznie niższa niż w chirurgii zanieczyszczonej. Dlatego też SSI w chirurgii urologicznej wywołane przez MRSA są związane głównie z operacjami skażonymi, takimi jak radykalna cystektomia z odprowadzeniem moczu, jak opisano w poprzednich doniesieniach , , . Niestety, jak dotąd nie ustalono skutecznego schematu profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej przeciwko SSI wywołanym przez MRSA. Ponieważ wskaźniki izolacji MRSA są bardzo zróżnicowane w poszczególnych ośrodkach medycznych, nie każdy urolog może mieć problem z SSI wywołanym przez MRSA. Jednak ponieważ MRSA jest ważnym patogenem w HAI, powinniśmy ustanowić skuteczne standardowe środki ostrożności.

8 Leczenie

Do tej pory przeprowadzono zaskakująco mało badań dotyczących leczenia przeciwdrobnoustrojowego UTI wywołanego przez MRSA. Stosowane leki przeciw MRSA mogą się różnić w zależności od kraju lub regionu. Ponadto częstość występowania niepowikłanego UTI wywołanego przez MRSA nie jest na tyle duża, aby można było ustalić standardowy schemat leczenia. W Japonii istnieje pięć leków przeciwbakteryjnych stosowanych w przypadku zakażeń MRSA, w tym UTI: wankomycyna, teikoplanina, arbekacyna, linezolid i daptomycyna. Niestety, nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych z zastosowaniem tych leków przeciwdrobnoustrojowych, chociaż takie badania mogą prowadzić do korzystnych wyników leczenia.

W wytycznych Wielkiej Brytanii tetracyklina jest zalecana jako schemat leczenia pierwszego rzutu w przypadku UTI wywołanego przez wrażliwe MRSA. W wytycznych stwierdzono, że brakuje danych na temat wyników leczenia glikopeptydami UTI wywołanego przez MRSA, a także nie ma wystarczających danych na temat ich kosztów, toksyczności i dostępności innych środków. Dlatego potrzebne są dobrze zaprojektowane badania podstawowe, kliniczne i epidemiologiczne dotyczące UTI wywołanych przez MRSA (LoE 4, GoR C). U pacjentów z bakteriemią MRSA spowodowaną ciężkim gorączkowym UTI w wytycznych zaleca się minimalny czas leczenia 14 dni glikopeptydami lub linezolidem

W badaniu in vitro daptomycyna, antybiotyk lipopeptydowy, została uznana za równie skuteczną jak linezolid lub wankomycyna (LoE 2b, GoR C). Niestety nie przeprowadzono badań klinicznych z daptomycyną w dziedzinie urologii, dlatego w przyszłości powinna ona zostać poddana badaniom klinicznym.

W sytuacji klinicznej całkowita eradykacja MRSA z cewnikowanych dróg moczowych jest prawie niemożliwa. Wymiana cewnika moczowego jest jedną z możliwych procedur eradykacji MRSA, ale skomplikowany stan dróg moczowych na ogół utrudnia eradykację MRSA, ponieważ jest on ściśle związany z tworzeniem biofilmu na cewniku moczowym. Badanie in vitro wykazało, że leczenie wankomycyną lub ryfampicyną w celu zmniejszenia wzrostu biofilmu było nieskuteczne, a leczenie linezolidem było również nieskuteczne (LoE 2b, GoR C). W innym badaniu wykazano, że klarytromycyna działa hamująco na glikokaliks i biofilm MRSA oraz że terapia skojarzona wankomycyną i klarytromycyną może być skuteczna w przypadku UTI wywołanego przez MRSA (LoE 2b, GoR C).

Do chwili obecnej nie przeprowadzono dobrze wykonanych badań klinicznych dotyczących leczenia UTI wywołanego przez HA-MRSA lub hamowania tworzenia biofilmu MRSA na cewnikach moczowych. Obecnie stosowane metody leczenia tych schorzeń mają na ogół charakter empiryczny.

9 CA-MRSA

CA-MRSA został szczególnie zauważony jako patogen wywołujący zakażenia skóry i tkanek miękkich w społeczeństwie. W dziedzinie urologii, kilka szczególnych infekcji narządów płciowych lub krocza może być związanych z CA-MRSA. Jednak w ostatnich latach obserwuje się epidemię CA-MRSA. Dlatego powinniśmy wiedzieć, jak diagnozować i leczyć zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez ten patogen.

