外科腫瘍学を専門とする外科医と働くコーダーにとって、解読が必要な一般的なコーディングシナリオは、乳房腫瘤の切除（CPT 19120）または乳房部分切除（CPT 19301）をコーディングするかということであろう。
いくつかの例を比較して、どのコードが適切であるかを決定する前に、まずこれらの2つのコードの説明を見て、それらを比較し、コーダーが時々これらのコードの選択に苦労する理由を理解しましょう：
CPT 19120: 嚢胞、線維腺腫、または他の良性または悪性腫瘍、異常乳房組織、管状病変、乳頭または乳輪病変（19300を除く）の切除、開腹、男性または女性、1つ以上の病変
CPT 19301：乳房切除、部分切除（例、乳腺切除、タイレクトミー、四分刈、セグメント切除）
CPT19120の説明にある「切除」とは「除去する」ことを意味しています。 このコードに記載されている切除とは、腫瘤・病変、嚢胞、腫瘍、良性・悪性新生物などの疾患部位により、乳房組織の一部を切除することを指します。 この続きでは、これらの異常をすべて「腫瘤」と呼んでシンプルに説明しますが、これらの用語の臨床的な意味には多少の違いがありますので、よろしければ前文の用語にカーソルを合わせて、それぞれの定義を確認してみてください。 また、CPT19301で見かける「mastectomy」という用語は「切除する」という意味で、具体的には「乳房組織を取り除く」という意味です（mast-またはmast-は「乳房」、-ectomyは「切除する」）。 また、乳房切除術の後に「部分的」という用語があるが、これは、CPT 19301 で表される手技を説明するために、乳房切除術、四肢切除術など、異なる用語を使用することがあるが、これらの手技には乳房全体を切除するのではなく、すべて「一部」の切除を含むことを明確にするものである。 このように、表面的にはどちらのコードも乳房の一部を切除することを含んでいます。
CPT19120の場合、医師は乳房の腫瘤だけを切除しています。 彼/彼女は、彼らが “全体の塊 “を切除した場合、またはそれらが後ろに塊の一部を残しているかどうかを過度に気にしない。 目的は、ただ腫瘤を「おおまかに取り除く」ことです。 この方法は通常、外科医が腫瘤が嚢胞や線維腺腫などの非癌性であると疑われる場合に行われます。 この手順は、外科医が組織が癌であるか非癌であるかどうか確信が持てず、最終的な病理検査の報告を受け、追加切除が正当化されるかどうか分かるまで、乳房組織をあまり切除せず、保守的に行いたい場合にも行われるかも知れません。 CPT 19120は、病変が1つであろうと複数であろうと、乳房につき1回のみ報告されます
一方、CPT 19301を乳房部分切除に割り当てるために手術報告で探している鍵は、”attention to margins “です。 CPT 19301では、外科医は、病変組織が残らないように、腫瘤とその周囲の正常な乳房組織の縁を切除する「陰性マージン」を確保する必要があります。 腫瘤の周囲に切除された正常な組織の縁は、最終的に切除される標本の腫瘤の外側の縁にあるため、マージン（「縁」の意味）と呼ばれます。 乳房部分切除術は必ずしも癌の治療のために行われるわけではないが、乳癌は乳房部分切除術の最も一般的な適応症の1つであり、癌では特に病変組織を残さないことと「陰性マージン」を確保することが重要である。
Coding tip: 乳房腫瘤切除の手術報告における「マージン」という言葉のすべてが、上記のように術者が「陰性マージン」を確保することであるとは限らない。 外科医が病理医のために標本に印をつけるとき、「マージン」という言葉を目にすることがある。 外科医は、「標本の向きを決め」、「マージンを表示した」（例：「その後、2本の縫合糸で上、下、横のマージンをマークした」）と言うかもしれません。 この「マージン」という言葉への言及は、手術後に病変組織が残らないように乳房腫瘤の周囲の正常組織の縁を取ることによってネガティブマージンを得るという意図に言及するものではないため、この手術が自動的に乳腺腫瘤摘出術となるわけではない。 乳房腫瘤を切除した際に、特に断端にこだわらずに切除した場合でも、外科医が病理医のために「断端」（標本の「縁」）をマークして表示することは珍しいことではありません。 