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医療の複雑な倫理観の中で、アクセスという問題は不思議な位置を占めています。 というのも、もし人々がケアにアクセスできなければ、医療提供者や倫理学者が心配する他のすべての問題は、多かれ少なかれ無意味なものになってしまうからです。 もし患者がいなければ、少なくとも人間には医療を提供することは不可能でしょう。
一方で、治療を拒否する権利、インフォームドコンセントの権利、研究の被験者として保護される権利、自分の意思で死ぬ権利など、現代の生命倫理が扱うすべての権利（そして、場合によっては創造する権利）にもかかわらず、医療へのアクセス権は正式に確立されてきませんでした。 独立宣言にも書かれていない。 合衆国憲法との唯一の関連は、1976年のEstelle v. Gamble最高裁判決で、受刑者の深刻な病気や怪我に対する刑務官の故意の無関心は、残酷で異常な刑罰に対する修正第8条の禁止に違反すると判示したことです。 世界保健機関（WHO）の憲法（1946年）の前文でよく引用される健康の定義でさえ、「単に疾病または病弱がないことではなく、身体的、精神的、および社会的に完全に良好な状態」として、アクセスの問題を特に扱っていない。同じ前文で、「医学、心理学、および関連知識の恩恵をすべての人々に拡張することが、健康を完全に達成するために不可欠である」と述べているのに、である。「9715>
おそらく米国が正式な政策声明に最も近づいたのは、医学および生物医学・行動学研究における倫理的問題の研究のための大統領委員会の1983年の報告書の中の文言でしょう。 同委員会は、「社会はすべての人に公平な医療アクセスを保証する倫理的義務を負っている」「公平な医療アクセスには、すべての市民が過度の負担なしに適切なレベルの医療を確保できることが必要である」（p.4）と結論づけている。 しかし、慈善活動の伝統と公共政策の両方において、病人や負傷者が必要なケアを受けられるべきであるということが暗黙の了解となっている歴史がある。 ほとんどの主要な宗教は、ある程度、あるいは別の形で、通常は病院という形で、ケアを提供することを聖職として採用してきました。 ほとんどの先進国（およびその他の国）は、自国の住民のほとんど、または全員がケアを受けられるよう、公式に約束している。 公的資金は病院、老人ホーム、診療所、その他の医療機関を支援し、一部の国（米国とオーストラリアがその代表例）では、こうした資金は保険料の補助にも使用されている（通常は公的だが、時には民間も）。 多くの州で同様の法律が制定されています。 また、必要性が切迫していた場合（時には、そうでない場合でも）、ケアを拒否したとみなされる医療提供者には民事上の罰則がある。 さらに、さまざまな世論調査機関が実施した世論調査から、必要な医療への普遍的なアクセスを、その意味の定義がかなり異なるとしても、ほとんどのアメリカ人が支持していることがわかった。
20世紀には、米国は、65歳以上の人々（メディケア）、一部の妊婦や幼児、障害者を含む貧困層（メディケイド）、その他の低所得の子ども（州子ども健康保険制度）に対する多くの医療サービスへの公的資金提供を行う法律も制定した。 9715>
Philosophy Versus Practice
レトリックや法律にもかかわらず、米国では医療へのアクセスはほとんど普遍的ではありません。 公平に見て、地球上のどの国でも、施設の不足、困難な地形、交通の便の悪さ、貧困、天候、その他の要因によって、ケアへのアクセスは間違いなくある程度損なわれているのです。 米国も例外ではない。
しかし、少なくとも3つの要因が、医療へのアクセスに関して米国をユニークなものにしている。 第一に、他の先進国とは異なり、その連邦政府はユニバーサルアクセスに政治的なコミットメントをしたことがない。 第二に、一般的に言って、利用への鍵は保険加入であり、少数の例外を除いて、保険の提供や加入は雇用主や個人の任意である。 第三に、医療へのアクセスが権利であるべきだという政治的・社会的コンセンサスがない。
