Jakie są przyczyny niepowodzenia operacji Nissena?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (Monachium)
Fundoplikacja Nissena stała się najpopularniejszą z procedur antyrefluksowych u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Ostatnie serie pokazują, że długoterminowy sukces
tej procedury wynosi ponad 90%. Jest to lepsze niż jakakolwiek obecnie dostępna opcja leczenia medycznego.
Nieudana fundoplikacja Nissena występuje, gdy pacjent po naprawie doświadcza stałych lub nawracających objawów refluksu, nie jest w stanie normalnie połykać lub cierpi z powodu dyskomfortu w górnej części brzucha lub innych objawów żołądkowo-jelitowych. Ocena tych objawów i wybór pacjentów, którzy wymagają dalszej operacji pozostaje trudnym problemem.
Nawrót lub utrzymywanie się objawów refluksu (tj. zgaga i regurgitacja) oraz pooperacyjna uporczywa dysfagia są najczęstszymi wskaźnikami niepowodzenia fundoplikacji Nissena. Nawracające lub utrzymujące się objawy refluksu i/lub dysfagia występują u około 8% pacjentów po fundoplikacji Nissena. W serii 50 pacjentów, którzy wymagali reoperacji po nieudanej fundoplikacji Nissena, zgaga i regurgitacja były najczęstszymi objawami. Częstość występowania uporczywej dysfagii wykazała wyraźny spadek po 1983 roku (ryc. 1). Może to odzwierciedlać zmianę techniki operacyjnej i wynikającą z niej zmianę przyczyn niepowodzeń zabiegów antyrefluksowych w ciągu ostatnich 20 lat. Utrata masy ciała i tzw. zespół wzdęcia gazowego były rzadką przyczyną niepowodzeń przed i po 1983 roku (ryc. 1).
Jakość, nasilenie i przebieg czasowy objawów występujących u chorych nie mogą być często wykorzystywane do określenia przyczyny niepowodzenia. U każdego pacjenta konieczne jest przeprowadzenie dokładnych badań diagnostycznych. Obejmuje ona radiografię kontrastową i endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz badania czynnościowe. Rentgenografia z kontrastem pozwala określić obecność, stan i lokalizację zawinięcia. Ogólnie rzecz biorąc, radiografia kontrastowa z rejestracją ruchu (tj. cine- lub wideo fluoroskopia) jest preferowana w stosunku do standardowej połykania baru w celu określenia zmian w anatomii spowodowanych poprzednim zabiegiem chirurgicznym. Endoskopia z biopsją jest niezbędna do oceny obecności zapalenia przełyku. Ponadto stan fundoplikacji można określić obserwując typowe
Ryc. I. .Objawy występujące u pacjentów wymagających ponownego zabiegu antyrefluksowego przed i po 1993 roku.
„Sutek Nissena” przy retrofleksji endoskopu . Manometria i 24-godzinne monitorowanie pH przełyku są niezbędne do oceny funkcji dolnego zwieracza przełyku, oceny zaburzeń motoryki trzonu przełyku oraz obiektywnej oceny ilościowej obecności i wielkości refluksu żołądkowo-przełykowego. Zaburzenia odnerwienia i opróżniania żołądka powinny być oceniane za pomocą technik scyntygraficznych. Utrzymujące się lub nawracające pooperacyjne objawy refluksowe są zwykle spowodowane uszkodzeniem naprawy i mogą być leczone przez powtórną procedurę antyrefluksową lub terapię hamującą wydzielanie kwasu. Z kolei dysfagia pooperacyjna lub kombinacja objawów dysfagii i refluksu może być spowodowana niezliczoną liczbą przyczyn, do których należą: zbyt ciasno wykonana opaska, zsunięta opaska, opaska umieszczona zbyt nisko wokół proksymalnej części żołądka, rozwój zwężenia, obecność zaburzeń motoryki przełyku lub kombinacja tych czynników (ryc. 2). Sytuacje te często nie mogą być rozwiązane przez prostą fundoplikację redo .
Przerwanie opaski stało się najczęstszą przyczyną niepowodzenia w ciągu ostatnich 10 lat . Często występuje we wczesnym okresie pooperacyjnym. Odzwierciedla to powszechne stosowanie wchłanialnych materiałów szewnych podczas tworzenia opaski. Nieodpowiednia technika zakładania szwów (np. pobranie nieodpowiedniej ilości tkanki) i niewystarczająca mobilizacja dna jamy ustnej mogą również przyczynić się do przerwania ciągłości opaski.
