眼瞼および顔面の痙攣は、患者のQOLに大きな影響を与えますが、痙攣の根本原因（筋緊張症、良性本態性眼瞼痙攣、半顔面痙攣など）にたどり着くことは、臨床医にとって難しいことです。 この記事では、このような時に難しい症状を診断し、管理するのに役立つアドバイスを提供します。
概要
神経学および眼科診療において、眼瞼および顔面けいれんの範囲には、眼瞼ミオキミア（不随意の小収縮）、良性必須眼瞼痙攣（不随意の痙攣で眼の一部または全部を閉じる）および半顔面痙攣（表情を制御する筋肉の痙攣）などが、最も重症でない順に並んでいる（表1）。 これらの疾患はいずれも不随意な顔面運動からなり、患者さんにとって日常生活で対処することが困難な場合があります。
眼瞼ミオキミア
最も一般的な不随意顔面運動障害は、眼瞼ミオキミアである。 眼瞼ミオキミアは、眼瞼挙筋の筋線維の不随意で微細な、連続した、うねった、非同期の収縮で構成される。 電気生理学的には、隣接する運動単位が30～70ヘルツの速度で2連または3連の非同期放電を行い、個々の放電の間隔が100～200ミリ秒であることが特徴です2、3。眼瞼ミオキミアは良性で自己限定性と考えられ、片側で断続的で、下眼瞼が上眼瞼より影響を受けます。 4
誘因としては、ストレス、疲労、過度のカフェイン摂取や飲酒、肉体労働などが挙げられます5。 眼瞼ミオキミアは、眼輪筋に孤立していることが最も多いが、顔の片側または両側の筋肉に広がることもあり、その場合は顔面ミオキミアと呼ばれる2
顔面ミオキミアは、多発性硬化症などの脱髄疾患または脳幹腫瘍による圧迫で大脳皮質内の顔面神経核に損傷が生じることで引き起こされる。 まれに，多発性硬化症や脳幹腫瘍の随伴症状として持続的な眼瞼ミオキミアが報告されています3。 ボツリヌス毒素注射のメカニズムおよび効果については、次のセクションで詳しく説明します。
良性本態性眼瞼痙攣
BEBは、1857年に眼瞼伸筋の不随意痙攣の疾患として初めて報告され、部分的または完全に眼瞼を閉じる結果となった。 BEBの発症率は10万人あたり1.4～13.3人で、女性が男性の3倍多く、人生の5～70年代に最も多く発症する。1
BEBの病態生理はよく分かっていない。 陽電子放射断層撮影法および機能的磁気共鳴画像法による研究では、視床、線条体、前方視覚野、一次運動野、上位小脳など、まばたきに関わる筋肉の制御と調節に関与する脳領域の活性化が示されています7,9。動物実験では、黒質におけるドーパミンの枯渇が三叉神経性瞬目反射の抑制を低下させ、光や乾燥に反応してこの反射が過敏になることが示されている。10 BEBの誘発因子にはストレス、カフェインの過剰摂取、運転、テレビ鑑賞、読書、明るい光、汚れた空気、風、騒音、特定の目や頭の動き、などが含まれる11、12。
BEBの臨床症状は、眼輪筋、眼瞼挙筋、波状筋などの眼瞼分節筋の1つまたは複数の両側の不随意の痙攣からなり、症状は軽度のまばたきの増加から機能的失明につながる強制的閉瞼まであります1 BEB症状は睡眠中には持続せず、時間と共に他の筋肉が関与する進行性の症状です7。 さらに、眼瞼伸筋と眼瞼収縮筋の共抑制が失われ、筋肉の痙攣がないのにまぶたが開かないという非麻痺性の開眼失行を起こす患者もいます1
患者はしばしば羞明という知覚症状を訴えます。 羞明を制御するためのその他の管理方法としては，FL-41着色レンズによる調光やフルオレセイン入り強膜コンタクトレンズがあり，いずれもBEB患者が耐えられる光の強さを増加させることができる13
BEBに対する選択的治療は，影響を受けた眼瞼伸筋へのボツリヌス毒素注射である。 ボツリヌス毒素は、神経筋接合部のシナプス前末端からのアセチルコリンの放出を阻害し、注射された筋肉の収縮能力をブロックするものである。 ボツリヌス毒素には7つの血清型（AからGまで）があります。 A型とB型は、米国食品医薬品局（FDA）により米国での臨床使用が承認されています。 OnabotulinumtoxinA（Botox）は1989年にBEB治療薬としてFDAに承認され、最も一般的に使用されている製剤ですが、incobotulinumtoxinA、abobotulinumtoxinA、rimabotulinumtoxinBも使用許可されています14。注射は約3～4ヶ月ごとに必要です11 FDAは初期用量として各患部への1.25～2.5ユニットの注入、最大用量15ユニットと片側3箇所の注入を推奨しています14。 しかし、眼科形成外科医は、平均22.5 ± 9.5単位の初期投与量でBEBを治療する傾向があることが調査で示されています14
