ACL一次手術における同種移植片の使用。 理想的な候補者は誰か？

過去5年間、ACL手術におけるグラフト選択に関する論争は、少しづつ明らかになってきました。 尊敬するACL外科医による複数のピアレビュー論文では、同種移植組織を使用した「若い」患者における失敗率の上昇を記録しています。 ACL手術の結果と移植片の選択を見るとき、リンゴとリンゴを比較する必要があります。 これは、結果に影響を与える可能性のある多くの異なる変数がある場合、1つの研究で行うのは困難です。 理想的な世界では、すべてのACL研究に、患者のMarx活動レベルが含まれています。 患者はどれくらいの頻度で、どれくらいの強度で、 膝を「テスト」しているのか、つまり、ACLに依存 した活動を試みているのか？ これは、平均的な人が行う活動の大部分において、 ACLがそれほど重要でない可能性があるという点で、決定 的に重要なことです。 しかし、レベル1のスポーツに毎日参加するのであれば、それは全く別の話です。 ほとんどのACL研究では、活動的な患者とそうでない患 者の両方のグループを対象にしています。 また、男性同士、女性同士、そしてまったく同じ「同種移植片」だけを比較し、コホートグループを形成することもあるでしょう。 つまり、患者が若ければ若いほど、より活動的で、最も重要なことは、より非遵守的であるということです。 その理由は、この患者群では本当に結果が出るかどうかが試されるからです。 過去5年間の文献を見ると、複数の研究で、この理想的な研究集団で同種移植片を使用した場合、失敗率が高くなることが報告されています。 しかし、これで終わりではないのです。 すべての「アロ グラフト」が同じというわけではなく、このことを理解することが決定的に重要なのです。

図1. 術後3ヶ月のACL移植片は、生物学的な血管新生と初期組み込みの段階を示す

図2. 術後12ヶ月の同種移植片の外観では、取り込みは見られません。 術者が膝に入れたときと全く同じ状態である。 生物学的な変化の理由はまだ解明されていません。

Source: Johnson DL.

一旦外科医が同種移植組織を使用することを決定すると、外科医は患者の組織バンク担当者となります。 正確な同種移植片、組織の処理、準備、および配置と固定の方法を選択するのはあなたです。 組織バンクのプロトコルと、特定の組織バンクと特定のタイプの同種移植片を使用した結果につ いて、最新の情報を得るのは外科医次第です。

すべての外科医は「同種移植」組織処理について学ぶために時間とエネルギーを費やしていますか？ 移植片を販売する各社は、独自の組織処理方法を持っているかもしれません。 それは動物実験されているのでしょうか？ 臨床試験は行われたのでしょうか？ 外科医は、このような重要な質問をする必要があります。 アロ ーグラフト の 生 体 組 織 化 に つ い て は 、ど の よ う に 知 ら れ て い る の か ？ 移植片は自家移植片よりも生物学的な取り込みが遅いと いうのが、基礎科学に携わる医師の共通認識となっているよう です。 もし、同種移植片の方が生物学的に遅れているのであれば、なぜ両者に同じ治療プロトコルを適用しているのでしょうか？ 移植片の生物学的特性や最終的な強度が遅 れるのであれば、なぜ自家移植と同じ時期にスポーツ に復帰させることができるのでしょうか？ このような疑問は、私にとって謎のままです。

答えのない疑問

コンプライアンスを欠く16歳の高校生アスリートに同種移植組織を移植することは、単に悪い決断かもしれません。 40歳で、コンプライアンスを遵守し、1年後にレベル1のスポーツに復帰するプロフェッショナルの場合、全く同じ順序で行えば、完璧になるかもしれません。 これらは、現在のところ未解決の問題です。

私自身、年間約200件のACL再建手術を行っていますが、ACLの一次手術では自家移植組織に偏っています。 若い患者さんで自家移植がうまくいかなかった場合の再手術は数回行います。 私は、自家移植組織が同じ四肢にない場合、再手術のために同種移植片を使用することを控えています。 理想的な候補者は誰ですか？ 移植片の生物学的取り込みの遅れを考慮し、術後の治療プロトコルを変更しますか？ 生物学的反応の遅れを考慮して、レベル1のスポーツへの復帰を9カ月から12カ月遅らせますか？ Healio.com/整形外科で同僚と議論してください。

参考文献：

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction（移植片対自家移植片のACL再建術）。 MOONプロスペクティブ縦断コホートからの失敗の予測因子。 スポーツ健康。 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, is professor and chairman, Department of Orthopaedic Surgery, and director of Sports Medicine, University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky.整形外科医、スポーツ医学の教授および会長。 彼の連絡先は、[email protected]。
• ディスクロージャー。 ジョンソン氏は、関連する金銭的な開示はありません。