外科医がこのように標本の縁に印をつけるのは、その組織がもともと患者の体内でどのような位置にあったかを病理医に理解してもらいたいからです。 この情報は、病理検査の結果、癌が陽性であった場合に特に有用で、どの辺に癌が残っていて、さらに切除する必要があるかを、外科医と病理医が同じ言葉で説明できるようになるからです。 この例では、外科医が病理医にマージン/エッジを表示するだけで、腫瘤の周囲の組織を追加採取して陰性であることを確認しない場合、19301ではなくCPT 19120をコード化します。 臨床検査とマンモグラフィーで腫瘤は癌の疑いが強い（マンモグラムはBIRADS 4）。 最終的な診断と追加治療の必要性を判断するために、切除をお勧めします。
滅菌処理後、右乳房の上外側の腫瘤の近傍を曲線状に切開しました。 腫瘤の周囲を円周方向に剥離し、腫瘤の両側の組織を追加採取し、適切な切除を確保した。 凍結病理検査の結果、浸潤性腺癌は陽性であった。 また、病理医から、上縁の癌は墨汁のついた端から1mmまで伸びているとのことで、乳房から上方に追加で組織を採取した。 その後、切開部は何重にも閉じられました。
以上で手術は終了です。 患者は7-10日後に診察室で抜糸を行い、最終的な病理検査の結果を受け取り、治療法について相談します。 まず、外科医が腫瘤を「円周方向に剥離」（または全周を切断）し、「適切な切除を確実にするために、すべての側面で追加の組織を採取している」ことがわかります。 この記述は、腫瘤の周囲に正常な組織を追加で採取し、完全な切除を行い、病変組織を残さないように注意しているので、マージンへの注意と言えます。 腫瘤の周囲に「余白を取る」と言う外科医もいますが、余白という言葉を使わずに同じ意味のことを述べる外科医もいます（これは余白という言葉は使っていないが余白への配慮を述べている良い例です）。 病理医がこれが癌であることを確認し、標本の上側（上部）に癌が残っている可能性を少し懸念し、外科医が乳房に作った空洞の上縁に追加の組織を採取しているのがわかります。 この文章は、外科医の「マージンへの注意」をさらに確認するものであるが、この文章がなくても、十分な切除を確実にするために組織を追加採取するという最初の文章は、マージンへの注意を支持するものであろう。 これらの詳細に基づいて、この例は CPT19301 でコード化されるであろう。 また、この処置は右胸に行われ、CPT 19301 は Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) により両側処置のための修飾子 50 を認めているので、私は修飾子 RT を追加する。 コードが修飾子 50 を許可する場合、コードで記述された処置が片側のみで実行される場合、ラテラリティ修飾子 RT または LT がその同じコードに適用されます。 臨床症状と超音波検査所見は良性の線維腺腫と一致する。 患者は、外科的切除か、超音波検査とマンモグラフィーを繰り返し行い、間隔をおいて観察するかという選択肢を提示された。
滅菌処理後、左乳房下四分円の気になる部分を確認し、触知できる腫瘤の周囲を円周方向に切開しました。 腫瘤を摘出し、ホルマリンに入れ、病理検査に搬送した。 腔内を注意深く検査し、止血を確実に行った。 切開部は縫合糸で何重にも閉じました。
この患者は7-10日後に傷のチェックと病理検査の結果のためにフォローアップします。
例2のコーディング：上記のメモの太字部分は、CPTコードを選択する際の手がかりとなるものです。 この症例は例1同様、腫瘤を円周方向に切開（全周を切開）するところから始まります。 しかしそこから、外科医は腫瘤だけを切除し、病理検査に回したことがわかります。 腫瘤の周囲の組織を切除することはなく、病変のある組織を残さないようにする（「断端に注意する」こともない）ことが書かれています。 目的は単に良性領域と予想される腫瘤を除去することである。 この文書は CPT19120 をサポートする。 また、この処置は左胸に行われ、この CPT は MPFS に従って 50/LT/RT の修飾子を許可しているので、修飾子 LT を追加することにする。