通常、両目の周りに5～8部位が注入され、隣接する筋肉への薬剤拡散を防ぐために、各部に注入するボツリヌストキシンは0.1 ml以下とされています12。 上まぶたの眼輪筋の前足部分を治療する際には、上唇挙筋への注入を避けるために、内側と外側に注入するように注意しなければならず、これは眼瞼下垂を引き起こす可能性があるからです。 同様に下まぶたでは、複視の原因となる下斜角筋への注入を避けるため、中心部と外側に注入を行います。 BEB患者に対するボツリヌス毒素注射の副作用の発生率は約20％と報告されており、注射部位の斑点、ドライアイ、涙、異物感、眼瞼下垂症、複視、眼瞼下垂症などがあります(7)。
その他、BEBの治療に使用されている薬剤には、抗精神病薬、抗てんかん薬、抗不安薬、抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、鎮静薬、覚醒剤などがありますが、いずれも長期間の有効性は確認されていません15。 特に、ドーパミンの不足がBEBの病因に関与していることから、ドーパミン作動薬とドーパミン取り込み阻害薬が眼瞼痙攣の軽減に有効であることが示されている。11 ドーパミンとノルエピネフリンのシナプス前再取り込みを阻害するメチルフェニデートは、眼瞼痙攣と障害スコアの減少を示すことが分かっている11。 BEB患者は、ベンゾジアゼピンなどのγ-アミノ酪酸作動薬に部分的な反応を示しているが、その使用は眠気の副作用によって制限されている11
BEBが内科的管理に不応であるか、患者がボツリヌス毒素注射に耐えられない場合、筋切除による外科的介入を考慮することができる。 この手術の主な目的は，痙攣の重症度を下げることと，ボツリヌス毒素注射の間隔を長くすることである11。 限定眼瞼切除術では、上眼瞼の眼輪筋の一部のみを切除し、拡大眼瞼切除術では、上唇小帯筋および分頭筋を追加で切除する。15
手術の副作用には、美容上の問題および追加手術の必要性が含まれる。 12 別の方法として、顔面神経の切断があるが、これは眼瞼挙筋を効果的に脱神経するが、二次的に顔面神経麻痺を引き起こすため、ほとんど使用されていない15。
顔面痙攣
最後に、HFSとは顔面神経によって支配される表情筋の痙攣による一側不随意の顔面運動障害である。 HFSは、ミネソタ州とノルウェーにおける研究から、10万人あたり約10人の発症が推定されている。16,17 HFSは、人生の4、5年目に発症する傾向があり、女性は男性の2、3倍、アジア人は白人よりも発症しやすい。18 患者の最大3分の1は、不安、ストレス、疲労、睡眠不足、読書、光の照射、噛みしめ、特定の頭の位置などのHFS悪化因子を報告している18。 HFSは、機能性または心因性（38％）、チック（29％）、顔面神経麻痺（9％）と誤診されることが多い。19 臨床症状は、最初に眼輪筋の痙攣が起こり、時間とともに徐々に進行または拡大し、前頭筋、眼輪筋、三角筋、前頭筋、さらに平板筋といった顔面の他の筋肉を巻き込む。
HFSの病態は、顔面神経が脳幹からの根元出口部（REZ）で圧迫されることであり、これは1947年に初めて報告された。20 前下小脳動脈、後下小脳動脈、脳底動脈、椎骨動脈などの異常血管、動静脈奇形、およびごくまれに音響神経鞘腫、髄膜腫、耳下腺腫瘍、毛様細胞性星細胞腫などの腫瘍によって圧迫されることがある7）。 HFSの診断は主に臨床的なものであるが、上記のように顔面神経圧迫を除外するために、必ずMRIを撮影する必要がある。 20
HFSの治療の中心は、上記のBEBの場合と同様にボツリヌス毒素の注射です。 HFSの最終的な治療法は，顔面神経のREZにおける圧迫を取り除くための脳神経外科的微小血管減圧術（MVD）です。 先行研究では、HFSに対してMVDを施行した患者の約95％が良好な、あるいは優れた結果を得ており、副作用として顔面神経麻痺が19％、聴覚障害が7％、下脳神経麻痺が2.8％に認められています21。 神経外科的介入に伴う侵襲性とリスクを考慮すると、HFSの管理におけるMVDとボツリヌス毒素注射、またはその組み合わせのリスクと利益について、患者と率直に話し合うことが最も重要です。
結論として、眼瞼痙攣と顔面痙攣は、患者のQOLと心理的ウェルビーイングに深刻な影響を与えうる不随意顔面運動障害のスペクトルを代表している。 管理にあたっては誘発因子を避けることが推奨されるが，特にBEBとHFSに対してはボツリヌス毒素注射が第一選択治療として浮上している。 しかし、難治性の症例やボツリヌス毒素注射に耐えられない患者さんには、外科的治療が行われることがあります。 これらの疾患は誤診されることが多いため、医師は最も一般的な症状や徴候を熟知し、これらの患者を神経科医や眼科医に紹介し、さらなる評価と管理を行うことが重要である。 レビュー
Dr. GervasioはWills Eye Hospitalの眼科研修医です。 モスター博士は、ウィルズ眼科の神経眼科の主治医であり、フィラデルフィアのトーマス・ジェファーソン大学の神経学と眼科学の教授である。
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