結果として生じるアクセスの問題の最も明白な証拠は、人口のかなりの部分が保険に加入していないことである。 2001年（完全なデータが入手できた最後の年）の時点で、高齢者でないアメリカ人の16％が無保険であり、これは4090万人に相当する（米国国勢調査局、2002b）。 その中には、18歳未満の子供850万人と65歳以上の272,000人が含まれている。 さらに、少数民族の人々は、保険に加入していない可能性がはるかに高かった。 白人の13.6％が無保険であったが、アフリカ系アメリカ人の19％、ラテン系アメリカ人の33.2％が無保険であった（米国国勢調査局、2002年a）。アイオワ州の23.5パーセント、ロードアイランド州とウィスコンシン州の7.7パーセントである（U.S. Bureau of the Census, 2002c）。
保障はケアと同等ではない、便利ではないかもしれないし時間もかかるかもしれないが、無保険者は通常必要時にケアを受けられる、としばしば主張される。 この立場を支持する人の中には、郡や市、時には州や連邦政府までもが運営する公立病院のシステム、公立以外の病院が重病人や負傷者を治療する法的義務、何百（何千）もの補助金付き診療所（公立・私立問わず）を挙げる人もいる。 しかし、公立病院のネットワークは近年縮小しており、残った病院も財政的に厳しい状況にあることが多く、長い待ち時間や予防医療・非緊急医療の遅れにつながっている。 また、任意団体や営利目的の病院は、無料で提供できる医療に大きな差があり、多くは法律の要件を超えた制限を設けている。
保険適用が医療利用を決めるのではないという主張の妥当性を探るため、1999年に米国科学アカデミー医学研究所は、保険適用、医療利用、健康状態の相互関係に関する調査を実施し、2002年5月にその結果が発表された。 この報告書では、保険に加入していないために、毎年18,000人以上の人々が早死にし、その結果、医療を受けられないと推定している
その結論は、「社会として、30年以上前にメディケアとメディケイドが導入されて以来、雇用ベースと公的保険の残存としてかなりの無保険者の集団を許容してきた。 これが意図的なものか既定路線かは別として、我々の政策選択の結果はより明白になってきており、無視することはできない」（Institute of Medicine, p.15-16）。 しかし、米国は、少なくとも政策の問題として、ほとんどの場合、それを無視することができ、また無視するつもりであることを、何度も実証してきた。 実際、1990年代後半に保険適用危機が政策決定者に広く認識され、連邦予算が黒字であったときでさえ、彼らはすでに保険に加入していた医療維持組織のメンバーのための医療アクセスの改善にほとんどの努力を注いだ。 そして、アクセスに関しては、哲学的および倫理的な問題は非常に複雑です。
ケアにアクセスする権利はあるのか?
RIGHT OF ACCESS.COMPANY（アクセス権）。 少なくとも21世紀初頭において、患者や家族が主張することのできた権利は、事実上すべて個人的なものであり、一個人（または一家族）の意思決定を保護し尊重することに関わるものである。 ケアへのアクセスの権利という考え方は、それ以上のものを含んでいる。 このような権利が認められるためには、患者、一般市民、医療提供者、そして提供されるケアの代金を支払う者が同意しなければなりません。 さらに、少なくとも医療においては、医療を受ける権利がもたらすであろう重大な結果をもたらすような、普遍的に支持される権利はあまり存在しないように思われる。 4000万人以上の人々が突然権利を得ることは、ヘルスケアシステム全体にとって、また、公的資金がその権利付与に充てられた場合、社会全体にとって、重大な結果をもたらすだろう。
