Jak to robię: Blokada nerwu odpiszczelowego

Nerw odpiszczelowy może być nieuchwytny, a mnogość podejść do jego blokowania tylko zwiększa złożoność zrozumienia i opanowania jego przebiegu. Nerw ten można zablokować zasadniczo w dowolnym miejscu, od osi nerwu i splotu lędźwiowego do miejsca, w którym przebiega dystalnie na przyśrodkowym młotku. W przypadku wątpliwości w teście wielokrotnego wyboru, prawdopodobnie prawidłowa będzie odpowiedź „wszystkie powyższe”. Blokada powięzi nadłopatkowej znieczuli nerw odpiszczelowy: prawda. Środek znieczulenia miejscowego podany w dystalnym trójkącie udowym blokuje nerw odpiszczelowy: prawda. Blokada kanału przywodziciela (AC) znieczula nerw odpiszczelowy: prawda. Blokada pierścienia przyśrodkowego w okolicy nadkłykciowej blokuje nerw odpiszczelowy: prawda. Jednak prace opisujące blokadę AC, jedną z najczęstszych metod blokady nerwu odpiszczelowego, są często niespójne i czasami używają nieprawidłowej terminologii. Dlatego rozsądne jest rozpoczęcie od przeglądu podstawowej anatomii.

Nerw odpiszczelowy może być nieuchwytny.

Anatomia nerwu odpiszczelowego

Nerw odpiszczelowy (korzenie nerwowe L3-L4) jest największą gałęzią skórną nerwu udowego i wywodzi się z jego gałęzi tylnej (ryc. 1). Nerw biegnie bocznie do tętnicy udowej powierzchownej (SFA) w AC, znanym również jako kanał Huntera lub kanał podspojówkowy. Nerw jest początkowo położony bocznie od tętnicy, następnie przecina SFA przednio i biegnie przyśrodkowo z SFA, aż do wyjścia z AC z gałęzią odpiszczelową tętnicy ramiennej zstępującej (SDGA). Ta mała gałąź tętnicza może być przydatna w identyfikacji nerwu dystalnie w udzie. Po przebiciu powięzi między mięśniami gracilis i sartorius, nerw dzieli się na gałąź podłopatkową i dystalną gałęzi odpiszczelowej. Gałąź podłopatkowa unerwia przednią dolną torebkę stawu kolanowego oraz skórę poniżej rzepki. Gałąź odpiszczelowa dystalna biegnie bocznie do żyły odpiszczelowej wielkiej w nodze dolnej, unerwiając skórę nogi dolnej przyśrodkowo i wysyłając
odgałęzienie do kostki przyśrodkowej.

Anatomia kanału przywodziciela

John Hunter opisał AC w XVIII wieku; jest on zwykle definiowany przez otaczające go struktury. Kanał jest ograniczony z boku przez powięź vastus medialis, z tyłu przez powięź adductor longus i magnus, a z przodu przez mięsień sartorius (rysunek 2). Prawdziwy AC zaczyna się na dystalnym trójkącie kości udowej i kończy na przywodzicielu. Początek jest wyznaczony przez przecięcie przyśrodkowej granicy mięśnia przywodziciela długiego (adductor longus) z przyśrodkową granicą mięśnia sercowego (sartorius). Błona vastoadduktorowa (lub vasoadduktorowa) tworzy dach dla części tunelu aponeurotycznego; ta pokryta część jest czasami określana jako „AC właściwe” (Rycina 3).

Komponenty AC (Rycina 4) różnią się anatomicznie, co skutkuje czasami sprzecznymi badaniami i źródłami. Nerw odpiszczelowy jest konsekwentnie zlokalizowany w AC i przyczynia się do splotu rzepkowego i splotu podłopatkowego. Gałąź skórna przednia nerwu obturatorowego nie jest konsekwentnie zlokalizowana w AC (21%), podobnie jak nerw językowy przedni przyśrodkowy. Gałąź językowa tylnego odcinka nerwu obturatorowego jest bardziej prawdopodobna w dystalnej części AC, Należy zauważyć, że nerwy zlokalizowane w AC niekoniecznie odpowiadają nerwom blokowanym przez ACB.