Wykonanie zbyt ciasnej lub zbyt długiej opaski objawia się uporczywą dysfagią rozpoczynającą się bezpośrednio po zabiegu antyrefluksowym. Manometria pooperacyjna u tych chorych wykazuje wysokociśnieniowy zwieracz, który nie rozluźnia się przy połykaniu.
Ryc. 2. .Schematyczne przedstawienie przyczyn niepowodzenia fundoplikacji Nissena: A) przerwanie opaski; B) zbyt ciasna i zbyt długa opaska; C) „zsunięty Nissen”; D) opaska wokół żołądka; E) denerwacja żołądka.
Manometria sporadycznie może również wykazać jednoczesne skurcze w trzonie przełyku u tych pacjentów. Stworzenie zbyt ciasnej lub zbyt długiej opaski było częstą przyczyną niepowodzeń przed 1983 rokiem. Wynikało to z błędnego wyobrażenia o mechanizmie działania fundoplikacji. Zwiększona świadomość zasad konstruowania fundoplikacji (tj. staranna mobilizacja dna jamy brzusznej oraz wykonanie krótkiego i luźnego owinięcia wokół dużego bougie) spowodowała w ostatnich latach znaczny spadek liczby zbyt ciasnych lub zbyt długich owinięć.
Tzw. zjawisko teleskopu lub „zsuniętego Nissena” rozwija się, gdy proksymalna część żołądka prześlizguje się przez owinięcie. Predyspozycja do wystąpienia zjawiska teleskopowego powstaje najczęściej w czasie operacji, kiedy dno żołądka nie jest zmobilizowane lub kiedy nierozpoznane skrócenie przełyku i nieodpowiednia mobilizacja przełyku prowadzą do owinięcia żołądka wokół żołądka, a nie żołądka wokół dolnej części przełyku. W tej sytuacji dysfagia i zgaga występują bezpośrednio po operacji z powodu częściowej niedrożności i refluksu z produkującego kwas proksymalnego żołądka, który leży powyżej owinięcia.
Zsunięcie się owinięcia może również wystąpić stopniowo w okresie pooperacyjnym, jeżeli szwy nie zostały przełożone przez ścianę przełyku lub kardię. Pacjenci ci zwykle skarżą się na zgagę i dysfagię występujące po bezobjawowym okresie pooperacyjnym.
Objawy odnerwienia żołądka (tj. uczucie pełności w jamie brzusznej, meteorytyzm, opóźnione opróżnianie i/lub biegunka) są wynikiem uszkodzenia nerwu błędnego podczas operacji antyrefluksowej. Przy starannej technice chirurgicznej można całkowicie uniknąć uszkodzenia nerwu błędnego.
Nieodpowiedni dobór pacjenta prowadzi również do niezadowolenia pacjenta po operacji. Dzieje się tak najczęściej, gdy operacja została wykonana z powodu objawów przy braku obiektywnej dokumentacji choroby, lub gdy nie zdano sobie sprawy z obecności poważnych zaburzeń motoryki przełyku (np. achalazji). Dokładna ocena za pomocą 24-godzinnego monitorowania pH przełyku i manometrii u wszystkich pacjentów, przed rozważeniem operacji antyrefluksowej, zminimalizuje częstość występowania takich problemów.
Ta analiza przyczyn niepowodzenia fundoplikacji Nissena wskazuje, że kilka czynników ma zasadnicze znaczenie dla pomyślnego wyniku po fundoplikacji. Są to: 1) identyfikacja i staranna selekcja pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z operacji antyrefluksowej; 2) skrupulatna technika chirurgiczna; oraz 3) rzetelne zrozumienie zasad chirurgii antyrefluksowej. Zwrócenie uwagi na te czynniki pozwoli uniknąć niepowodzeń w większości przypadków.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikacja: jak to zrobić? Peri-esophageal wrapping as therapeutic principle in gastroesophageal reflux prevention. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Outpatient physiologic testing and surgical management of foregut motility disorders.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimizing the side effects of antireflux surgery. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Who benefits from antireflux surgery? World J Surg 1992:16:313-319.