権利が存在することが認められ、実際に尊重されない限り、権利が存在すると明白に言うことは不可能である。 アメリカ人は「生命、自由、幸福の追求」に対する権利を持っているかもしれないが、これらの権利を現実のものとする条件が整わなければ、抽象的なものに過ぎない。 人々が必要なケアを受けられるべきであるという一般的な宗教的、道徳的コンセンサスがあったとしても、そのアクセスが現実に存在しなければ、権利とはならないのである。 したがって、現実問題として、ケアへのアクセスに関する一般的な権利が存在することを示す証拠はほとんどない。 言えることは、即時または切迫した死の重大な危険にさらされている人、または出産過程にある女性は、一般的なコンセンサスと法律と罰則の存在の両方がそうさせているので、ケアを受ける権利を有するということである。 医療を受ける権利は、道徳的な望みを除いては存在しない。医療を受ける権利が認められるとすれば、それは主として自発的な行為である。 アクセス権の一般的な抽象性は、人が何に対してアクセス権を持つべきかという問題が生じたときに、より現実味を帯びてくる。 ここでの倫理的基準は、通常、必要性、すなわち、人は必要とするケアを得ることができるべきである、と考えられている。 何をもって必要性とするかについては、大まかな合意があります。 純粋な美容整形はほとんど必要ないが、重篤な銃創の治療はほとんど常に必要である」
しかしこの時点で、基準はほとんど完全に主観的になるため、それ以上のコンセンサスは消滅する。 乳房縮小（または拡大）、カイロプラクティック、鍼治療、予防的大腸内視鏡検査など、多くのサービスが、ある人にとっては必要で、別の人にとっては余興であると見なされます。 これらのサービスを提供する人は、それが健康に必要であると信じており（あるいは少なくとも信じていると公言しており）、サービスを求める人も同じように信じている。 医療サービスを提供する側は、医療サービスが健康維持に必要であると信じており、医療サービスを求める側もそう信じている。 オレゴン州がメディケイド・プログラムでカバーされるサービスの範囲を縮小しようとしたときに（成功裏に）遭遇した困難が、これを証明している。
それでも、人がアクセスすべきものに関して、4つの要件を満たしていれば、倫理的に受け入れられるコンセンサスが達成できる可能性がある。 第一に、民主主義に必要なほとんどの人々を満足させること、第二に、必要とみなされるサービスが客観的な専門家によってそうみなされること、第三に、最も影響を受けそうな人々が意思決定プロセスの一部となること、第四に、異常事態の場合に何らかの例外が設けられること（たとえば、すべての患者に対する臓器移植が一度に限られていたとしても、ドナー臓器の使用不可が判明するか手術が失敗した場合に、成功する可能性が十分にあれば再移植が認められるかもしれない）です。 このようなコンセンサスを得るための障害は、主に財政的、政治的なものであり、倫理的なものではありません。 資源配分の手段として最も普及しているのは、医療でよく使われる社会的正義の6原則の1つである「メリット」に基づくものである（Fox, Swazey, and Cameron, 1984）。 この功利主義的原則は、腎臓透析装置が不足したときの割り当て、メディケイドの受給資格の決定、健康保険の価格設定など、さまざまな場面で利用されてきた。 つまり、生活のために働かない人、不健康な習慣を持つ人、社会的に無責任な生活を送る人は、ケアにアクセスすべきではない、少なくとも、より価値のある人と同じアクセスはすべきではないという主張がなされてきたのである。 確かにこの原則は、米国の社会政策と実践の他の場所、特に福祉制度として一般に知られているものに適用されてきた。 まず、追求される目標があるレベルのケアへの普遍的アクセスである場合、その目標の核心は普遍性である。 個人のアクセス資格を何らかの基準に基づいて決定することは、それがどんなに説得力のあるものであっても、第一の原則を否定することになる。 有罪判決を受けた大量殺人者（先に述べたように、わずかながらでも法的なアクセス権がある）、児童虐待者、テロリスト、肥満したファーストフード中毒者、喫煙者など、社会にとってどんなに嫌悪感を抱く個人がいても、普遍性があるならば彼らの参加は必要なのです。 一方、功利主義的な基準に基づいて選択することが許される場合、歴史は、古いシステムで排除された同じ人々が新しいシステムでも排除される可能性が非常に高く、その多くはおそらく貧しく、力のない、非白人であろうことを示唆しています。 公共政策の議論では、働かないために割に合わない人たちを補助するために税金が使われることがよくある。 しかし、経済的に余裕がある家庭であれば、子育てのために離職することは全く問題ないと考えられている。 人種的・民族的マイノリティと生活保護（そして最近までこの2つの制度はメディケイドと結びついていたため）の関連は、非白人は公的な大金を受ける資格がないという固定観念を広めることにつながった。 一般に、社会は肥満、タバコ製品の使用、アルコールの過剰摂取、違法薬物の使用、運動不足を非難している。 しかし、運動による怪我、過労によるストレス、処方薬の誤用、拒食症はすべて免責され、治療費は通常保険で支払われる。