Historia blokady nerwu odpiszczelowego

Historycznie, blokady nerwu odpiszczelowego były wykonywane jako blokady pola skórnego przy użyciu podejścia nadkolanowego udowego lub poniżej kolana przy użyciu żyły odpiszczelowej większej jako punktu orientacyjnego. W 1993 roku van der Wal i wsp. zademonstrowali bardziej proksymalną metodę blokowania nerwu odpiszczelowego przy użyciu opartego na punktach orientacyjnych, utraty oporu, podejścia transsartorialnego.

Autorzy porównali trzy podejścia do blokowania nerwu odpiszczelowego i stwierdzili, że proksymalne podejście transsartorialne jest skuteczne w 80%, a bardziej dystalne podejścia są mniej skuteczne (65% dla podejścia paracondylarnego i 40% dla podejścia landmarkowego do żyły odpiszczelowej).

W badaniu na kadawerach, Horn i współpracownicy zidentyfikowali nerw odpiszczelowy jak to wyszło z kanału przywodziciela i zademonstrowali jego spójny kurs z odpiszczelową gałęzią SDGA. Manickam i wsp. opisali następnie ultrasonograficzne prowadzenie blokady nerwu odpiszczelowego bardziej proksymalnie w kanale przywodziciela w małym badaniu opisowym u pacjentów poddawanych operacjom stopy i stawu skokowego.

W 2011 roku opublikowano badanie ciągłej blokady AC w celu adiuwantowej analgezji pooperacyjnej u ośmiu pacjentów poddawanych artroskopii całkowitej stawu kolanowego, w którym stwierdzono, że nowa blokada zachowała siłę mięśnia czworogłowego i poprawiła mobilizację. W badaniu przeprowadzonym przez Mariana i współpracowników wykazano, że blokada AC wykonywana pod kontrolą ultrasonograficzną w okolicy nerwu odpiszczelowego bocznego w stosunku do SFA była bardziej skuteczna niż dystalna blokada nerwu odpiszczelowego przezstawowego z wykorzystaniem SDGA jako punktu orientacyjnego.

Badanie 22-osobowej grupy ochotników przeprowadzone przez Wonga i wsp. pomogło lepiej zdefiniować AC i jego związek z anatomią powierzchni u zdrowych ochotników. Autorzy wykazali, że punkt środkowy pomiędzy przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego a rzepką jest bliższy początkowi AC i jest bardziej spójny z lokalizacją dystalnego trójkąta kości udowej. To odkrycie sugeruje, że wiele badań wykonujących blokady AC na poziomie połowy uda, celując w przednio-boczną część SFA, w rzeczywistości nie wykonuje blokad AC, ale raczej blokady dystalnego trójkąta udowego.

Najnowsze badanie na zwłokach pomogło odróżnić blokady dystalnego trójkąta udowego od blokad proksymalnego AC i zdefiniować zawartość, którą blokują AC. Używając wstrzyknięcia 10 mL barwnika w proksymalną blokadę AC, autorzy stwierdzili rozprzestrzenianie się do nerwu odpiszczelowego, jak również tylno-przyśrodkowej gałęzi nerwu do vastus medialis (NVM). Dodatkowo, gałąź nerwu pośrodkowego górnego z NVM oraz gałąź genitalna nerwu obturatorowego zostały wybarwione przy użyciu tej małej objętości wstrzykniętej do AC (Rycina 5). Jest to istotne, ponieważ gałąź tylno-przyśrodkowa NVM, choć nie znajduje się we właściwym AC, unerwia torebkę przyśrodkową stawu kolanowego. Autorzy doszli do wniosku, że zarówno blokada dystalnego trójkąta udowego, jak i proksymalnego AC może zapewniać istotną analgezję stawu kolanowego poprzez blokadę nerwu odpiszczelowego, gałęzi tylno-przyśrodkowej NVM, nerwu pośrodkowego górnego i gałęzi genitalnej nerwu obturatorowego, ale blokada dystalnego AC wiązała się z większą oszczędnością ruchową innych gałęzi NVM.

Poszukiwania idealnego, oszczędzającego motorykę bloku analgetycznego u pacjentów poddawanych artroskopii całkowitej stawu kolanowego, u których istnieje ryzyko upadku, z lub bez blokady nerwów obwodowych, zapoczątkowały wiele badań porównujących różne podejścia. W metaanalizie wykazano, że blokada AC jest nie gorsza niż blokada nerwu udowego pod względem wyników oceny bólu i zużycia opioidów przy zachowanej funkcji motorycznej. Jak wspomniano, można dyskutować, czy blokady uwzględnione w badaniach były prawdziwymi blokadami AC czy blokadami dystalnego trójkąta udowego. Niemniej jednak, oba bloki oferują przewagę nad blokadą nerwu udowego w zakresie oszczędzającym funkcje motoryczne oraz analgezję niektórych (z wielu) nerwów unerwiających staw kolanowy.