Użycie markerów genetycznych może umożliwić rozróżnienie CA- i HA-MRSA (LoE 4, GoR A). W Stanach Zjednoczonych CA-MRSA posiada kasetowy chromosom gronkowcowy (SCC) mec typu IV oraz gen dla leukocydyny Pantona-Valentine’a (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanoposthitis wywołane przez CA-MRSA

Do tej pory opublikowano tylko jeden przypadek jednoznacznie wywołany przez MRSA. Z wywiadu wynikało, że u mężczyzny chorego na cukrzycę insulinozależną zapalenie okostnej było spowodowane przez HA-MRSA. W przeciwieństwie do tego leczyliśmy jeden przypadek z balanoposthitis spowodowanym przez CA-MRSA, jak ustalono na podstawie wywiadu klinicznego (bez wywiadu szpitalnego lub ambulatoryjnego), chociaż nie można było zbadać SCC mec typu IV i genu dla PVL (LoE 3, GoR C).

Do tej pory zakażenia skóry spowodowane przez CA-MRSA nie były krytycznym problemem w urologii. Jednak liszajec, zapalenie mieszków włosowych, kurzajki i ropnie wywołane przez CA-MRSA są epidemią na całym świecie. Powinniśmy być świadomi, że takie zakażenia mogą w przyszłości wystąpić również w urologii.

11 Leczenie zakażeń skóry i tkanek miękkich wywołanych przez CA-MRSA

Istnieją cztery leki przeciw CA-MRSA zatwierdzone przez US Food and Drug Administration (FDA): wankomycyna, linezolid, daptomycyna i tigecyklina. Wankomycyna jest standardowym lekiem w przypadku SSI wywołanych przez CA-MRSA. Dlatego też przeprowadzono badania kliniczne porównujące pozostałe leki z wankomycyną. Otwarte badanie kliniczne wykazało, że odsetek wyleczeń z zakażeń CA-MRSA był wyższy w grupie leczonej linezolidem (88,6%) niż w grupie leczonej wankomycyną (66,9%). Podwójnie zaślepione badania kliniczne wykazały, że daptomycyna i tigecyklina były równie skuteczne w leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich wywołanych przez CA-MRSA (LoE 1b, GoR A). Ponadto zaleca się również stosowanie doustnych leków przeciwbakteryjnych, takich jak trimetoprim-sulfametoksazol, doksycyklina, minocyklina, ryfampina, klindamycyna i kwas fusydowy; brakuje jednak badań klinicznych w dziedzinie urologii.

12 Zapobieganie

Zapobieganie zarówno UTI, jak i zakażeniom miejsca operowanego wywołanym przez MRSA jest najważniejsze, zwłaszcza na oddziale urologicznym w placówkach służby zdrowia. Istnieje kilka wytycznych edukacyjnych dotyczących zapobiegania UTI i zakażeniom miejsca operowanego (LoE 1a, GoR A). Wytyczne te są powszechnie dostępne dla prawie wszystkich patogenów szpitalnych HAI, w tym HA-MRSA. Chociaż nie są to wytyczne dotyczące zapobiegania transmisji MRSA, to ich szczegółowa treść może dotyczyć również urologii. Zdecydowanie zaleca się, aby urolodzy zapoznali się z tymi wytycznymi.

13 Dalsze badania

Brak jest kompleksowych badań dotyczących zakażeń MRSA w dziedzinie urologii, chociaż UTI wywołane przez MRSA jest ważnym źródłem HAI i zakażeń miejsca operowanego.

14 Wnioski

Urinary MRSA jest potencjalnym rezerwuarem dla HAI. Jeśli częstość zakażeń MRSA jest wysoka lub wzrasta, aktywny nadzór może być istotny dla skutecznego zapobiegania ogniskom zakażeń. Patogeneza zakażeń układu moczowego MRSA jest wieloczynnikowa, a toksyny wywołujące zakażenia układu moczowego nie zostały jeszcze jednoznacznie określone. MRSA jest często związany z SSI otwartych operacji urologicznych, a przedoperacyjna bakteriuria MRSA jest uważana za jeden z czynników ryzyka SSI w chirurgii urologicznej.

Brakuje danych na temat leczenia UTI wywołanych przez MRSA glikopeptydami, np. wankomycyną, oraz innymi środkami, takimi jak linezolid i daptomycyna. W badaniu in vitro, leczenie wankomycyną, ryfampicyną lub linezolidem było nieskuteczne w zmniejszaniu wzrostu biofilmu. Klarytromycyna działała hamująco na glikokaliks i biofilm MRSA, w przeciwieństwie do wcześniej wymienionych środków. Dlatego terapia skojarzona wankomycyną i klarytromycyną może być skuteczna w leczeniu UTI wywołanych przez MRSA. Daptomycyna i tigecyklina były równie skuteczne w przypadku SSI wywołanych przez CA-MRSA. Istnieje kilka wytycznych edukacyjnych dotyczących zapobiegania UTI i SSI.

.