基準が無作為のように見えるとき、あるいはさらに悪いことに、基準が人種、性別、年齢、所得差別のパターンに従っていると見えるとき、一般に受け入れられる倫理基準を設けることは非常に困難である。 それにもかかわらず、こうしたパターンは他の社会政策の立案において明らかであり、したがって医療においても予想されます。
第三に、医療へのアクセスは長寿に直接影響を与えるようなので、人の現在の性格や行動に基づく医療の拒否は、ほとんどの倫理思想において重要である概念である救済の可能性を事実上否定しかねないということです。 もし社会が無責任な行動に基づいて医療を受けられないようにしたら、30歳未満の何百万人もの若者が医療を受けられなくなる可能性がある。 もし社会が、健康習慣の悪さを理由に医療へのアクセスを拒否したら、健康に不安を感じて行動を改めた多くの人々が、その機会を得られなくなるだろう。 また、どんなに不幸な基準であっても、貧困の中に生まれながら成功を収めた人たちの中には、もしアクセスがなかったら（あったとしても）人生を変えるほど長くは生きられなかったかもしれない人たちがいるのです。 救済の可能性を否定するような基準は、非常に厳しいと思われます。
ARE TIERS OF CARE ACCEPTLE OR MORE TIERS? 医療へのアクセスをめぐる議論の一部は、1つの医療基準がすべての患者に適用されるべきか、あるいは、主に所得や場所に基づいて決定される、段階的な医療が許容されるべきかという問題です。 より現実的なのは、他のほとんどの人が財政的に利用できない保険やサービスを、裕福な人が購入できるようにすべきか、逆に、保険やケアにお金を払えない人が、他の人が直接または間接的に支払わなければならないのと同じサービスを受けるべきか、という問題である
哲学的および実際的な反応がある。 哲学的な反応は大きく分かれる。 一方、医療は万人に属する公共のものであると考える人々は、医療の質と機会の平等の両方を維持するために、一つの基準が万人に適用されなければならないと主張するだろう。 元米国外科長官David Satcherが1999年に述べたように、「生命倫理の原則は、すべてのアメリカ人に一つの健康基準を求める」（Friedman, p.5）のである。 実際、カナダでは、国民健康保険でカバーされるサービスを民間保険でカバーすることを認めないことによって、政策的にも実践的にも、そのような基準を確保するために多大な努力を払っている。
他方、米国のような市場資本社会では、お金をたくさん持つことは、より大きな家、より高級な車、高級な食事など、通常、より多く、より良いものを購入できることを意味します。 それが豊かさを求める理由の一つである。 この原則が、なぜ医療にも適用されないのでしょうか。 より豪華な保険や、より個人的な医療ケア、あるいは低所得者には利用できないサービスを購入したい場合、なぜそれを否定されなければならないのでしょうか。 おそらく、妥協点と現実の中間点が見つかるでしょう。 妥協点とは、最下層が許容できるアクセス、質、成果を提供する限り、ケアの段階は存在してもよいということです。 現実には、カナダやイギリスを含む地球上のすべての医療制度に段階的な医療が存在します。それは、より多くの費用を支払う意思を持つ人々の要求を満たす民間部門が存在し、国内および国際航空輸送が存在するからです。 しかし、地球上のどの国もこれを達成することができなかった。 この基準を放棄すべきだということではなく、むしろ社会がその基準にどれだけ近づいているか、そうでない場合にどのような結果になるかを測定するべきだということです。 