HIV感染症の消化管合併症

• 口腔病変

食道病変

• 下痢

肛門疾患

HIV 感染者では消化管の病気がよくみられます。 これまで診断されていなかった被検者／患者がHIVに感染していることを知る最初の手がかりが、HIVに関連した消化器疾患の存在であることもある。 これらの症状は、痛み、嚥下困難、下痢、体重減少などの重大な病的状態につながる可能性があります。 早期の診断と治療により、これらの症状に悩まされる人々の生活を大幅に改善することができる。 患者さんの症状の病因を特定することは困難な場合もありますが、方法論的なアプローチにより、通常は治療可能な疾患を特定することができます。 この記事では、矯正医療従事者がHIV感染者の間で遭遇する可能性が高い、消化器系の最も一般的な異常のいくつかに焦点を当てています。

口腔病変

HIVに関連する最も一般的な口腔の状態は、カンジダ症、またはツグミです。 鵞口瘡は通常、免疫不全が進行した人、一般にCD4+T細胞数が300cells/mm3未満の患者に見られる。 口腔カンジダ症はAIDSへの進行と関連しており、HIV感染者であることが知られていない人に鵞口瘡が存在する場合、HIV検査を勧めるべきである。 鵞口瘡は、最も一般的には、簡単に拭き取れる白いチーズ状の滲出液として現れる。 また、滲出液のない紅斑として現れることもある。 病変は、軟口蓋と舌に最もよく見られます。 軽度の鵞口瘡は、ナイスタチンまたはクロトリマゾールのトローチの外用で治療することができます。 重症例では、フルコナゾールの内服が非常に効果的です。 アゾール耐性カンジダによる鵞口瘡の場合、アゾールの高用量で耐性を克服できることもあります。 アゾール系薬剤による治療がうまくいかない場合、アムホテリシンの短期間の飲み込みや静脈内投与が必要になることもあります。 カンジダは口角炎や口角裂を引き起こすこともあります。 これらの病変は貧血やビタミン欠乏症でも発生するが、カンジダによるものが多く、一般にアゾール系薬剤の内服やニゾラールクリームの外用に速やかに反応する。

口腔毛性白板症（OHL）は一般に舌側縁の糸状または毛状の突起として認められる。 病変は通常、境界が曖昧で、扁平な外観を呈することもある。 鵞口瘡とは異なり、OHLの病変は払いのけることができません。 Epstein-Barrウイルスによるものと考えられていますが、病変は無症状で、一般に美容上の重要性しかありません。 OHLはアシクロビルやバラシクロビルに反応することもありますが、おそらく最良の治療はHAARTによる免疫再構築でしょう。 鵞口瘡と同様に、OHLはHIV感染を強く予測する。

アフタ性潰瘍はHIV感染者によく見られ、しばしば重症化する。 潰瘍は伝統的に、大きさが小（<10mm）または大（>10mm）に分類され、単発または多発することがある。 病変は一般に痛みを伴い、境界が鮮明な潰瘍であり、浅いか深いかのいずれかになります。 潰瘍は、頬粘膜、口唇粘膜、舌、軟口蓋または咽頭に生じることがある。 稀に、隣接する顎下腺に圧痛を伴うことがあります。 アフタ性潰瘍は、病因が不明である。 臨床家によっては、ナイスタチンやヒドロコルチゾンを含むテトラサイクリン懸濁液の外用による治療を推奨する者もいれば、口腔内の湿潤面に付着して口内炎に保護膜を形成するペースト状のKenalog® in Orabase外用による治療を推奨する者もいる。 軽度のアフタ症は、どのような治療を行っても通常10日以内に瘢痕化せずに治癒する。 おそらく最も良い方法は、イブプロフェンなどの鎮痛剤と、食前に粘性のリドカイン外用剤を使用することであろう。 病変がある間は、トマトや柑橘類などの酸性食品を避けることも有効である。 大きなアフタでは痛みが強く、治癒に時間がかかることがあります。 アフタ症は、小さな潰瘍性病変が多数存在する疱疹状パターンを示すこともある。 2週間以内に治癒しない口腔内病変や発熱などの全身症状を伴う病変は、深在性真菌感染や悪性腫瘍などの他の病因を除外するために生検を受ける必要があります。 8858>

