US Pharm. 2016;41(9):HS8-HS11.
ABSTRACT: Zapłodnienie in vitro (IVF) jest formą techniki wspomaganego rozrodu, w której układ rozrodczy kobiety jest sztucznie stymulowany do produkcji komórek jajowych, które są ekstrahowane, zapładniane w laboratorium, a następnie wszczepiane do macicy. Jest to wieloetapowy proces, który musi być dokładnie kontrolowany za pomocą leków. Cztery główne elementy IVF to: obniżenie przysadki mózgowej, kontrolowana hiperstymulacja jajników, indukcja owulacji oraz wspomaganie fazy lutealnej. Ze względu na złożone współdziałanie różnych leków stosowanych w celu odtworzenia różnych etapów procesu zapłodnienia, farmaceuci powinni być aktywną częścią zespołu opieki zdrowotnej zajmującego się IVF.
Zapłodnienie in vitro (IVF) jest rodzajem techniki wspomaganego rozrodu (ART), w której układ rozrodczy kobiety jest sztucznie stymulowany do produkcji oocytów, czyli komórek jajowych, które są pobierane, zapładniane w laboratorium i wszczepiane do macicy. Procedura ta została opracowana do stosowania u kobiet z niefunkcjonującymi jajowodami, ale obecnie jest zarezerwowana dla kobiet, u których techniki reprodukcyjne zawiodły lub u kobiet, których niepłodność jest spowodowana czynnikami męskimi, endometriozą, czynnikami immunologicznymi, niewyjaśnioną niepłodnością lub innymi przyczynami.1,2
Overview
Pierwszy udany transfer ludzkiego zarodka IVF został odnotowany przez Steptoe i Edwardsa w 1976 roku; ciąża była jednak pozamaciczna. Wkrótce potem, w 1978 roku, uzyskano pierwszą ciążę w wyniku zapłodnienia in vitro, a liczba ośrodków zapłodnienia in vitro i wykonanych zabiegów znacznie wzrosła od tego czasu.3 Wynika to częściowo z faktu, że zapłodnienie in vitro daje najwyższy wskaźnik ciąż na cykl.4 Wskaźnik żywych urodzeń na jeden transfer wynosi około 41% u kobiet w wieku <35 lat.5
IVF jest procesem wieloetapowym, obejmującym stymulację jajników, indukcję owulacji, pobranie oocytów, zapłodnienie plemnikiem oraz przeniesienie zapłodnionych oocytów do macicy w celu ich implantacji i dojrzewania. Każdy z tych etapów musi być starannie kontrolowany poprzez podawanie leków. Na każdym etapie istnieją różne protokoły stosowania tych leków, a najbardziej odpowiedni schemat farmakologiczny i interwencja terapeutyczna wybierane są po dokładnej ocenie przedlekarskiej i dokładnym rozpoznaniu.1 Kontrolowaną stymulację jajników uzyskuje się za pomocą analogów hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) oraz inhibitorów naturalnych hormonów steroidowych, takich jak cytrynian klomifenu, rekombinowany hormon folikulotropowy (FSH) i hormon luteinizujący (LH).
Generalnie, etap indukcji wymaga codziennego monitorowania stężenia estradiolu w surowicy oraz okresowej ultrasonografii przezpochwowej.1 Jeśli protokół przewiduje stosowanie agonistów GnRH w celu obniżenia regulacji przysadki, to środki te rozpoczynają się w fazie lutealnej cyklu, przed indukcją owulacji.1 W przypadku protokołu flary, agonista GnRH rozpoczynany jest w chwili rozpoczęcia terapii gonadotropinami. W celu stymulacji jajników, po wystąpieniu miesiączki rozpoczyna się podawanie klomifenu lub gonadotropiny. Po osiągnięciu minimalnych kryteriów dla wyzwolenia owulacji, indukowana jest owulacja, zwykle przy pomocy ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) lub agonisty GnRH. Dla większości programów, minimalnymi kryteriami dla wywołania owulacji jest obecność trzech pęcherzyków jajnikowych o średnicy 1,7 do 2 cm oraz poziom estradiolu wynoszący 500 ng/L. Liczba pęcherzyków jajnikowych oraz objętość jajników są monitorowane za pomocą ultrasonografii. Oocyty usuwane są z pęcherzyków metodą aspiracji i inkubowane z plemnikami w celu umożliwienia zapłodnienia. Pomiędzy 48 a 72 godzinami później, rozszczepione zarodki przenoszone są do macicy, a wspomaganie lutealne – zwykle obejmujące użycie progesteronu – jest inicjowane w celu promowania pomyślnej implantacji zarodka.1,2,4,6
Pituitary Downregulation
W latach 80-tych XX wieku, dodanie agonistów GnRH w celu stymulacji jajnika i umożliwienia pobrania oocytów przed rozpoczęciem terapii gonadotropinami, zaowocowało zwiększeniem wskaźników ciąż na cykl. Metoda ta została udoskonalona na przestrzeni lat, a obecnie stosowane schematy farmakologiczne i techniki pobierania oocytów pozwalają na uzyskanie dużej liczby oocytów.1 Agoniści GnRH, a ostatnio także antagoniści GnRH, są wykorzystywani w celu zainicjowania obniżenia regulacji przysadki.
