Poor Health: When Poverty Becomes Disease

Talmadge King Jr., MD, UCSF School of Medicineの学部長は、書類を紛失し、Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Centerの裏にあるゴミ箱を必死で探していたER医師の話を紹介しています。 ゴミの山の中で彼が代わりに見つけたのは、患者が一週間を通して病院のゴミ箱に捨てていた、くしゃくしゃになった処方箋でした

「その後、その ER 医師が患者と交わす会話は変わりました。 その ER の医師が患者と交わす会話は、「さて、あなたはこれらの薬が必要ですね。 どれを買えばいいんだ？ どうしたらいいですか？ 「多くの場合、患者はアドバイスを守らないのではありません。 それは、薬の代金を払えない、なぜそれを飲むべきなのか理解できない、あるいは単に医師が自分の話を聞いてくれたとさえ感じられなかったということです」

UCSFでは毎日、貧困と健康が衝突し、臨床医と科学者は、一度に1つの複雑さを解消する方法を考案する必要に迫られています。 例えば、シングルルームのホテルに住む母親が、感染症で鼓膜が破れる前に、息子の抗生物質のための冷蔵庫を見つけようとする看護師のようなものです。 また、ストレスが胎児に与える有害な影響についてデータを収集している科学者もいます。 あるいは、貧困の最も明白な入り口である幼児の口の中の白髪混じりの歯を救おうとする歯科医。

いずれも一時的な解決策であり、疫学者が長年「原因の原因」と呼んできたもの、すなわち貧困そのものの表面を引っ掻くだけです。 今年は、メディケア、メディケイド、ヘッド・スタートなどのプログラムをもたらした、リンドン・B・ジョンソン大統領の「偉大なる社会」構想の一部である「貧困との戦い」から50周年にあたります。 マーク・トウェインが「金ぴかの時代」と呼んだこの時代は、巨万の富の薄皮の下に存在する絶望的な貧困の時代であったからだ。 今日、貧困の健康への影響に関する最前列の席から、UCSF の科学者と臨床医は、貧困が家族を介して、世代から世代へと循環する中で、その衰弱した犠牲者を慎重に記録し、鈍らせようとしているのです。 社会経済的地位とは、所得、学歴、職歴を個別に、または組み合わせて測定する用語である。 収入だけで予測できるのは、おそらく平均余命を考えるときに最も明らかです。 貧困層の成人は、シリコンバレー、ラストベルト、南部の田舎に住んでいようと、連邦貧困レベル（1人世帯で11,770ドル）の4倍以上の所得がある人よりも7～8年短く生きているのです。 UCSFのCenter on Social Disparities in HealthのディレクターであるPaula Braveman, MD ’79, MPHは、社会経済的地位を反映するために教育を用い、人種も考慮した最近の余命調査を指摘しています。 「16年以上の教育を受けた白人は、12年未満の教育を受けた黒人に比べて14.2年長生きすることがわかりました」と、20年以上にわたって社会的格差について幅広く発表してきたブレイブマン氏は言う。 「衝撃的な結果です。 社会経済的な不利とさらなる人種的不公平の複合的な影響を反映しています」

as dramatic, perhaps is the association having into a poor family born with brain development.これは、社会的に不利な家族に生まれていることと、脳の発達との間にある劇的な関連です。 ヘッドスタートのようなプログラムは、4～5歳児に介入して認知的刺激を増やすもので、参加した子どものIQを著しく向上させることが無作為化試験で示されています。 「と、リサ＆ジョン・プリツカー特別教授（発達・行動衛生学）のボイスは言う。 この研究は、早期かつ永続的なエンリッチメントの重要な必要性と有効性を証明するものであり、3歳までが理想的だと彼は考えています。

彼自身の研究の1つで、ボイスと彼の同僚は、低所得家庭と富裕層の8歳から12歳の子供に脳波（EEG）キャップをかぶせて、ゲームをさせました。 このEEGキャップは、ゲーム中に子供たちの脳活動を追跡し、類似した刺激群の中からユニークな刺激を選択するよう指示した。 その結果、脳の働きに根本的な違いがあることがわかった。 「貧困家庭の子供たちは、IQが低く、脳の前頭前野で行われる実行機能（ワーキングメモリー、意味的流暢性、認知的柔軟性、タスクを容易に切り替える能力など）の効率が低かった」とボイスは報告している。 ボイス氏は、『ネイチャー・ニューロサイエンス』誌に掲載された最近の研究で、親の教育水準が高いほど、子どもの脳に折り畳み式、つまり皮質表面積が多く存在することを指摘しています。 皮質表面積は、人間が他の種と異なる点です。私たちの脳は内側に折りたたまれており、頭蓋骨の表面積をより多く圧迫しています。 教育水準の高い母親を持つ子供は、言語、読書、実行機能、空間能力をサポートする領域において、文字通りより多くの脳を持っていたのです。 「これらの違いは、貧困の中で育つことの中枢神経系の基盤である」とボイスは言う。 「特に重要なのは、不利な立場にある地域の子どもたちの間に神経生物学的な違いが見つかったからといって、その違いが遺伝的なものであるとは限らないということです。 むしろ、脳の構造と機能におけるこのような社会経済的格差の多く、あるいは大部分は、貧しく混沌としたストレスの多い環境での幼少期の育児がもたらした直接的な結果です」

