La PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) comporta la stabilizzazione chirurgica e l’innesto osseo di uno o più spazi discali intervertebrali lombari utilizzando un approccio posteriore (da dietro). Può essere eseguita per una varietà di indicazioni e ci sono ora molte tecniche diverse. La PLIF è particolarmente utile nella correzione delle deformità degenerative lombari come la spondilolistesi, la scoliosi o il collasso degli spazi discali e nella gestione della compressione neurologica associata.
(Sinistra) Pre-operatorio (Destra) Radiografia post-operatoria di una spondilolistesi
Descritta per la prima volta negli anni ’40, la PLIF presenta una serie di vantaggi teorici rispetto ad altre tecniche di fusione come la fusione posteriore o posterolaterale (posteriore/laterale). Tuttavia, le esigenze tecniche, i risultati variabili e le complicazioni associate alle prime tecniche non hanno portato alla sua diffusione da parte dei chirurghi. Tuttavia, le tecniche più recenti, insieme ai progressi tecnologici negli impianti interbody, hanno reso la chirurgia PLIF molto più attraente. Hanno migliorato la facilità e la sicurezza dell’intervento, pur mantenendo i vantaggi biomeccanici e di altro tipo della chirurgia PLIF.
Storia
La PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) è stata descritta per la prima volta da Briggs e Milligan nel 19445 utilizzando schegge ossee per laminectomia. Nel 1946, Jaslow7 descrisse la fusione interbody posteriore, utilizzando una porzione di processo spinoso asportato, ruotato in posizione all’interno dello spazio intervertebrale. Tuttavia, fu Cloward, negli anni ’50, utilizzando blocchi di cresta iliaca impattati (bacino), che rese inizialmente popolare la chirurgia PLIF. Mentre alcuni chirurghi hanno riportato favorevolmente la loro prima esperienza con la PLIF, le difficoltà con tassi di fusione incoerenti e complicazioni legate alla perdita di sangue, lesioni durali/neurali, estrusione dell’innesto e aracnoidite (infiammazione di una membrana specifica del midollo spinale) hanno limitato il suo fascino.
La sua popolarità è aumentata negli anni ’90 con l’avvento degli impianti interbody supplementari (gabbie) per sostenere e stabilizzare lo spazio discale mentre l’innesto osseo, collocato all’interno delle gabbie, univa l’osso dei piatti terminali vertebrali (1,4,11). La prima di queste fu la gabbia di fusione cilindrica filettata, utilizzata inizialmente da Bagby nei cavalli (13). Come per le precedenti tecniche PLIF, questi impianti utilizzavano il principio di compressione-distrazione per ottenere la stabilizzazione spinale.
I tassi di fusione sono migliorati con molti autori che riportano una fusione riuscita fino al 90-95%. Ray (11) ha riportato un tasso di fusione del 96% a 2 anni di follow-up con l’86% di sollievo soddisfacente del dolore alla schiena o alla gamba radicolare.
Più di recente, hanno guadagnato popolarità impianti più nuovi e più snelli impattati fatti di titanio, polimeri plastici PEEK (polieteretereterchetone) o osso allograft (osso donatore). In un recente articolo di Barnes et al (2) hanno riscontrato tassi di lesione delle radici nervose significativamente più bassi con l’uso di cunei impattati allograft rispetto alla loro precedente esperienza con gabbie di fusione cilindriche filettate allograft (0% contro 13,6% rispettivamente). Anche la tecnica Insert and Rotate di posizionamento dell’impianto (vedi sotto) sta guadagnando popolarità.
Alcuni chirurghi stanno iniziando ad eseguire procedure PLIF attraverso approcci ad accesso minimo (keyhole) utilizzando sia tecniche ad impatto che insert and rotate, aiutati dai progressi della tecnologia assistita da immagini / computer. Khoo et al (8) hanno recentemente scritto un eccellente articolo su questo approccio. Queste tecniche ad accesso minimo utilizzano i principi sviluppati per la chirurgia di laminectomia ad accesso minimo e per la stabilizzazione con viti peduncolari guidate da immagini.
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Fusione interbody posteriore lombare (PLIF): Vantaggi e Indicazioni