特に、院内感染や看護師不足、基準以下のケアによる危険性を考慮すれば、フリルな医療サービスへのアクセス不足は、臨床的にも倫理的にも有害ではないかもしれません。 しかし、どうしても必要な医療へのアクセスを、支払い能力によって制限することは、倫理的に許されることではない。 それは、すべての人に提供される最低限の社会的保証の一部として提供されるものと、社会的くじ引きで優位に立ち、その資源を医療に投資したいと考える人々の資金によって追加的に提供されるものだ」と、H. Tristram Engelhardt (Engelhart, p.69) は主張している。 また、他の人に否定されているときに、富で健康を買うことはできないはずだと主張し、反対する人もいるだろう。 しかし、権利によるものであれ、政策によるものであれ、あるいは偶然のものであれ、階層は存在し、倫理的要請は、上位の者を拘束する実りのない努力に従事するのではなく、下位の者を保護することである
拒否や被害がなければならない場合、それを適用すべきは誰なのか。 この質問に関して、21世紀初頭の制度で損害を受けたり拒否されたりするのは誰かを考えることは有益である。保険未加入者、特に保険未加入の貧困層、エイズなど特定の診断を受けた患者、人種や民族の少数派、慢性疾患、そして場合によっては死にゆく者（この場合の損害は過剰治療か過小治療かにかかわらず）である。 なぜなら、貧しいこと、無力であること、政治的に無関係であることは、失敗と同じだからである。ロジャー・エヴァンスが書いているように、「無保険者の命は保険加入者の命より明らかに価値がないが、彼らの苦境は、失敗に報いることを望まない我々の社会政治システムを反映している」（エヴァンス、P17）のである。 問題は、そのような失敗がケアへのアクセス拒否によって罰せられるべきかどうかである。
他の多くの社会が、それを実施する努力がどれほど不完全であっても、普遍的なケアへのアクセスを約束したのには理由がある。 そのコミットメントは、コミュニタリアンの理想、つまり、起きていることには誰もが関わり、その結果に対しては誰もが等しく脆弱であるという倫理観の教訓に根ざしているのです。 これは、理論的な理想だけでなく、現実的なものでもあります。 もし一部の人しか保護されないのであれば、一部の人は他の人よりリスクが高くなる。しかし、そのリスクのレベルは実に急速に変化しうる。 もし全員が保護されるのであれば、誰も危険にさらされないか、あるいは全員が危険にさらされるかのどちらかです。 このような取り決めが生み出す目的の強さは、すべての人に影響を与えるため、アクセスへのコミットメントを強化することにつながります。 故ジョセフ・ベルナディン枢機卿が書いているように、「医療改革の必要性を共通善の文脈に位置づけるのが最善である-各人が完全な人間的成長の機会を得るために必要な精神的、時間的、物質的条件の組み合わせ」（Bernadin、65ページ）。 ノーマン・ダニエルズは、「米国における医療アクセスの著しい不平等が正当化されるとすれば、それは受け入れ可能な一般的道徳原則がそれを正当化しているからに違いない」（p.4）と書いている。 少なくとも、最も必要とされる医療以外は拒否され、中途半端に提供されることが多いという点では、そのような原則は正当化の根拠にはならない。 したがって、意図的であろうとなかろうと、ケアへのアクセスを拒否し続けることには、道徳的・倫理的正当性がないのである。 この継続的な拒否に対する倫理的な擁護がない場合、その説明は政治的・社会的意志の欠如、そして高度に個人主義的な社会で実行可能なコミュニタリアンの理想を見つけることの失敗に見出されなければなりません。 ヘルスケアシステム、医療保険、米国の医療政策、病院、近代史、人権、移民、倫理と健康の問題、国際保健、司法、メディケイド、メディケア
BIBLIOGRAPHY
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インターネットリソース
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