この国の死亡の70パーセントを占める慢性疾患も貧困に深く根ざしたものです。 UCSFのCenter for Vulnerable Populations (CVP)は、社会的弱者のために健康状態が悪くなったり、医療が十分に行き届かなくなったりする危険性がある人々の支援に専念しています。 CVPの研究者の報告によると、マイノリティーのコミュニティでは、慢性疾患がより早く、より頻繁に発生しているそうです。 例えば糖尿病。10年前、11人に1人が糖尿病予備軍でしたが、今では4人に1人です。 「マイノリティーの子供たちに目を向けると、アフリカ系アメリカ人の50%、ラテン系アメリカ人の3分の1が生涯で糖尿病を発症すると言われています。 これは驚異的な数字で、その中でも貧困層はなおさらです」と、CVPのディレクターであるカーステン・ビビンズ・ドミンゴ博士（PhD ’94, MD ’99）は言う。 「これらの病気は通常、中年期に起こりますが、私たちはすでに、20代、10代、さらに若い人たちにも実際の慢性疾患の症状を見ています」

Poverty’s Path to Bad Health

研究により、低い社会経済状態と悪い健康との間の確実で納得できるつながりが築かれています。 しかし、貧困状態にある人々が、どのように、そしてなぜ、統計的に病気のリスクが高いのかを理解することは、より複雑です。 食事と運動は、人の健康状態を決定する上で大きな役割を果たします。しかし、研究によると、これらの健康行動は、人々が住んでいる場所の状況によって大きく左右されることが分かっています。 貧しい地域は、犯罪率が高く、学校の成績が悪く、健康的な食品を手に入れられない可能性が高いのです。 UCSFの健康と地域社会センターのディレクターであるナンシー・アドラー博士は、「治安の悪い地域で運動をしたり、健康的な食品が売られていなかったり、不健康な食品より高価である地域で食事をすることは困難です」と述べています。 交通手段と時間も健康行動に影響します。

そして、貧困の上に病気の子どもを重ねることを想像してみてください。 たとえば、重度のぜんそくと診断されたばかりの子どもがいる家庭を考えてみましょう。ぜんそくは、自動車の排気ガスに多くさらされる地域に住む子どもによく見られる慢性疾患です。 「この場合、母親は育児休暇を取れるような仕事には就いていないかもしれません。 母親は健康保険や専門医へのアクセス、薬の入手や購入に対処しなければなりません」と、レジデント卒業生であり、UCSFのレジデント研修プログラム「Pediatric Leadership for the Underserved」の創設ディレクターであるアンダ・クオ医学博士は述べている。 「最終的に、慢性疾患やがんの診断を受けた貧困層の子どもたちは、他の子どもたちよりも高い罹患率と死亡率に直面することがわかっています」

実際、貧困の大きなストレスと逆境そのものが、おそらく最も有害な要素で、体内の複数のシステムに影響を及ぼします。 「貧困の中で育つ子どもたちは、毒物、騒音、混乱、暴力にさらされることが多いことが分かっています」とボイス氏は言います。 「これらの暴露は、脳が最適に発達するための能力を損傷するのです。 それらは、コルチゾールというホルモンを分泌するように身体を刺激し、身体を厳戒態勢にし、脅威から逃れる能力を最大限に発揮できるようにするのです。 進化論的に言えば、これは、ライオンに遭遇したとき、体がコルチゾールを放出して逃げられるようにすることを意味します。

「コルチゾールは基本的に、生殖や消化など、極度のストレス時に不要な機能を停止させる。 血圧が上がり、ブドウ糖が動員されるので、逃げるためのエネルギーが得られます」と、アドラーは言います。 たまにライオンに遭遇するときはそれでいいんです。

ストレスに対する反応を高め続けている人は、アロスタティック負荷（ストレスによる体の消耗）を受け、内分泌系が永久に狂い、コルチゾールを過剰に分泌するようになることがあります。 コルチゾールレベルは上昇したまま下降せず、生涯にわたって心血管疾患のリスクを抱えることになる。 また、常にストレスにさらされている人は、「低反応」、つまり平坦化効果があり、コルチゾールが必要なときでも分泌されず、関節炎などの自己免疫疾患のリスクが高くなるとアドラーは説明します。

