Prescribe the 5-day regimen of glucocorticoid therapy for acute chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations; the shorter course of treatment seems as effective as a 14-day regiment.1.
推奨の強さ
B：デザインの優れた単一のランダム化比較試験（RCT）に基づく
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. 慢性閉塞性肺疾患の急性増悪における短期および従来のグルココルチコイド療法：REDUCEランダム化臨床試験（The Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
症例
55歳男性COPD患者が、過去4日間にわたる息切れの進行、咳、痰の分泌を理由に救急外来（ED）を受診した。 COPD増悪と診断され、副腎皮質ステロイドによる治療を受け、入院となった。 入院中の治療には、抗生物質、吸入アルブテロールとイプラトロピウム、補助酸素、経口コルチコステロイドが含まれる。
経口ステロイドは何日服用すべきか？
COPDの重度の増悪は、ベースラインの重症度にかかわらず、死亡率と独立して関連している2。 ガイドラインやシステマティックレビューでは、COPD急性増悪の管理において経口グルココルチコイドを使用することの重要性が強調されており、回復時間や入院期間の短縮、肺機能の改善、早期再発や治療失敗のリスク低減が認められている3-5。 ステロイドの経口投与はどの程度の期間であるべきかは明らかではありません。
期間についてわかっていること（わからないこと）
ステロイドの14日間投与とそれ以上の期間（8週間）を支持するデータは、COPD増悪における全身性コルチコステロイド試験から得られました6。 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）基準では、10～14日間のレジメン（30～40mg/日）を推奨しているが、この推奨を裏付ける臨床試験や観察研究のデータは不足していることを認めている3。 最近のコクランレビューでは、短期間の治療（3～7日）と長期のレジメン（10～15日）を比較し、臨床実践の変更を支持するエビデンスは決定的ではないとしています5
このPURLで詳述した研究（急性COPD増悪で入院した患者を対象に5日間と14日間の経口ステロイド治療について二重盲検RCT）はより確実な結果を出しています1
。
STUDY SUMMARY: Short and Long regimens produce equal results
Leuppi et al1 は非劣性手法を用い、COPD増悪患者の治療としてプレドニゾン（40mg/日）5日間と14日間のコースを比較検討しました。 ベースラインから呼吸困難、咳、痰の量、膿の量のうち2項目以上に変化があった患者をCOPDの増悪とした。 対象者は40歳以上で、20パック年以上の喫煙歴がある人であった。 除外基準は、喘息、軽度の閉塞（強制呼気1秒量/強制生命維持能力>70%）、肺炎、推定生存期間<6ヶ月、妊娠、授乳などであった。
すべての参加者（N=311）に、1日目にメチルプレドニゾロン40mgを静脈内投与し、2～5日目にプレドニゾン40mgを経口投与した。 その後、参加者を無作為に2群に分けた。 一方のグループはプレドニゾン40mg/日を継続投与し、もう一方のグループはプラセボをさらに9日間投与した。 両群の参加者は、必要に応じて、7日間の抗生物質、1日2回の吸入ステロイド、毎日のチオトロピウム、およびネブライザーによるアルブテロールの投与も受けました。 群間の非劣性は、増悪の絶対数が15%以上増加しないことと定義された。 脱落率は5.7％で、各群均等であった。 Intention to treat解析とper-protocol解析を行い、Kaplan-Meier法とCox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）を算出した。
次のCOPD増悪までの期間は、試験群間で差はなかった。intention to treat解析では5日間ステロイド療法群で56日、14日間療法群で57日（HR = 0.95；90% 信頼区間、 0.70-1.29；P=.006 ）だった。 ベースライン特性を調整した感度分析でも、プロトコルごとの分析と同様の結果が得られた。
二次アウトカム（全生存期間、人工呼吸の必要性、副腎皮質ホルモンの追加の必要性、呼吸困難スコアやQOLなどの臨床パフォーマンス尺度）にも群間で差はなかった。 また、高血糖、高血圧の悪化、感染症、その他グルココルチコイドの使用に典型的に関連する有害作用にも差がみられませんでした。 積極的治療群はプラセボ群に比べ、プレドニゾンの服用量が>400 mg多かった（平均、793 mg 対 379 mg、P<.001）。
