Infective Endocarditis Due to Citrobacter koseri in an Immunocompetent Adult

CASE REPORT

30歳男性，以前健康だったが3週間発熱，寝汗および2kgの体重減少で入院となった． 強いびまん性筋痛，左足首の関節痛，腹痛のため入院した。 心疾患や一般疾患の既往はなく，静注薬物の乱用もないと報告した。

入院時の臨床検査では，39.7℃の発熱と肝腫大を伴う脾腫大を認めた。 心臓の聴診では不明な大動脈弁閉鎖不全性雑音を認めた。 白血球数は20.485個/mm3，CRPは109mg/Lと著明に上昇した． 血液サンプルを好気性および嫌気性血液培養バイアル（BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, France）に植え付けた。 抗生物質投与前に得られた好気性および嫌気性バイアル3本を陽性とし，37℃の栄養寒天培地上で継代培養を行った。 寒天培地は24時間培養し，グラム陰性桿菌のコロニーを分離した． 分離菌は，API 20E strip（bioMérieux, Marcy l’Etoile, France）を用いて，メーカー推奨の方法でCitrobacter koseriと同定された． Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus （コードNo. 3344513；同定率99.9％；型別指数1.0）は，API 20Eストリップで繰り返し同定される細菌であった． 同定を確認するために、分離株の16S rRNA遺伝子配列を既報の方法で決定した(3, 4)。 簡単に説明すると、16S rRNA遺伝子は、プライマーAd（5′-AGTTTGATCTGCTCAG-3′）およびrJ（5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′）を用いたPCRにより増幅された。 16S rRNA遺伝子配列の連続した1,000塩基を決定した。 本菌の16S rRNA遺伝子配列は，BLASTプログラム（National Center for Biotechnology Information）を用いてGenBankデータベースから入手可能なすべての細菌配列と比較したところ，Citrobacter koseri ATCC BAA-895タイプ株（GenBankアクセッション番号CP000822）と99％の類似性が確認された． 本菌株の抗菌力感受性は，フランス微生物学会AST委員会のガイドライン（http://www.sfm.asso.fr）に従い，Mueller-Hinton寒天培地を用いたディスク拡散法により検討した． ディスクはBio-Rad社（Marnes-la-Coquette, France）から購入した． 以下の25種類の抗菌剤を試験した。 アモキシシリン（アモキシシリン）、アモキシシリン-クラブラン酸、チカルシリン、チカルシリン-クラブラン酸、ピペラシリン、ピペラシリン-タゾバクタム、セファロチン、セフォキシチン、セフォタキシム、セファジジム、セフピム、セファロチン、セフォタキシム、セフタジジム、セフピム。 aztreonam, imipenem, gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin, tetracycline, chloramphenicol, co-trimoxazole, nalidixic acid, pefloxacin, ciprofloxacin, rifampin (rifampicin), and fosfomycin.である。 アモキシシリン，チカルシリン，リファンピンに耐性であった． この分離株は，ピペラシリンに対して中間耐性を示し，試験した他のすべての抗生物質に感受性を示した。 また，4種類の抗生物質に対するMICは，製造元の推奨するMueller-Hinton寒天培地を用いたEpsilometer test（Etest; AB Biodisk, Solna, Sweden）による寒天拡散法にて測定した。 MICは，セフォタキシム0.064 mg/L，セフトリアキソン0.064 mg/L，ゲンタマイシン0.38 mg/L，リファンピン24 mg/Lであった。

経食道心エコーにより，大動脈弁に成熟植物の所見がなく大動脈弁逆流が認められた． 心臓CTでは大動脈輪部膿瘍を認めなかった。 腹部CTでは脾臓の膿瘍が確認された． Durackらの心内膜炎診断基準（2）に従い，C. koseriによる大動脈心内膜炎と診断された． 左足首の磁気共鳴画像では変形性関節症の特徴は認められなかった。 糖尿病，ヒト免疫不全ウイルス，リンパ球減少症，低ガンマグロブリン血症，低補体血症などの免疫抑制因子は報告されていない。 また，患者は静注薬物使用者ではなかった。

患者の治療は，セフトリアキソン（1g，1日2回）の4週間静注とアミカシンの5日間投与が併用された。 臨床的回復（発熱は2日で消失，心雑音は2週間で消失），血液培養陰性，大動脈弁閉鎖不全症の消失が報告された． その後，1年間経過観察したが，感染症の再発や逆流性雑音の発生はなかった． ヒトに病原性を示すシトロバクター属は、以下の3種が知られています。 C. amalonaticus、C. diversus、C. freundiiの3種が知られている。 近年、C. diversusはCitrobacter koseriと改名された。 本属は、土壌、水、食物、ヒトや動物の腸管内に分布している。 本菌は、ヒトの泌尿器、消化器、呼吸器など様々な感染症を引き起こす。 新生児、高齢者、免疫不全者、衰弱した人での感染がよく報告されています。 感染性心内膜炎の症例はこれまでにも数例報告されており，その多くは右側である。 我々は，弁膜症の基礎疾患を持たない免疫不全患者における大動脈心内膜炎の1例を報告する． ヒトでは，Citrobacter属菌は主に尿路感染症（46％），呼吸器感染症（16％），血液培養（16％），化膿（12％）に関与している（7）。 また、C. koseriはヒトの後腹膜膿瘍、肺炎、胃腸炎、髄膜炎、菌血症に関連している(1, 5, 9)。 成人では，主に免疫不全患者での感染が報告されているが，11％の患者は基礎疾患を有していない(7, 1)。 我々の知る限り，過去に3例の文献がある（6, 10, 11）。 そのうち2例はペースメーカーを装着しており，もう1例は静注薬物常用者という好条件であった。 本症例は入院時、1年間の経過観察時ともこれらの条件に合致しなかった。 また，本症例では，感染時の糞便からは菌が検出されなかった． C. koseriは消化管の常在菌であり，便から分離されるが，病理学的な症状はない。 このような症例では，TEM型やSHV型の拡張スペクトルβ-ラクタマーゼなどの耐性機構を獲得している株もあり（8），抗菌薬治療が困難な場合がある。