いぼは唇や口腔内にでき、通常、痛みはありません。 ヒトパピローマウイルスが原因で、病変は平坦またはカリフラワー型のいずれかであり、多くの場合、数は多めです。 病変は、メス、電気手術、レーザー焼灼、液体窒素などで除去することができます。 病変が扁平で舌にある場合は、梅毒など他の潜在的な原因を考慮する。

カポジ肉腫（KS）は、消化管のどこにでも存在する可能性がある。 口腔内で発見された場合、KSは最も一般的に赤、青、または紫色で、斑状または結節状である。 病変は硬口蓋に最も多く見られますが、歯肉や口腔咽頭にも見られることがあります。 診断は、生検で採取した組織の組織学的検査によって行われます。 最も効果的な治療はHAARTによる免疫再構成であるが、それが不可能な場合には、ビンブラスチンのような局所化学療法剤が使用されている。

食道病変

食道の病変は進行したHIV感染でよく見られ、最も多いのはカンジダによるものである。 カンジダ性食道炎は通常、咽頭にも病変があり、嚥下障害や嚥下困難を呈する。 このような典型的な患者に対しては、経験的にCandidaをカバーする治療を行い、効果がない患者にはさらなる評価を行う。 フルコナゾールの経口投与（初日200mg、その後1日100mgを2週間）は通常非常に有効であるが、ベースライン時にアゾール耐性が存在したり、治療中に耐性が生じたりすることがある。 嚥下困難な患者には、フルコナゾールまたは低用量アムホテリシンB（0.3mg/kg/日）の静脈内投与が可能である。 フルコナゾール耐性のカンジダにはボリコナゾールが有効な場合がある。 8858>

抗真菌療法に反応しない食道炎では、単純ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス、悪性腫瘍、アフタ性潰瘍など他の病因を除外するために内視鏡検査と生検が必要である。 CMV食道炎患者は一般的に発熱、悪心、嘔吐、下痢、腹痛、体重減少などの全身症状を持つ。 生検では、核内封入体を伴うCMV感染細胞が検出されます。 CMV食道炎は、ガンシクロビル（5mg/kg×12時間×14日間）またはホスカルネット（60mg/kg×8時間×14日間）の静脈内投与で治療することが可能である。 ガンシクロビルは骨髄抑制を、ホスカルネットは腎不全、電解質異常、陰茎潰瘍を起こすことがある。

食道HSVでは、嚥下障害、後胸部痛、悪心、嘔吐を呈することがある。 未治療の場合、気管食道瘻、壊死、狭窄、出血を起こすことがある。 生検では、細胞質性封入体、核のすりガラス状外観、および多核巨細胞が確認されます。 HSVはアシクロビル静注に反応する。

食道が侵されたアフタは持続し、著しく衰弱させることがある。 場合によっては、全身性ステロイドまたは経口サリドマイドが治癒を早めるのに有効である。

下痢

世界的に、下痢はHIV感染者の疾病率および死亡率の最も一般的な原因である。 下痢は、細菌、ウイルス、または寄生虫の感染、あるいは薬物によって引き起こされることがあります。 多くの場合、注意深く検索すれば、患者の下痢の治療可能な病因を特定することができます。 収容者における下痢の病因に特化したデータはほとんどない。 長期間施設に収容されていた人と最近収容された人では、病原体の頻度が異なることが予想されます。 同様に、外国生まれの受刑者や米国外への旅行経験者の下痢の原因は、米国を離れたことのない受刑者とは異なる可能性がある。

