L’efficacia dell’immunoterapia allergenica con la forfora di gatto nella riduzione dei sintomi nella pratica clinica

Abstract

Sfondo. L’allergia alla forfora di gatto è una forma comune di malattia allergica. È stato dimostrato che l’immunoterapia allergenica è efficace nel diminuire i sintomi allergici. Obiettivi. Esaminare i risultati nei pazienti asmatici allergici sottoposti ad immunoterapia con gatto (CIT) rispetto agli asmatici allergici sottoposti ad immunoterapia tradizionale (IT) senza sensibilità al gatto. Metodi. Una revisione retrospettiva ha identificato gli asmatici allergici sottoposti a CIT per almeno tre anni. Un numero uguale di asmatici allergici su IT è stato identificato per il confronto. I risultati indagati includono misurazioni del rischio di esacerbazione dell’asma. Risultati. Trentacinque pazienti sono stati identificati in ogni gruppo. Non ci sono state differenze nel gruppo CIT rispetto al gruppo di confronto per quanto riguarda il numero totale di prednisone tapers (18 tapers contro 14 tapers, rispettivamente), il numero di pazienti che richiedono prednisone tapers (10 pazienti contro 10 pazienti, rispettivamente), il numero totale di visite acute (29 visite contro 38 visite, rispettivamente), e il numero di pazienti che richiedono visite acute (15 pazienti contro 21 pazienti, rispettivamente). Se stratificati in base all’uso concomitante di ICS, i pazienti in CIT avevano meno probabilità di richiedere una visita acuta (46% contro 78%, rispettivamente). Conclusioni. Gli asmatici allergici con sensibilità al gatto in CIT con esposizione alla forfora hanno un rischio simile di esacerbazione dell’asma rispetto agli asmatici allergici senza sensibilità al gatto in immunoterapia.

1. Introduzione

L’immunoterapia con iniezione di allergeni con estratto di forfora di gatto (CIT) è un trattamento efficace per l’asma bronchiale allergica in modelli di sfida acuta di allergia al gatto, ma ci sono dati limitati riguardanti l’efficacia del CIT nel contesto clinico.

Le indicazioni per l’immunoterapia dell’allergene in un paziente con asma allergico includono l’aumento dei sintomi dopo l’esposizione all’allergene, l’evidenza dimostrata di anticorpi IgE specifici clinicamente rilevanti e uno dei seguenti: scarsa risposta alla farmacoterapia o all’evitamento dell’allergene, desiderio di evitare la farmacoterapia a lungo termine o rinite allergica coesistente. L’allergia agli animali domestici presenta problemi di gestione unici. Esiste l’opportunità teorica per il paziente allergico al gatto di rimuovere la fonte dell’allergene dall’ambiente domestico. Tuttavia i pazienti e le loro famiglie sono emotivamente attaccati agli animali domestici e spesso resistono alle raccomandazioni di rimuoverli.

Un gatto domestico o gatti in casa sono associati ad alti livelli di esposizione agli allergeni e all’aumento dell’iperreattività aspecifica delle vie aeree. Mentre sono stati dimostrati sintomi persistenti anche con un cambiamento di ambiente, ci sono poche prove dirette per rispondere alla comune domanda del paziente: “

Lo scopo del seguente studio è quello di confrontare gli esiti clinici dei pazienti asmatici allergici con sensibilità al gatto ed esposizione alla forfora vicina su CIT con i pazienti con asma allergica su immunoterapia allergenica (IT), tuttavia, senza sensibilità al gatto.

2. Materiali e metodi

Sono stati esaminati i dati di pazienti asmatici allergici adulti (18 anni o più) sottoposti a immunoterapia sottocutanea, sulla base di test cutanei e anamnesi, per almeno tre anni consecutivi.

Questo studio è stato una revisione retrospettiva della cartella clinica condotta in un singolo ospedale universitario urbano, con sede in una clinica allergologica e immunologica. È stato approvato dal Thomas Jefferson University Institutional Review Board. Abbiamo valutato le misure dei risultati clinici nei pazienti asmatici allergici in immunoterapia continua durante il periodo da gennaio 2005 a dicembre 2008. I risultati clinici sono stati valutati durante il secondo e terzo anno di immunoterapia.

