Introduzione all’artrite del ginocchio
L’artrite del ginocchio è una condizione che colpisce più di quattro milioni di americani ogni anno, si verifica quando si sviluppano cambiamenti degenerativi nella cartilagine che riveste l’articolazione del ginocchio.
L’articolazione del ginocchio è una struttura complessa con tre compartimenti principali che hanno funzioni e strutture individuali: il compartimento interno (mediale) e quello esterno (laterale) sono formati dall’articolazione (o unione) della parte più bassa del femore e la parte più alta della tibia. Il terzo compartimento del ginocchio è formato dalla rotula e dalla parte anteriore del femore ed è chiamato “articolazione femoro-rotulea”.
Figura 1: Schema dell’anatomia del ginocchio, incluso il compartimento femoro-rotuleo, che si trova dietro la rotula. Clicca sull’immagine per ingrandirla.
Mentre i primi due compartimenti sono i più importanti per il paziente per camminare in piano, il terzo compartimento (articolazione femoro-rotulea) è coinvolto in attività come camminare su terreni inclinati, salire e scendere le scale, inginocchiarsi, accovacciarsi, e alzarsi dalla posizione seduta.
L’artrite del ginocchio spesso colpisce due o più compartimenti del ginocchio. Tuttavia, in rari casi, l’artrite può essere isolata al compartimento femoro-rotuleo. Questa condizione, che è più comunemente vista nelle donne, è caratterizzata da dolore nella parte anteriore del ginocchio (dietro la rotula, o rotula) che tipicamente peggiora quando il paziente cammina su terreni inclinati, sale e scende le scale, si inginocchia, si accovaccia e si alza dalla posizione seduta (mentre la camminata in piano spesso non ne risente).
Diagnosi dell’artrite al ginocchio
“L’artrite femoro-rotulea è diagnosticata quando la perdita di cartilagine è vista nell’articolazione ai raggi X o alla risonanza magnetica e nessun altro compartimento del ginocchio è interessato”, spiega Friedrich Boettner, MD, assistente chirurgo ortopedico all’Hospital for Special Surgery (HSS). (Nota: Molti pazienti con osteoartrite del ginocchio sviluppano prima la malattia nel compartimento mediale del ginocchio e successivamente sviluppano l’artrite femoro-rotulea; tuttavia, questo articolo si concentra sui pazienti che sviluppano l’artrite limitata all’articolazione femoro-rotulea.)
Secondo Beth Shubin Stein MD, assistente chirurgo ortopedico dell’Hospital for Special Surgery, l’artrite femoro-rotulea è più comune nelle donne che negli uomini. Sulla base delle radiografie e degli studi di risonanza magnetica, il vostro medico può determinare se siete portatori di fattori anatomici che vi predispongono ulteriormente a questa condizione: un parametro radiografico che si trova spesso ad essere anormale nei pazienti con artrite femoro-rotulea isolata è l'”angolo Q.”
L’angolo Q è determinato tra il muscolo quadricipite che corre lungo la parte anteriore della coscia e il suo attacco attraverso il tendine rotuleo sotto l’articolazione del ginocchio. La rotula è inserita in questo “complesso muscolotendineo” che permette al paziente di raddrizzare il ginocchio. Si muove su una “rotaia” perfettamente combaciante fornita dal femore, proprio come un treno su un binario.
Un angolo Q superiore alla norma indica che la rotula viene tirata lateralmente (di lato), e l’articolazione non è più congruente. Questo pone uno stress anormale sull’articolazione femoro-rotulea, portando ad una progressiva usura del cuscino morbido dell’articolazione (cartilagine). Il Dr. Shubin Stein nota: “Le donne tendono ad avere angoli Q più alti degli uomini, predisponendoli a questa condizione che si manifesta tipicamente durante la terza e quarta decade di vita.”
Un altro fattore che predispone i pazienti all’artrite femoro-rotulea è l’eccessiva antiversione dell’anca, una condizione in cui il collo del femore ruota troppo in avanti nella cavità dell’anca, con conseguente ulteriore trazione laterale sulla rotula.
Inoltre, l’artrite femoro-rotulea è più comune nei pazienti con displasia femoro-rotulea. In questi pazienti il solco della troclea (lato femorale) è deformato e non corrisponde più alla superficie della rotula, aumentando le sollecitazioni di contatto e quindi provocando un deterioramento precoce della cartilagine.