下痢の患者の評価は、徹底した病歴聴取と身体診察から始まる。 患者は、直腸からの分泌物、時折の緩い便、頻繁な大量の排便など、あらゆるものを表現するために下痢という言葉を使用することがある。 また、急性自己限定性下痢は、そうでない健康な成人にも頻繁に起こります。 体重減少がほとんどないのに何年も続く下痢は、感染性の病因というよりも、過敏性腸、炎症性腸、乳糖不耐症によるものである可能性が高い。 進行した免疫不全、発熱、貧血を有する患者では、Mycobacterium avium complex（MAC）やCMVなどによる日和見感染を考慮する必要がある。 腸の回数や硬さの変化の原因として、薬や食事の変化が見落とされがちである。 刑務所や拘置所では、トイレやトイレットペーパーへのアクセスが制限されているため、薬による下痢を経験した人は、処方された治療法を十分に守れないことがある。 一般に腸管運動の変化を引き起こす薬剤としては、下剤、制酸剤、心臓病治療薬、一部の精神科治療薬、ddI、リトナビル、ネルフィナビルなどの抗レトロウイルス薬などが挙げられます。

体重減少、発熱、脱水、血便を伴う1週間以上の症状を呈する患者には、診断的研究が必要である。 ワークアップの強度は議論の余地があるが、重症でない患者には通常、段階的アプローチが適切であることにほとんどの人が同意するだろう。 一般に、HIV感染者では、卵巣、寄生虫、クロストリジウム・ディフィシル毒素、サルモネラ菌、赤痢菌、カンピロバクター、大腸菌0157 H7、クリプトスポリジウム、ミクロスポリジウムの存在について便検体の評価を始めることが最も適切であるとされています。 収率を上げるために、卵と寄生虫の分析には、別々に採取した3つの検体を送ることが推奨される。 患者が発熱している場合、細菌用の血液培養を採取する必要がある。 免疫不全の進んだ患者（CD4 <75/mm3）には、マイコバクテリアの血液培養も適応となる。 便検査および血液培養で病因が特定できない場合は、軟性S状結腸鏡検査または生検を伴う大腸内視鏡検査を実施する必要がある。 生検検体は、サルモネラ菌、赤痢菌、カンピロバクター、マイコバクテリア、CMV、HSVの培養が必要である。 組織学的評価では、マイコバクテリア、真菌、原虫、ウイルス性封入体を染色する必要がある。

Bacterial Causes of Diarrhea

米国における非侵襲的HIV感染者で、下痢の最も多い細菌原因はサルモネラ、C. difficile、MAC、赤痢、カンピロバクターである。 細菌性大腸炎の全体的な発生率は、ニューモシスチス予防のためのトリメトプリム／スルファメトキサゾール（TMP／FMX）の普及によって、この国では減少している。

発熱は、他の細菌性下痢の原因よりもサルモネラ感染でよく見られる。 便に血が混じる場合は、サルモネラではなく赤痢菌やカンピロバクターが疑われる。 HIV感染者では、サルモネラは菌血症になりやすく、治療後に再発しやすい。 再発の予測因子としては、敗血症とCD4リンパ球数の低下が挙げられる。 サルモネラ菌はTMP/FMX、キノロン、またはアジスロマイシンで治療できる。 CD4数が50cells/mm3未満でサルモネラ菌の感染が再発した場合、シプロフロキサシンの維持療法を継続することを検討する必要がある。 細菌性大腸炎が疑われる場合、ジフェノキシレート、ロペラミド、パレゴリック、アヘンチンキなど腸の運動を低下させる薬剤は、中毒性巨大結腸の発症や感染の長期化に関連しているため、避けるべきである。 サルモネラ菌、赤痢菌、大腸菌0157H7による細菌性下痢の症例の集積は、食品を介した集団発生または人から人への感染を示唆しており、調査を行うべきである。