「貧困は我々の皮膚に染み込み、状況が変化しても成人まで続く生物学的変化をもたらし、場合によっては、母親の健康を通じて次の世代に影響を与える」とビビンズ・ドミンゴは言います。 貧困のストレスは、遺伝子の発現方法におけるエピジェネティックな変化と呼ばれるものを通して、持続的な効果を生み出す可能性があり、これらの効果は子宮内でさえ起こるかもしれないという新たな証拠があります」

「つまり、周期的に、貧困は健康不良につながり、健康不良は貧困につながるのです」と、リー・ゴールドマン医学寄付講座を担当するビビンズ・ドミンゴ氏は言います。 「そのサイクルが世代を超えて起こるのであれば、貧困の中で暮らすコミュニティにとって、大きな、一見難解な影響について話していることになります」

Dodging the Bullet

How, then, is a clinician prevent or treat disease in poor patients if unstable housing, low performing schools, exposure to toxins and violence conspired to undermine their health.

30 Years Later.The Diffusion of the Bullet

30 Years After:

The Abecedarian Projectは、ノースカロライナ州で、発達の遅れや学校の失敗の危険性がある乳児期から5歳までの子どもたちのための早期教育プログラムでした。 このプロジェクトの長期的な効果により、血圧の低下、血糖値の低下、ウエスト脂肪の減少、コレステロール値の正常化といった形で、メタボリックシンドロームの兆候が薄れ、心臓病、脳卒中、糖尿病のリスクが減少したことが明らかになりました。 出典 Campbell, Heckman, et.al; Science, 2014

UCSF の実務家や研究者は、長い間、健康の社会的決定要因を回避するためのプログラムや研究を開発してきました。 “人々は、「ホームレスに対して医師は何ができるのか」と尋ねます “とキングは言います。 「と聞かれます。 キングが医学部長だった頃、ザッカーバーグ・サンフランシスコ総合病院の医師たちは、ある患者が頻繁に入院していることに注目した。 ところが、その患者さんには療養のための安定した住居がないことがわかったのです。 このことから、病院は、入院から回復しているホームレスや、路上やシェルターで生活できないほど病状が悪化している医療従事者のために、短期間の住居を提供するレスパイトケアプログラムを開発しました。 彼のグループは、サンフランシスコの貧しい子供たちを対象とした無作為化試験で、ヨーロッパでは年長の子供に日常的に使用されているフッ素入りニスが、未就学児の歯に年2回塗ると虫歯を予防できることを示しました。 歯科医療を受けられない家庭でも、小児科医が素早く簡単に塗ることができ、大きな効果が期待できる。 彼は、この研究の成功の鍵として、文化的能力を挙げています。 「関連する研究では、医療人類学者と社会科学者がインタビューを行い、人々が経験したこと、彼らの生活の中で何が有効で何が有効でないかを学びました」と、John C. Greene Endowed Chair in Primary Care Dentistryを務めるGansky氏は振り返ります。 「私たちは、患者の家族が共感できるような、バイリンガルの人材を採用しました」。 スタッフは、多くの親が仕事の都合や距離の問題で、平日に子どもを連れて来られないことを知りました。 「そこで、土曜や夕方にフォローアップ診療を行うようにしました。 「兄弟姉妹のためのプレイルームを作りました。 31>

Back to the Drawing Board

Gansky の研究は、歯医者に行くよりも安価で有効な代替手段を考え出しましたが、こうしたプログラムのすべてと同様に、貧困そのものの根源に対処するものではありません。 医療制度だけでは貧困を解決できませんが、多くの実務家や研究者、特に小児科の分野では、剥奪に関連する病気が発症して家族に大混乱をもたらす前に介入するために、さらに上流を目指そうとしています。 そうすることで、プライマリ・ケアの範囲、特に最も早く、最も包括的な入口である小児科を再考しています。

「まず、小児科医の仕事に関するすべての思い込みを捨てる必要があります」とボイス氏は言います。「特に今、子どもたちはウォルマートで予防接種や耳の感染症の治療ができるのです」。 ボイス氏は、地域警察をモデルとして、どの地域にも児童相談所があり、親自身が不適切な子育てをしてきたかもしれない親が、専門家のケアを受け、逆境の連鎖を断ち切るためのアドバイスを受けられるようにすることを想定しています。 「ソーシャルワークや初等教育が行われる児童相談所があってもいいのでは？ 小児科医が教師、ソーシャルワーカー、親と協力し合えるような場所です」とボイスは言う。 「それは確かに、今よりも広範で優れたモデルです」