Schematy stosowania agonistów GnRH mogą być długie (2 tygodnie), krótkie (8-10 dni) lub ultrakrótkie (3 dni). W systematycznym przeglądzie Cochrane porównującym długie protokoły stosowania agonistów GnRH z krótkimi protokołami stosowania agonistów GnRH nie stwierdzono różnicy we wskaźnikach żywych urodzeń i trwającej ciąży. Jednakże, istniały umiarkowane dowody na wyższe wskaźniki klinicznych ciąż w grupie stosującej długie protokoły.6
Kontrolowana hiperstymulacja jajników
W celu osiągnięcia kontrolowanej hiperstymulacji jajników stosuje się szereg różnych środków. Należą do nich klomifen, analogi GnRH, menotropiny, urofollitropina, wysokooczyszczony FSH oraz rekombinowany ludzki FSH (rh-FSH).
Klomifen: Klomifen jest racemiczną mieszaniną geometrycznych izomerów enklomifenu i zuklomifenu, która wiąże się z receptorami estrogenowymi i wywołuje owulację poprzez zwiększenie wydzielania gonadotropin przysadkowych. Klomifen zajmuje receptory estrogenowe znacznie dłużej niż sam estrogen, zmniejszając w ten sposób liczbę dostępnych receptorów, co podwzgórze interpretuje jako spadek poziomu estrogenów. W konsekwencji, ujemne sprzężenie zwrotne estrogenów na uwalnianie GnRH jest zahamowane, co sprzyja wzrostowi krążącego poziomu LH i FSH. LH i FSH stymulują jajniki, prowadząc do owulacji, dojrzewania pęcherzyka jajnikowego oraz rozwoju i czynności ciałka żółtego.1
Klomifen, który jest łatwo wchłaniany z przewodu pokarmowego, podaje się w dawce 50 mg doustnie raz na dobę przez 5 dni, poczynając od 5. dnia cyklu miesiączkowego.7 Schemat ten można powtarzać maksymalnie przez dwa kolejne kursy, z których każdy podawany jest w odstępie 30 dni, aż do uzyskania odpowiedzi na leczenie. Jeśli u pacjentki nie wystąpi odpowiedź na pierwszy kurs, dawkę można zwiększyć do 100 mg; należy jednak pamiętać, że działania niepożądane są związane z dawką, dlatego należy utrzymać możliwie najmniejszą dawkę. Pacjenci, u których nie wystąpiła odpowiedź po trzech kursach, powinni zostać ponownie ocenieni. Początek działania farmakologicznego obserwuje się w ciągu 5 do 10 dni, a szczytowe stężenie w osoczu występuje po około 6,5 godzinach. Klomifen krąży enterohepatycznie, a jego metabolity są wydalane głównie z kałem poprzez eliminację żółciową.1 Około połowa leku jest wydalana w ciągu 5 dni, ale lek pozostaje wykrywalny w kale przez okres do 6 tygodni.8
Chociaż klomifen ogranicza liczbę oocytów, nie może być stosowany jednocześnie z analogiem GnRH w celu uniknięcia przedwczesnej luteinizacji.1 Jego stosowanie jest przeciwwskazane w chorobach wątroby, nieprawidłowym krwawieniu z macicy o nieznanej przyczynie i ciąży. Klomifen powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCOS) ze względu na ich zwiększoną wrażliwość na normalne dawki klomifenu i ryzyko przesadnej reakcji.7,8
Farmaceuci powinni ostrzec pacjentki przyjmujące klomifen o możliwości wystąpienia niewyraźnego widzenia i odradzić im prowadzenie pojazdów w przypadku jego wystąpienia. Pacjentki należy zapewnić, że objawy zaburzeń widzenia ustąpią po odstawieniu leku. U pacjentek mogą również wystąpić uderzenia gorąca i powiększenie jajników. W tym ostatnim przypadku pacjentkom należy zalecić unikanie wszelkich czynności, które mogą powodować uraz jajników, takich jak badanie miednicy, stosunki płciowe i ćwiczenia fizyczne.1
Analogi GnRH: Analogi GnRH obejmują ludzką gonadotropinę menopauzalną (hMG; zwaną również menotropinami), urofollitropinę, wysokooczyszczone FSH, rh-FSH oraz genetycznie modyfikowane FSH. Środki te stymulują wytwarzanie pęcherzyków jajnikowych u kobiet bez pierwotnej niewydolności jajników, powodując wzrost i dojrzewanie pęcherzyków. Mają one jednak wąskie okno terapeutyczne – od braku efektu do zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS).1