Alcuni pazienti con legamenti rotulei allentati e le anomalie anatomiche precedentemente menzionate che comportano un grave “maltracking” della rotula possono subire episodi di “deragliamento” completo (lussazione) della rotula. “Questa condizione – nota come instabilità rotulea – predispone anche i pazienti all’artrite femoro-rotulea precoce, poiché ogni episodio di dislocazione danneggia ulteriormente il rivestimento cartilagineo della rotula e/o della troclea”, spiega il dottor Shubin Stein.
I fenomeni anatomici che portano all’artrite femoro-rotulea di solito riguardano entrambe le gambe. Pertanto, i pazienti possono sviluppare un problema simile in entrambe le ginocchia. Il chirurgo ortopedico giudicherà se è necessario studiare entrambe le ginocchia, anche se il paziente può provare dolore solo in un ginocchio.
Trattamento dell’artrite al ginocchio
Trattamento non chirurgico
Secondo Alejandro Gonzalez Della Valle, MD, assistente chirurgo ortopedico all’HSS, “Nelle prime fasi, l’artrite femoro-rotulea non causa dolore o disabilità significativi. Molti individui colpiti possono essere in grado di camminare su un terreno pianeggiante per chilometri – anche se il terreno irregolare può causare disagio – e mantenere una buona flessibilità e gamma di movimento nel ginocchio. Di conseguenza, la condizione può diventare relativamente avanzata prima che il paziente cerchi il trattamento.”
Quando viene rilevata l’artrite femoro-rotulea, a seconda del grado di danno alla cartilagine, l’ortopedico può raccomandare misure di adattamento come evitare le scale e i posti a sedere bassi o mettere un cuscino su una sedia per rendere più comodo alzarsi. La terapia fisica può anche essere prescritta per rafforzare e allungare il muscolo quadricipite e per compensare la perdita di cartilagine migliorando il tracciamento della rotula durante il movimento.
La maggior parte dei pazienti può inizialmente ottenere un buon sollievo dal dolore prendendo acetaminofene (Tylenol) o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene (Advil e Motrin) o naprossene (Aleve). I pazienti possono anche provare sollievo dal dolore con alcuni integratori nutrizionali orali come glucosamina e condroitina solfato, olio di pesce o vitamina E. Tuttavia, ci sono pochi dati su questi ultimi integratori da banco.
Un’iniezione di steroidi intraarticolari (iniezione di cortisone) è spesso un’alternativa utile per ridurre il dolore e l’infiammazione intraarticolare e viene quasi sempre eseguita prima di considerare la chirurgia. Un’altra opzione può essere l’iniezione di viscosupplementi, che aiutano a lubrificare l’articolazione e potrebbero estendere l’effetto dell’iniezione di steroidi. Il trattamento non chirurgico può avere successo per un bel po’ di tempo, soprattutto nei pazienti che non hanno bisogno di salire le scale. Tuttavia, il Dr. Boettner avverte che “una volta che l’artrite femoro-rotulea si traduce in una crescente perdita di osso della rotula, la chirurgia può essere raccomandata per evitare un’eccessiva perdita di osso e difficoltà con la fissazione dell’impianto.”
“Se il chirurgo ritiene che la chirurgia non sia ancora giustificata nei pazienti con artrite femoro-rotulea osso su osso”, aggiunge il Dott. Boettner aggiunge, “può raccomandare regolari esami di follow-up, comprese le radiografie, per assicurarsi che il paziente non sviluppi una perdita ossea della rotula e un’intaccatura del femore anteriore.”
Trattamento chirurgico
Il dottor Shubin Stein sottolinea che “l’età del paziente e l’entità del danno cartilagineo spesso dettano le opzioni di trattamento chirurgico”. Per esempio, nei pazienti più giovani con lievi alterazioni della cartilagine, l’ortopedico può suggerire un rilascio laterale, una procedura in cui i legamenti tesi sul lato esterno della rotula vengono tagliati per ottenere un migliore allineamento e tracciamento della rotula e consentire un movimento più fluido e meno doloroso nell’articolazione. La maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che un rilascio laterale è raramente indicato da solo e non dovrebbe essere eseguito se si riscontra un danno cartilagineo più avanzato.