C. difficileに感染すると、AIDS患者で下痢を引き起こすことがある。 抗生物質の投与と入院の両方が、C. difficile 感染のリスク上昇と関連しています。 診断は、便中のC. difficile毒素の検出によって行うことができます。 第一選択の治療は、メトロニダゾールを500mgの用量で1日3回、10～14日間経口投与することです。 耐性菌の発生を促す懸念があるため、経口バンコマイシンはメトロニダゾールに反応しない患者のみに使用すべきである。

MACによる疾患は、CD4リンパ球数が>100/mm3の患者とマクロライド予防薬を服用中の患者ではまれである。 重度の免疫抑制状態にある者では、播種性MACは発熱を伴う下痢、発汗、貧血、好中球減少、体重減少、肝脾腫を引き起こすことがある。 酸菌（AFB）に対する便培養または血液培養で、診断を確定することができる。 組織標本からの菌の培養が診断のゴールドスタンダードであるが、泡状のマクロファージと酸菌の存在を示す内視鏡生検も感染の証拠として使用できる。 MACと結核の鑑別には、培養が必要である。 リファンピンまたはリファブチン、エタンブトール、シプロフロキサシン、アミカシン、クラリスロマイシンまたはアジスロマイシンなどの薬剤を組み合わせた治療が行われ、一定の成功を収めています。 最終的に、MAC疾患を制御するための唯一の長期的な有効戦略は、HAARTによる免疫回復に依存している。

下痢の寄生虫原因

下痢を引き起こす共通の寄生虫にはクリプトスポリジウム、ミクロスポリジウム、エンタメーバヒストリチカが含まれる。 クリプトスポリジウム・パルバムは、放牧された動物の糞便シストによって汚染された飲料水中に世界中で発見されています。 井戸から汲み上げた水は、あまり影響を受けません。 熱や塩素は、クリプトスポリジウムに対して有効ではありません。 HIV 感染者の場合、クリプトスポリジウムによる病気は数ヶ月間続くことがあり、脱水、電解質異常、衰弱を引き起こします。 クリプトスポリジウムの治療は、わずかな効果しかありません。

ミクロスポリジウム種は芽胞形成性の寄生虫で、HIV感染者の間でさまざまな臨床症候群を引き起こす可能性があります。 微胞子菌のEnterocytozoon bieneusiとEncephalitozoon intestinalisは下痢や消耗を引き起こし、治療にはアルベンダゾールが有効です。

E. histolyticaはほとんどの場合、コロニー化し症状を起こしませんが、一部の菌株では痙攣、腹痛、排便痛、血便を引き起こすことがあります。 E. histolyticaは、検便または血液検査によって診断されます。 症候性疾患（すなわち侵襲性疾患）に対する治療は、メトロニダゾール750mgを3X/日で10日間投与する。 無症状であっても、シストを排出することが確認された場合の治療効果については意見が分かれるところである。

Giardia lambliaは、世界中に分布する腸内原虫で、世界中で急性および慢性の下痢を引き起こしている。 ジアルジア症は、糞便-経口経路により、水を介して、人から人へ感染します。 ジアルジアのシストを摂取しても、ほとんどの人は感染しません。 感染者のうち、ある者は無症状のシストパサーとなり、別の者は下痢を発症します。 症状としては、けいれん、下痢、腹部膨満感、鼓腸、体重減少などがあります。 ジアルジアは、便中のシストまたは栄養体を直接検査または抗原アッセイで検出することで診断されます。 治療は一般的にメトロニダゾールを250mg、1日3回、5日間投与する。

下痢のウイルス原因

ロタウイルスやその他のウイルスによる下痢は比較的よく見られるが、通常は自己限定的である。

免疫抑制が進んでいる場合（CD4数が<50/mm3）、CMVが大腸炎を引き起こすことがあるが、HAARTの導入以来、米国では活動性のCMV疾患の発生率は劇的に低下している。 CMVは紅斑、潰瘍、出血の部位をもたらすことがある。 生検標本の組織学的検査では、感染した上皮細胞、内皮細胞、平滑筋細胞に核内封入体を認める。