Analogów GnRH nie należy stosować u pacjentek z pierwotną niewydolnością jajników, którą można rozpoznać na podstawie wysokiego stężenia FSH. Analogi GnRH są również przeciwwskazane u pacjentek z jawnymi zaburzeniami czynności tarczycy lub nadnerczy, guzami przysadki mózgowej, nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi nieznanego pochodzenia, powiększeniem jajników (nie spowodowanym przez PCOS) lub wcześniejszą nadwrażliwością na którykolwiek z tych środków.9 Pacjentki należy ostrzec, że stosowanie analogów GnRH może prowadzić do OHSS i porodów mnogich. Ponieważ ich stosowanie prowadzi do zwiększonego ryzyka ciąży mnogiej i poronień samoistnych, analogi GnRH powinny być stosowane ostrożnie i przez doświadczonych świadczeniodawców.
Farmaceuta powinien upewnić się, że pacjentka w pełni rozumie, jak prawidłowo wstrzykiwać lek. Ponadto, aby zmniejszyć podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia, należy doradzić pacjentowi, aby zmieniał miejsca wstrzyknięć i zmieniał igły po pobraniu menotropin i przed wstrzyknięciem. Jeśli u pacjentki wystąpi podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia, należy jej doradzić, aby przyłożyła do tego miejsca wilgotne ciepło.1,9
Inne często występujące działania niepożądane obejmują skurcze brzucha, obrzęk brzucha, ból brzucha i ból głowy. Ponieważ istnieją doniesienia o nadkrzepliwości w zawale mózgu związanym z OHSS, należy zachować ostrożność podczas stosowania analogów GnRH u pacjentów, którzy są predysponowani do zaburzeń krzepnięcia.1
Menotropiny: Menotropiny są mieszaniną FSH i LH oczyszczoną z moczu dawców menopauzalnych. Menotropiny są dostępne jako Repronex lub Menopur, z których oba są wstrzyknięciami SC zawierającymi po 75 j.m. FSH i LH na fiolkę.10,11 Repronex może być również podawany IM. Repronex jest wytwarzany w 24-stopniowym procesie oczyszczania, a metoda ekstrakcji Menopuru jest jeszcze bardziej złożona.12 Menotropiny, w połączeniu z hCG, są wskazane do wielokrotnego rozwoju pęcherzyków (kontrolowana stymulacja jajników) i indukcji owulacji u pacjentek, które wcześniej otrzymywały supresję przysadki.10 W badaniu, w którym porównywano podawanie obu leków drogą SC, stwierdzono, że Menopur charakteryzuje się lepszym profilem bezpieczeństwa i tolerancji niż Repronex.13
Początkowa dawka produktu Menopur wynosi 225 j.m. na dobę; po 5 dniach można dokonywać zmian dawki o nie więcej niż 150 j.m. na zmianę.11 Podawanie produktu Repronex można rozpocząć od dawki 225 j.m., a zmiany dawki o 75 do 150 j.m. można dokonywać co 2 dni. Maksymalna dawka dobowa preparatu Repronex nie powinna przekraczać 450 j.m., a stosowanie przez okres dłuższy niż 12 dni nie jest zalecane.10
Urofollitropina: Środek ten, należący do drugiej generacji analogów GnRH, zawiera wysoko oczyszczony preparat ludzkiego FSH i minimalną ilość LH. Stosuje się go w połączeniu z hCG w celu wywołania owulacji u kobiet, które uprzednio przeszły supresję przysadki mózgowej.12 Urofollitropina jest również wskazana w celu wywołania rozwoju licznych pęcherzyków jajnikowych w ramach cyklu ART u owulujących kobiet, które uprzednio przeszły supresję przysadki mózgowej. Dostępną marką jest Bravelle, która dostarcza 75 j.m. we wstrzyknięciu SC lub IM.12 Zalecana dawka wynosi 225 j.m. na dobę przez 5 dni. Dawkę można modyfikować raz na 2 dni i nie powinna ona przekraczać 75 do 150 j.m. na zmianę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 450 j.m. na dobę.