Il gruppo di studio era composto da pazienti asmatici allergici ai gatti, come determinato dalla puntura della pelle o dal test cutaneo intradermico al Fel d1 (pelo di gatto standardizzato di Greer, dose 10.000 bau/mL e 100 bau/mL rispettivamente) con esposizione perenne, solitamente a casa, alla forfora di gatto. I risultati dei test cutanei e intradermici sono stati determinati da uno dei due allergologi. L’asma è stata definita come una diagnosi clinica fatta da uno dei due allergologi e documentata nella cartella del paziente. Il CIT è stato somministrato con un estratto di pelo di gatto standardizzato secondo l’etichetta del produttore (Greer Laboratories).

Un numero uguale di pazienti asmatici allergici senza sensibilità al gatto su IT sottocutaneo durante lo stesso periodo di tempo è stato selezionato a caso per servire da controllo. Gli estratti di allergeni per gli allergeni diversi dal gatto sono stati selezionati secondo la pratica convenzionale, sulla base dei risultati dei test cutanei, della storia del paziente e degli allergeni regionali prevalenti. Tutti i pazienti hanno evitato gli antistaminici almeno cinque giorni prima dei test cutanei.

FEV1, un marcatore della compromissione dell’asma, è stato registrato in entrambi i gruppi così come l’età, il sesso, l’uso di corticosteroidi inalatori (ICS), la durata dell’immunoterapia e la precedente diagnosi di rinite allergica.

Le variabili di esito indagate sono marcatori di rischio per un’esacerbazione dell’asma e comprendono i seguenti elementi: riduzione del prednisone, visite ambulatoriali acute per sintomi legati all’asma e ospedalizzazioni per sintomi legati all’asma durante il secondo e terzo anno di immunoterapia. In un’analisi di sottogruppo, i pazienti su ICS concomitante sono stati confrontati utilizzando le stesse variabili di risultato.

Analisi statistica. Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software statistico STATA versione 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). I confronti tra i gruppi sono stati fatti usando il -test e il test per le variabili continue e categoriche, rispettivamente.

3. Risultati e discussione

3.1. Risultati

Un totale di 70 pazienti sono stati inclusi in queste analisi. Sono stati identificati trentacinque pazienti con asma allergica, esposizione perenne al gatto, test cutaneo o intradermico positivo all’estratto standardizzato di gatto e sottoposti a CIT sottocutanea ± altra immunoterapia sottocutanea. Un numero uguale di pazienti con asma allergico sottoposti a CIT sottocutanea, ma in cui non è stata riscontrata una significativa allergia ed esposizione al gatto, è stato identificato come gruppo di confronto. Come verrà discusso più in dettaglio, e come confermano i dati demografici, il ragionamento alla base di questa scelta è stato quello di identificare un sottogruppo di pazienti asmatici con una simile compromissione di base, ma senza che l’allergia al gatto giocasse un ruolo importante.

Non c’era differenza di sesso o di età tra i due gruppi (tabella 1). Tutti i pazienti hanno avuto un minimo di tre anni di immunoterapia e non c’era differenza nella durata media dell’immunoterapia tra il gruppo CIT (5,2 anni) e il gruppo IT (5,5 anni) (). La percentuale di FEV1 (CIT = 84,4%, IT = 86,6%; ) e l’uso di ICS prima dell’inizio dell’immunoterapia (26 pazienti nel gruppo CIT contro 23 pazienti nel gruppo IT; ) non erano significativamente diversi. La prevalenza della rinite allergica era simile tra i pazienti di entrambi i gruppi (CIT = 97%, IT = 100%; ).

I pazienti del gruppo CIT avevano una probabilità significativamente minore di ricevere immunoterapia sottocutanea per pollini (46% contro 71%; ), muffe (9% contro 43%; ) e polvere/acari (57% contro 94%; ) rispetto ai pazienti del gruppo IT (Tabella 2). Presumibilmente, questo rifletteva differenze genetiche e/o di esposizione nella propensione alla sensibilizzazione da questi vari gruppi di allergeni. Non c’era alcuna differenza significativa nel numero di pazienti che richiedevano prednisone (), numero totale di prednisone (), numero di pazienti che richiedevano una visita d’ufficio acuta per i sintomi dell’asma (), numero totale di visite d’ufficio acute per i sintomi dell’asma (), e numero di ricoveri tra i due gruppi ().