Adler は、小児科医の範囲を診療所のドアを越えて拡大する方法についても検討しています。 彼女は、Laura Gottlieb医学博士、MPH、およびUCSF Benioffサンフランシスコ・オークランド小児病院とSFGHの同僚と協力して、住宅、栄養、暴力、学校教育の問題について家族をスクリーニングし、必要なサービスにつなげようとしています。 この取り組みの一環として、子どもへの影響も検証しています。 半数の家庭は、特定されたニーズに対応するリソースのリストを紙で受け取るよう無作為に割り当てられる。 残りの半数は、訓練を受けたボランティアや地域医療従事者と対話し、サービスとの連携を支援し、電話でフォローアップを行います。 予備的な調査結果は有望で、積極的な介入を受けた人々により大きな利益があることを示唆しています。

「私たちは、『この人は法的支援、フードスタンプへの登録、住宅が必要だ』と小児科医のために問題を指摘する人をシステムに組み込みます」とAdler氏は言います。 「小児科医はこれらすべてに責任を持つことはできませんが、家族と資源を結びつけるシステムの一部になることはできます。

私たちは、慢性疾患やがんの診断を受けた貧しい子どもたちが、他の子どもたちよりも高い罹患率と死亡率に直面していることを知っています。

The Center for Vulnerable Populations (CVP) は、青年や若者の情熱と怒りを引きつけて、自分たちのコミュニティの健康行動の変化を促すことにも取り組んでいます。 CVPは、サンフランシスコの10代と20代の若者の間で強力な発言力を持つYouth SpeaksとYouth Radioと提携し、ビデオ、ラジオ、話し言葉を使って、タバコ、電子タバコ、甘い加工食品などの危険についてメッセージを伝えています。 これらのメッセージは、若者による若者のためのものであり、糖尿病患者の治療に毎年費やされる2450億ドルよりも効果的かつ低コストな方法です。 また、CVPは公衆衛生局と協力して、サンフランシスコのEatSFプログラムの開発を主導し、市内の最貧困層のコミュニティに野菜と果物の引換券を配布しています。 31>

Kuoは、Child Health Equity Collectiveを立ち上げ、ベイエリアのすべての子どもとその家族にとって、子どもの健康と公平性が現実のものとなるよう、UCSFのすべての取り組みを統合することを主導しています。 Boyce、Adler、Bravemanの3人は、それぞれの分野の第一人者として、この集団の重要な一員となることでしょう。 「小児科医、腫瘍医、内科医、疫学者、神経科医など、さまざまな立場の人を集め、困難な状況にある家族にどうすればよりよい支援ができるかを話し合うのです」と、クオは言います。 「ベイエリアの子どもたちが、親の収入ではなく、自分たちの努力と才能で人生を切り開いていく姿を見たいのです。 それがアメリカンドリームの本質です」

なぜ今なのか

貧困とその心身の健康への影響は、「ブラックライブスマター」運動、暴力犯罪の増加、生活賃金確立の努力など、今年の多くの見出しのサブテキストとなっています。 メディケイドの拡充と最低賃金の引き上げは、丸腰の10代の黒人が射殺されたミズーリ州の町を癒すために専門家委員会によってまとめられた「ファーガソン委員会」の報告書の最重要提言に含まれている。 ミズーリ州の郊外にあるキンロックは、ほとんどが黒人で、ほとんどが白人のワイルドウッドに比べ、平均寿命が30年以上短いのです。 「ビビンズ・ドミンゴは、「医師がこのような問題を健康という枠組みで議論するテーブルにつくことで、政治的な議論から解放されます」と述べています。 また、医師がより強力な証拠を持ってテーブルにつくことも助けになります。 「25年前に貧困と健康や病気について語られたとき、栄養失調や家庭や近隣での有害物質への暴露など、明らかなメカニズムを除いては、多くを語ることができなかったと思います」とBravemanは言います。 「しかし、変化を起こすには、説得力のある証拠以上のものが必要だと、アドラーは述べています。 彼女は、ヘルスケアの焦点を、病気の治療方法から、そもそもなぜその病気が起こったのかを認識することにシフトしなければならないと考えています。 「私が好きな例えはこうです。 トラックにはねられたら、サンフランシスコで唯一のレベル1外傷センターであるSFGHで治療を受けたいと思うでしょう」と、彼女は言います。 「しかし、結局のところ、あなたの健康は、医療制度がどのようにあなたの治療を管理したかよりも、あなたがトラックに轢かれたという事実のほうに影響されることになるでしょう。 貧困はそのトラックなのです」

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