Wysoko oczyszczone FSH: Wysoko oczyszczone FSH jest środkiem trzeciej generacji, który zawiera więcej FSH niż urofollitropina. Jest on podawany raczej w postaci SC niż IM i jest równie skuteczny jak follitropina w indukcji owulacji i osiąganiu ciąży.1 Fertinex (EMD Serono) nie jest już sprzedawany w Stanach Zjednoczonych, lecz jego generyczne wersje są nadal dostępne.
rh-FSH: Ten środek czwartej generacji, wytwarzany za pomocą technologii rekombinacji DNA, składa się z dwóch niekowalencyjnie połączonych, nieidentycznych glikoprotein, określanych jako podjednostki alfa i beta.14 rh-FSH nie zawiera LH i oferuje lepszą zgodność pomiędzy poszczególnymi partiami niż starsze produkty FSH. Jest on sprzedawany jako Gonal-f RFF, sterylny, liofilizowany proszek do wstrzykiwań dożylnych po rekonstytucji. Każda fiolka jednodawkowa Gonal-f RFF zawiera 82 j.m. (6 mcg) follitropiny alfa i dostarcza 75 j.m. Farmakokinetyka rh-FSH jest podobna do farmakokinetyki urofollitropiny. Podawanie produktu Gonal-f RFF należy rozpocząć od dawki 225 do 300 j.m. na dobę, podawanej przez 5 dni. Dawkę można dostosować o 75 do 150 j.m. na dobę, co 3 do 5 dni, maksymalnie do 450 j.m./dobę.15 Ponieważ rh-FSH zawiera <1% białek zanieczyszczających, większość pacjentów odczuwa niewielki lub żaden ból w miejscu wstrzyknięcia. Jednakże, rH FSH wiąże się z możliwością wystąpienia immunogenności.1
Indukcja owulacji
W IVF, owulację można wywołać stosując hCG, hormon, który odtwarza efekt skoku LH w normalnym cyklu miesiączkowym. W Stanach Zjednoczonych marką wskazaną do tego celu jest Novarel. Jest on podawany przez pacjentkę w postaci wstrzyknięcia IM 1 dzień po ostatnim dniu stosowania menotropin lub innego analogu gonadotropin. Każda fiolka Novarelu zawiera 10 000 j.m., a dawka waha się od 5 000 do 10 000 j.m.15 Novarel jest związany z nudnościami, wymiotami, bólem brzucha, zmęczeniem, bólem głowy, reakcjami w miejscu wstrzyknięcia, drażliwością, depresją, obrzękiem, niepokojem i ginekomastią. Może również powodować OHSS.