In un’analisi di sottogruppo che considera solo i pazienti in trattamento con ICS concomitante, vi erano ventisei pazienti sottoposti a CIT ± altra immunoterapia sottocutanea e ventitré pazienti sottoposti a IT (Tabella 3). Non c’erano differenze di sesso, età, percentuale FEV1 al basale, durata dell’immunoterapia o storia di rinite allergica. I pazienti del gruppo CIT avevano meno probabilità di ricevere immunoterapia sottocutanea per pollini (42% contro 83%; ), muffe (12% contro 57%; ) e polvere/acari (50% contro 96%; ) rispetto ai pazienti del gruppo IT. Purtroppo, i nostri dati non ci permettono di chiarire ulteriormente il perché; per esempio, i pazienti sintomatici con asma allergica indotta dal gatto avevano meno probabilità di avere l’allergia al polline. Questa potrebbe essere un’altra manifestazione dei dati contrastanti sull’effetto degli animali in casa sullo sviluppo dell’atopia sintomatica. I pazienti con CIT e ICS avevano meno probabilità di richiedere una visita in ufficio per i sintomi dell’asma rispetto ai pazienti con IT e ICS (46% contro 78%; ) (Tabella 4).

3.2. Discussione

Pazienti asmatici con allergia ai gatti ed esposizione perenne alla forfora di gatto hanno mostrato un beneficio dal CIT. I pazienti asmatici CIT con ICS avevano meno probabilità di richiedere una visita in ufficio per i sintomi legati all’asma rispetto ai pazienti asmatici allergici con IT e ICS concomitante, sebbene avessero caratteristiche di base simili. In una popolazione pediatrica è stato riportato un miglioramento della sintomatologia dell’asma, in particolare della sensibilità bronchiale e dell’iperreattività all’istamina, in pazienti sottoposti a immunoterapia allergenica specifica e a corticosteroidi inalatori concomitanti. A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto che confronta i risultati clinici in pazienti adulti con immunoterapia allergenica particolare e ICS concomitante.

C’è stata una quantità significativa di dati che dettagliano la risposta immunitaria al CIT; tuttavia, le prove a sostegno del beneficio clinico sono scarse. Questo studio è importante perché dimostra un certo miglioramento dei parametri clinici nei pazienti con CIT e ICS concomitante rispetto ai pazienti con IT e ICS concomitante. Mentre questo sembra inspiegabile, può riflettere un altro aspetto dell’effetto protettivo proposto degli animali in casa sulla malattia atopica. Questo va ben oltre lo scopo di questa relazione, ma solleva l’intrigante domanda se l’asma indotta dai gatti fosse in qualche modo protettiva rispetto ad altre malattie allergiche.

Questa ipotesi sarebbe anche supportata dal fatto che i pazienti allergici ai gatti avevano meno probabilità di ricevere altri estratti. In alternativa, questo può riflettere la selezione degli antigeni basata sugli antigeni più probabili che causano i sintomi di un particolare paziente, ma è interessante il fatto che i due gruppi, così simili sotto molti aspetti, differivano significativamente negli altri antigeni ritenuti clinicamente significativi.

I clinici si trovano comunemente di fronte a proprietari di gatti che si oppongono fermamente all’eliminazione del gatto dal loro ambiente domestico. La persistenza dell’allergene del gatto complica la gestione del paziente asmatico sensibile al gatto. L’allergene può essere presente per diversi anni anche dopo che il gatto è stato allontanato dall’ambiente. Le misure preventive che includono il lavaggio del gatto, il tenere i gatti fuori dalle camere da letto e l’utilizzo di filtraggio dell’aria possono essere di poco o nessun beneficio. I nostri dati suggeriscono che i proprietari di gatti su CIT fanno altrettanto bene come altri pazienti asmatici anche sottoposti a immunoterapia, ma senza allergia al gatto e potenti antigeni di gatto all’interno delle loro case. Questo suggerisce che i pazienti possono effettivamente tenere i loro gatti in modo sicuro, almeno se lo fanno in associazione con un corso di immunoterapia allergenica all’antigene del gatto.