In alternativa un’osteotomia della tuberosità tibiale (che si riferisce alla parte della tibia a cui è attaccato il tendine rotuleo), una procedura per migliorare l’angolo Q e ridurre la pressione sull’articolazione femoro-rotulea, può migliorare i sintomi femoro-rotulei in pazienti con angoli Q notevolmente allargati e uno spazio articolare femoro-rotuleo relativamente ben conservato. Le procedure di conservazione dell’articolazione sono solitamente riservate a pazienti di età inferiore ai 50 anni e non sono più indicate una volta che è presente una significativa perdita di cartilagine o una malattia “osso su osso”.
Figura 2: Immagini MRI di un paziente di 47 anni considerato per la sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo. Le immagini mostrano compartimenti mediale e laterale ben conservati e una grave artrite nel compartimento femoro-rotuleo, mostrato dietro la rotula (rotula) all’estremità della freccia bianca. (© F. Boettner, MD) Clicca sull’immagine per ingrandirla.
Sostituzione totale del ginocchio
In generale, i pazienti con artrite “osso su osso” o assenza di cartilagine nell’articolazione e grave dolore articolare possono essere candidati alla sostituzione totale del ginocchio. Tuttavia, “abbiamo imparato che mentre la sostituzione totale del ginocchio è un’ottima opzione di trattamento per i pazienti con osteoartrite in tutto il ginocchio, potrebbe non essere l’unica opzione per i pazienti che presentano un’artrite femoro-rotulea isolata”, dice il dottor Della Valle. “Spesso i pazienti con artrite femoro-rotulea hanno un eccellente range di movimento prima dell’intervento e potrebbero perdere un po’ di movimento dopo una sostituzione totale del ginocchio. Possono anche camminare per distanze relativamente lunghe prima dell’intervento, e un grande intervento come una sostituzione totale del ginocchio con un tempo di recupero piuttosto lungo può non essere attraente per questi pazienti.”
Sostituzione parziale del ginocchio
I pazienti spesso chiedono al loro chirurgo perché è necessario sostituire tutti i compartimenti del ginocchio quando solo uno (il compartimento femoro-rotuleo) è affetto da artrite. Nei pazienti con artrite femoro-rotulea avanzata e nessun coinvolgimento del comparto mediale e laterale del ginocchio, il chirurgo ortopedico può raccomandare una sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo, che è un tipo di sostituzione parziale del ginocchio. In questa procedura, le superfici artritiche del femore e della rotula vengono rimosse e sostituite con componenti protesici, un po’ come il rivestimento di un dente, mentre i restanti compartimenti dell’articolazione e tutti i legamenti del ginocchio vengono conservati. I componenti sono fatti di metallo e plastica per creare una superficie di appoggio che scivola dolcemente e resiste all’usura.
Figura 3: Immagine della componente femorale di una protesi di ginocchio femoro-rotulea. (© F. Boettner, MD) Fare clic sull’immagine per ingrandirla.
Figura 4: Radiografie dell’articolazione femoro-rotulea prima (L) e dopo (R) la protesi femoro-rotulea. (© F. Boettner, MD) Fare clic sull’immagine per ingrandirla.
Negli ultimi dieci anni la sostituzione parziale del ginocchio per il comparto mediale del ginocchio è diventata popolare, secondo il dottor Boettner. “Negli ultimi anni, c’è stato un crescente interesse nell’uso di sostituzioni parziali del ginocchio anche per l’articolazione femoro-rotulea.”
Il dottor Boettner riassume il consenso del Servizio dell’anca e del ginocchio dell’HSS:
La sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo è un’opzione di trattamento per pazienti selezionati con artrite avanzata che colpisce solo il comparto femoro-rotuleo. In questo gruppo di pazienti, una sostituzione parziale del ginocchio è un’opzione chirurgica meno invasiva che può sostanzialmente alleviare il dolore e migliorare la funzione del ginocchio. L’intervento conserva più osso, cartilagine e legamenti, e il recupero è generalmente più veloce di una sostituzione totale del ginocchio. Per i pazienti giovani, qualsiasi sostituzione del ginocchio è fatta con la consapevolezza che la chirurgia di revisione può essere necessaria più avanti nella vita. La protesi femoro-rotulea ha il vantaggio che la revisione successiva di una protesi totale del ginocchio può essere potenzialmente più facile della revisione di una protesi totale del ginocchio.
Tuttavia, il Servizio dell’anca e del ginocchio ritiene anche che si debba sottolineare che solo i pazienti con cambiamenti degenerativi nell’articolazione femoro-rotulea e un adeguato allineamento della rotula sono considerati candidati ottimali per questa procedura. L’artrite che coinvolge gli altri compartimenti e quelli con un cattivo allineamento della rotula non vanno bene con una sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo.