Wskazania

Rysunek 6 przedstawia przegląd wskazań chirurgicznych do blokady AC. W przypadku zabiegu na kolanie, blokada dystalnego trójkąta udowego lub proksymalnego AC jest prawdopodobnie korzystna wtórnie do blokady gałęzi tylnej NVM. W przypadku zabiegów poniżej kolana, bardziej dystalna blokada AC może zminimalizować znaczne osłabienie ruchowe, które może towarzyszyć blokadzie proksymalnych gałęzi ruchowych NVM.

Dostawy

• Liniowa sonda ultradźwiękowa wysokiej częstotliwości
• 80 mm igła 22-gauge
• 10-15 mL środka znieczulenia miejscowego do wyboru

Ustawienie/Technika/Podejście

Czasami nerw nie jest widoczny lub może być mylony z gałęzią tylno-przyśrodkową NVM. Igła zbliża się do nerwu z kierunku bocznego do przyśrodkowego albo w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy mięśniem sartorius i vastus medialis, albo przechodząc przez mięsień sartorius (Rycina 9). Wstrzyknięcie musi być nie tylko pod-powięziowe, ale również w płaszczyźnie aponeurotycznej, która otacza nerw i naczynie. Jeśli środek znieczulenia miejscowego jest wstrzykiwany do AC, powinien rozprzestrzeniać się obwodowo wokół tętnicy i nerwu, w przeciwieństwie do bardziej poziomej dystrybucji liniowej pod mięśniem sartorius.Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z nogą lekko obróconą zewnętrznie. Umieść głowicę ultrasonograficzną wysokiej częstotliwości nad przednio-przyśrodkową częścią uda, zwykle zaczynając od połowy uda (Ryc. 7). Przesuń głowicę osiowo, aby znaleźć tętnicę udową powierzchowną, która powinna znajdować się poniżej mięśnia sartorius w kształcie łódki. Przesuń głowicę dogłowowo, aby zidentyfikować mięsień obszerny przyśrodkowy (vastus medialis), przywodziciel długi (adductor longus) i przywodziciel wielki (adductor magnus) (rycina 8). AC jest zdefiniowane w miejscu, gdzie przyśrodkowa granica vastus medialis przecina przyśrodkową granicę adductor longus. W tej pozycji nerw odpiszczelowy powinien być hiperechogeniczny i położony bocznie w stosunku do SFA.

Bardziej dystalne podejście może być stosowane, gdy blokada czucia musi być wykonana poniżej kolana. Określ prawdziwy AC i podążaj za SDGA dystalnie. Nerw powinien znajdować się w bliskim sąsiedztwie, choć może nie być widoczny. Wprowadzić igłę w kierunku od bocznego do przyśrodkowego i wstrzyknąć 5-10 mL środka znieczulenia miejscowego w celu zablokowania nerwu odpiszczelowego.

Perełki kliniczne

• Wybór miejsca blokady powinien obejmować przemyślane rozważenie priorytetów pacjenta, takich jak optymalizacja analgezji lub unikanie blokady motorycznej.
• Pamiętajmy, że dobrym wyborem w przypadku zabiegu na kolanie jest blokada dystalnego trójkąta udowego lub proksymalnego AC, wraz z innymi blokadami uzupełniającymi (obturator, kulszowa, przestrzeń między tętnicą podkolanową a torebką tylną kolana, nerw skórny udowy pośredni, nerw skórny udowy boczny) dla pełniejszego pokrycia kolana.
• Niskie objętości środka znieczulenia miejscowego (10-15 mL) są wystarczające do zapewnienia skutecznej blokady, chociaż nadal potrzebne są badania dotyczące idealnej dawki.
• Większe objętości środka znieczulenia miejscowego mogą powodować większe rozprzestrzenianie się z możliwością nasilenia bloku ruchowego lub bardziej rozległego bloku czuciowego.
• Zwiększanie dawki i częsta aspiracja są zawsze rozważne podczas wykonywania blokady AC, ponieważ nerw docelowy znajduje się blisko tętnicy udowej powierzchownej i żyły.

Tagi: nerw odpiszczelowy, blok kanału przywodziciela, Jak ja to robię