Una domanda chiave è se mantenere il gatto porterà a lungo termine, danno irreversibile, come visto in altri modelli di esposizione. Il danno epiteliale polmonare nel paziente asmatico permette all’allergene e ad altre tossine di precipitare nelle vie aeree aumentando così l’infiammazione e portando al rimodellamento delle vie aeree. Nei topi, l’esposizione cronica all’acaro della polvere di casa ha dimostrato un disturbo dell’unità trofica epitelio-mesenchimale e un aumento della produzione di proteine mesenchimali deleterie nelle grandi vie aeree. C’è anche l’evidenza di un aumento dei livelli di proteine infiammatorie e l’upregulation dei geni di rimodellamento dopo l’esposizione all’allergene, con persistenza delle proteine di rimodellamento per almeno sette giorni. Un prossimo passo investigativo sarebbe quello di determinare se il rimodellamento delle vie aeree, un processo patofisiologico di crescente importanza, è inibito dall’allergene IT in pazienti su IT specifico appropriato.

Ci sono limitazioni da notare in questo studio. Gli autori sarebbero negligenti se non riferissero che questo studio era sottopotenziato (69%) quando si considera la scoperta significativa dei pazienti asmatici CIT che assumono ICS con maggiore probabilità di richiedere una visita in ufficio. Inoltre, i pazienti nel gruppo CIT avevano meno probabilità di essere sottoposti a immunoterapia per pollini, polvere/acari e muffe rispetto al gruppo di confronto. Mentre abbiamo suggerito differenze intrinseche nei gruppi, si potrebbe suggerire che questi gruppi non sono quindi simili in altri modi, non collegati all’esposizione e alla sensibilizzazione del gatto. Secondo gli autori, non è il numero di antigeni selezionati per l’immunoterapia ad essere indicativo della gravità della malattia, ma piuttosto la decisione di procedere all’immunoterapia stessa.

I marcatori della reattività bronchiale, comprese le sfide di istamina PC 20 e le sfide allergeniche, sono frequentemente utilizzati quando si valuta l’effetto dell’immunoterapia sul controllo dell’asma. Questi dati non erano disponibili per il nostro studio. Tuttavia, le nostre variabili di risultato riflettevano quelle comunemente usate per valutare la risposta clinica. Un’altra limitazione da notare riguarda la selezione dei partecipanti allo studio. I pazienti allergici ai gatti possono essere più motivati a sottoporsi a qualsiasi trattamento che ha lo scopo di ridurre la probabilità di dover eliminare un amato animale domestico.

In realtà, uno studio randomizzato, in doppio cieco, con controllo placebo, chiarirebbe meglio l’effetto del CIT sui pazienti sensibilizzati esposti ai gatti. Un tale studio è improbabile che venga intrapreso. Per quanto riguarda la durata del trattamento necessario, richiederebbe diversi anni con metà dei soggetti che ricevono il placebo. Alla luce della disponibilità dell’immunoterapia sottocutanea e dei dati sull’efficacia in generale e del CIT in particolare, il reclutamento dei pazienti sarebbe problematico e la spesa di un tale studio potrebbe essere difficile da giustificare.

Per questo motivo abbiamo selezionato un gruppo di confronto di soggetti sintomatici simili e con una simile compromissione dell’asma, ma in cui l’allergia al gatto non giocava un ruolo importante, e a cui non veniva somministrato l’estratto di gatto. Tutti i soggetti sono stati seguiti da vicino. Pur trattandosi di una revisione retrospettiva, tutti sono stati visti e valutati regolarmente, e i parametri selezionati per la valutazione erano del tipo solitamente ben documentato nelle cartelle cliniche dei pazienti.

4. Conclusione

Abbiamo trovato che i pazienti asmatici con allergia al gatto ed esposizione regolare al gatto stanno bene o meglio con il CIT rispetto ai pazienti asmatici con malattie simili che ricevono l’immunoterapia allergenica ma dove l’allergia al gatto non è considerata clinicamente importante. Mentre è stato dimostrato che l’esposizione cronica all’allergene ha effetti deleteri, tra cui un maggiore rimodellamento delle vie aeree, i pazienti allergici al gatto trattati con CIT specifico possono essere protetti dall’esito avverso.

Riconoscimento

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, si ringrazia per la sua guida in materia di analisi statistica. Il Dr. Bhavsar è stato sostenuto dall’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità T32HS019488.