CMV大腸炎の急性期治療は、ガンシクロビルを10〜15mg/kg/日、2〜3回に分けて静脈内投与する方法である。 また、フォスカルネットは180mg/kg/日を2～3回に分けて点滴静注すると効果的である。 免疫力が回復しない場合、活動性疾患が再発することが多い。 再発した場合は、再治療の後、毎日維持療法を行うことが必要です。 CMVに対する唯一の長期的な有効な治療は、HAARTによる免疫回復である。

下痢の真菌原因

HIV感染者における下痢の珍しい原因は、分布する真菌症である。 ヒストプラスマ症は消化管を侵し、下痢、発熱、疼痛、体重減少をもたらす。 診断は、大腸生検検体中の細胞内出芽酵母の検出により行うことができる。 ヒストプラスマ症尿中抗原は、この感染症の診断と治療のモニタリングに非常に有用である。 播種性ヒストプラスマ症の初期治療は一般にアムホテリシンBで、その後アムホテリシンBまたはイトラコナゾールで維持療法を行う。 維持療法は、HAARTによる顕著な持続的免疫再構成がない限り、生涯にわたって続けなければならない。 患者はしばしば、肛門の症状や病変があることを明かさないことがある。 臨床医は定期的に肛門症状について患者に尋ね、定期的に肛門外側の視診を行うべきである。

Herpes Simplex Virus

HSV1および2の両方は一般に肛門疾患を引き起こす。 また、HSVに感染すると、排尿障害、インポテンス、仙骨知覚障害などを引き起こすことがある。 HIV感染者で肛門周囲の潰瘍性病変や裂肛を呈する患者では，HSVが最も多い原因である。 患者は、アシクロビルまたはバラシクロビルを10～14日間経口投与する必要がある。 反応しない病変はHSVの培養を行い，陽性であれば感受性検査に回すべきである。 アシクロビル抵抗性の病変はホスカルネットの静脈内投与で効果的に治療できる。 淋病、梅毒、クラミジア

淋菌およびクラミジア・トラコマティスに感染した患者は、肛門からの分泌物、痛み、テネスムス、出血などの症状を呈することがある。 淋菌やクラミジアの感染については、直腸スワブの培養や尿中のリガーゼ連鎖反応（LCR）が診断に有用である。 セフトリアキソン250mgをIMで1回投与し、その後ドキシサイクリン100mgを2X/日で7日間投与するか、アジスロマイシン1,200mgを1回投与することが、肛門淋病とクラミジアの両者に推奨されます。 梅毒は、肛門粘膜や直腸に痛みや痛みのない潰瘍を起こすこともあります。

コンジローム

ヒトパピローマウイルス（HPV）によるイボは、肛門周囲によくみられます。 病変は扁平型とカリフラワー型があり，通常は多発性で無症状であるが，痒みや出血を伴うことがある。 小さないぼは自然に消失することもあり、目に見えるいぼを切除しても、原因ウイルスを確実に駆除することはできません。 HPVは、目に見える病変のない個人からしばしば分離される。 どのような治療を行っても、いぼは再発することが多い。 HPVの中には肛門癌と関連する株もあり、病変が広範囲に及ぶ患者や治療に反応しない患者には生検を行う必要がある。 この1年、HPVの治療用・予防用ワクチンの開発に関するデータが発表されました。 これらのワクチンは、肛門および性器病変のリスクを低減し、最も重要なこととして子宮頸癌および肛門癌の可能性を減少させることが期待されています。 この記事の範囲外ですが、悪性腫瘍の早期診断における肛門パップスメアーの潜在的な役割について論じた文献が増えつつあります。 いぼの治療法として最もよく用いられるもののいくつかを表1に概説する。

Joseph Bick, M．D., は、カリフォルニア州矯正局カリフォルニア医療施設の最高医療責任者です。 開示事項 開示するものはありません。