Wsparcie fazy lutealnej
Faza lutealna, która jest drugą połową cyklu miesiączkowego, rozpoczyna się od utworzenia ciałka żółtego i kończy się ciążą lub menstruacją. Progesteron jest głównym hormonem na tym etapie, a ponieważ przysadka mózgowa jest wyregulowana wcześniej w cyklu podczas leczenia IVF, wymagane jest wsparcie.16 Wsparcie jest zazwyczaj w formie suplementacji progesteronu, która jak wykazano poprawia implantację i wskaźniki ciąż. Suplementacja hCG również może być stosowana; jednakże, ponieważ jest ona związana z OHSS, hCG nie jest pierwszym wyborem.16
Typowo, progesteron jest podawany wieczorem po pobraniu jajeczka. Zazwyczaj jest on podawany doustnie lub w postaci wkładki dopochwowej, ponieważ podany doustnie może zostać rozłożony w przewodzie pokarmowym.16 Wsparcie jest kontynuowane przez minimum 30 dni po potwierdzeniu laboratoryjnym ciąży. Wykazano, że wkładka dopochwowa jest tak samo skuteczna jak iniekcje IM i jest lepiej tolerowana przez pacjentki. U kobiet przyjmujących progesteron mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak ból głowy, tkliwość piersi, podrażnienie pochwy, pieczenie i niewielkie krwawienie.16
Dalsza lektura
Różne protokoły stymulacji zostały wprowadzone w celu kontrolowanej hiperstymulacji jajników u pacjentek poddawanych IVF. Ponieważ szczegóły tych protokołów wykraczają poza zakres niniejszego artykułu, zainteresowanego czytelnika odsyłamy do tych przydatnych opracowań: 1) Shrestha D, La X, Feng HL. Comparison of different stimulation protocols used in in vitro fertilization: a review. Ann Transl Med. 2015;3:137; oraz 2) Pacchiarotti A, Selman H, Valeri C, et al. Ovarian stimulation protocol in IVF: an up-to-date review of the literature. Curr Pharm Biotechnol. 2016;17:303-315.
Podsumowanie
IVF jest z powodzeniem stosowane od wielu lat. Ponieważ IVF wiąże się ze współdziałaniem wielu leków, które muszą być starannie podawane, farmaceuci kliniczni powinni być aktywną częścią zespołu opieki zdrowotnej zajmującego się IVF. Farmaceuta może doradzić zespołowi opieki zdrowotnej nie tylko w kwestii wyboru leku, ale także odpowiedniego dawkowania, rekonstytucji (w razie potrzeby) i podawania, zwłaszcza w przypadku analogów GnRH, które mogą być podawane samodzielnie.
1. Jennings JC, Moreland K, Peterson CM. In vitro fertilisation. A review of drug therapy and clinical management. Drugs. 1996;52:313-343.
2. Elder K, Dale B. In-Vitro Fertilization. 3rd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2011.
3. Pettrozza JC. Assisted reproduction technology. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/263907-overview#a4. Dostęp 14 kwietnia 2016 r.
4. Van Voorhis BJ. Zapłodnienie in vitro. N Engl J Med. 2007;356:379-386.
5. CDC, American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology. 2011 Assisted Reproductive Technology National Summary Report. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2013.
6. Siristatidis CS, Gibreel A, Basios G, et al. Gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary suppression in assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD006919.
7. Sweetman SC, red. Martindale: The Complete Drug Reference. 34th ed. London, England: Pharmaceutical Press; 2005 .
8. Medscape. Clomiphene. http://reference.medscape.com/drug/clomid-serophene-clomiphene-342752#0. Dostęp 24 kwietnia 2016 r.
9. Medscape. Menotropiny. http://reference.medscape.com/drug/menopur-repronex-menotropins-342877#91. Dostęp 24 kwietnia 2016.
10. Repronex (menotropiny). www.ferringfertility.com/downloads/repronexpi.pdf. Dostęp 19 kwietnia 2016 r.
11. Menopur (menotropiny) ulotka dołączona do opakowania. Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; luty 2014 r.
12. Bravelle (urofollitropina) ulotka dołączona do opakowania. Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; luty 2014 r.
13. Keye WR, Webster B, Dickey R, et al. Podawany podskórnie Menopur, nowa wysoce oczyszczona ludzka gonadotropina menopauzalna, powoduje znacznie mniej reakcji w miejscu wstrzyknięcia niż Repronex u osób poddawanych zapłodnieniu in vitro. Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:62.
14. Gonal-f RFF (follitropina alfa) ulotka dołączona do opakowania. Rockland, MA: EMD Serono, Inc; październik 2013.
15. Novarel (gonadotropina kosmówkowa) ulotka dołączona do opakowania. Parsippany, NJ: Ferring Pharmaceuticals Inc; lipiec 2012.
16. Yanushpolsky EH. Luteal phase support in in vitro fertilization. Semin Reprod Med. 2015;33:118-127.