“Sulla base di un’analisi della letteratura, i pazienti più anziani sono considerati i candidati ideali per la sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo”, spiega il dottor Della Valle: “La diminuzione del livello di attività nei pazienti sopra i 75 anni rende meno probabile la mobilizzazione degli impianti e la progressione dell’artrite nei restanti compartimenti del ginocchio e quindi riduce le ragioni più comuni per la chirurgia di revisione. I pazienti più anziani hanno anche spesso problemi di salute multipli e sono a maggior rischio di complicazioni perioperatorie. Poiché la sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo è meno invasiva e riduce al minimo la perdita di sangue perioperatoria, sembra ragionevole credere che possa comportare meno rischi per i pazienti più anziani.
“Una sostituzione del ginocchio femoro-rotuleo è anche particolarmente attraente poiché la revisione di una sostituzione totale del ginocchio di solito non pone un problema significativo. Tuttavia, il rispetto dei criteri di indicazione è fondamentale per evitare risultati funzionali meno ottimali e revisioni precoci”, afferma il dottor Della Valle.
Per le donne di età compresa tra i 60 e i 75 anni con artrite femoro-rotulea, determinare il trattamento chirurgico ottimale può essere più difficile. Poiché questi pazienti potrebbero trovarsi di fronte alla necessità di una revisione della loro protesi femoro-rotulea da qualche parte tra i 75 e gli 80 anni – a seconda di quando viene eseguito l’intervento iniziale – possono scegliere di avere una sostituzione totale del ginocchio che ha meno probabilità di richiedere un intervento di revisione dopo 10 anni. “Anche se una sostituzione totale del ginocchio può essere associata a più disagio dopo l’intervento e la possibilità di una gamma più limitata di movimento, può la necessità di un intervento di revisione in questo gruppo di età”, spiega il dottor Boettner.
Esiti chirurgici di artrite al ginocchio
La sostituzione parziale del ginocchio ha un basso rischio di complicazioni perioperatorie. Tuttavia, la procedura ha alcune delle stesse potenziali complicazioni post-chirurgiche della sostituzione totale del ginocchio, tra cui la trombosi venosa profonda (coagulo di sangue), la guarigione ritardata della ferita e l’infezione dell’impianto, così come l’usura e la mobilizzazione dell’impianto. Altre complicazioni sono molto meno comuni che nella sostituzione totale del ginocchio, compresi i danni ai nervi o la necessità di trasfusioni di sangue.
“Mentre oggi cerchiamo di ridurre al minimo il trauma chirurgico durante la sostituzione totale del ginocchio con tecniche di impianto poco invasive, le sostituzioni parziali del ginocchio sono veramente poco invasive poiché risparmiano grandi parti dell’articolazione e non alterano il modello di movimento (cinematica) conservando i legamenti crociati anteriori e posteriori, che vengono solitamente rimossi durante la sostituzione totale del ginocchio”, spiega il dott. Shubin Stein.
Rispetto alla sostituzione totale del ginocchio, la sostituzione parziale del ginocchio velocizza la riabilitazione post-operatoria e offre il potenziale per una funzione eccellente. All’Hospital for Special Surgery abbiamo stabilito un percorso di riabilitazione per la sostituzione parziale del ginocchio che offrirà ai pazienti la dimissione dall’ospedale entro 1-2 giorni rispetto ai 3-4 giorni dopo l’intervento di sostituzione totale del ginocchio. Il paziente avrà bisogno di una terapia fisica intensiva durante un periodo che va da sei settimane a tre mesi per ottenere il miglior risultato possibile.
Come per molte procedure ortopediche complesse, il dottor Della Valle nota, è nel migliore interesse del paziente selezionare un istituto e un chirurgo con un alto volume di esperienza nell’esecuzione dell’intervento.
Per saperne di più sulla sostituzione parziale del ginocchio all’HSS, visitare il Servizio di riferimento del medico o chiamare 1 (877) 606-1555.
Aggiornato: 3/26/2010
Autori
Chirurgo ortopedico associato, Hospital for Special Surgery
Professore associato di chirurgia ortopedica, Weill Cornell Medical College
Chirurgo ortopedico assistente, Hospital for Special Surgery
Professore, Chirurgia ortopedica clinica, Weill Cornell Medical College
Chirurgo Ortopedico Assistente, Ospedale per la Chirurgia Speciale
Professore Associato di Chirurgia Ortopedica, Weill Cornell Medical College
