- Abstract
- WPROWADZENIE
- METODY
- Wybór próby do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej
- Symulacja populacji referencyjnej
- Pierwotny wynik
- Wyciąganie danych i rozważania
- Analiza statystyczna
- WYNIKI
- Charakterystyka przedoperacyjna, śródoperacyjna i pooperacyjna
- Oczekiwana długość życia i długoterminowe przeżycie
- Pacjenci, którzy przeżyli okres pooperacyjny
- DISCUSSION
- Limitations
- WNIOSKI
- Wkład autorów
- ABBREWIACJE
Abstract
Surgical aortic valve replacement (SAVR) changes the natural history of severe aortic stenosis. Nie wiadomo jednak, czy u chorych z ciężką stenozą aortalną poddanych temu zabiegowi chirurgicznemu udaje się w pełni przywrócić oczekiwaną długość życia. Celem tego badania była ocena, czy oczekiwana długość życia pacjentów w wieku >75 lat jest w pełni przywrócona po poddaniu się operacji z powodu ciężkiej stenozy aortalnej.
Porównaliśmy długoterminowe przeżycie grupy pacjentów w wieku >75 lat, którzy przeszli SAVR w naszej instytucji, z długoterminowym przeżyciem populacji ogólnej. Dopasowaliśmy każdego pacjenta do 100 symulowanych osób (grupa kontrolna) w tym samym wieku, płci i regionie geograficznym, którzy zmarli zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Statystyki. Porównaliśmy krzywe przeżycia i obliczyliśmy współczynnik zagrożenia (HR) lub współczynnik zapadalności. Istotność statystyczna istniała, jeśli przedziały ufności (CI) nie zachodziły na siebie lub nie zawierały wartości 1, odpowiednio.
Średnia oczekiwana długość życia pacjentów chirurgicznych, którzy przeżyli okres pooperacyjny, wynosiła 90,91 miesięcy (95% CI 82,99-97,22), w porównaniu z 92,94 miesiącami (95% CI 92,39-93,55) w grupie kontrolnej. Jedno-, 5- i 8-letnie wskaźniki przeżycia dla pacjentów SAVR, którzy zostali wypisani ze szpitala, wynosiły 94,9% (95% CI 92,74-96,43%), 71,66% (95% CI 67,37-75,5%) i 44,48% (95% CI 38.14-50,61%), odpowiednio, w porównaniu z populacją ogólną: 95,8% (95% CI 95,64-95,95%), 70,64% (95% CI 70,28%-71%) i 47,91% (95% CI 47,52-48,31%), odpowiednio (HR 1.07, 95% CI 0,94-1,22).
W przypadku pacjentów w wieku powyżej 75 lat, którzy zostali poddani SAVR i przeżyli okres pooperacyjny, oczekiwana długość życia i wskaźniki przeżycia były podobne jak w populacji ogólnej.
WPROWADZENIE
Kalcyfikacyjna choroba zastawki aortalnej jest najbardziej rozpowszechnioną postacią zwężenia aorty. U osób w wieku ≥75 lat częstość występowania ciężkiej stenozy aortalnej (SAS) wynosi 3,4%. Oprócz wysokiej częstości występowania, obecność objawowej SAS pociąga za sobą niekorzystne rokowanie. Wykazano, że dwie różne procedury mogą zmienić historię naturalną tej choroby. Podczas gdy chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej (SAVR) była historycznie leczeniem z wyboru, przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) stała się ostatnio dobrze ugruntowaną alternatywą .
W ostatnim czasie 2 duże wieloośrodkowe badania kliniczne wykazały podobną przeżywalność dla operacji i TAVI w 1 i 2 roku obserwacji u pacjentów z niskim ryzykiem chirurgicznym . Tak więc ryzyko chirurgiczne nie jest już kluczowym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji o najlepszym sposobie leczenia pacjenta z SAS. Głównymi czynnikami, które należy rozważyć, stają się raczej oczekiwana długość życia, rozumiana jako oczekiwana długość życia, jaką mieliby pacjenci, gdyby nie mieli wady zastawkowej, oraz trwałość zastawki. Chociaż wiadomo, że trwałość protez przezcewnikowych nie jest znana, zakłada się, że oczekiwana długość życia po interwencji chirurgicznej jest podobna do tej w populacji ogólnej. To założenie, które nie miało tak dużego znaczenia przed TAVI, nie zostało jeszcze dobrze zbadane.
W kilku badaniach odnotowano długoterminowe przeżycie pacjentów, którzy przeszli SAVR . Ta obserwacja dostarcza jednak niewiele informacji, jeśli nie jest porównywana z populacją ogólną tego samego obszaru. Oczekiwana długość życia każdej populacji zależy od wielu czynników demograficznych, społeczno-ekonomicznych i kulturowych danego regionu geograficznego. Na przykład, oczekiwana długość życia 75-letniej kobiety w Hiszpanii jest o 1,5 roku dłuższa niż w USA. Pomimo niepewności co do trwałości TAVI, pojawiły się pewne zalecenia oparte na oczekiwanej długości życia. Wytyczne europejskie i inne konsensusy ekspertów zalecają TAVI dla pacjentów powyżej 75 roku życia .
Celem naszego badania była ocena, czy oczekiwana długość życia pacjentów z SAS >75 roku życia jest w pełni przywrócona po poddaniu SAVR do tego samego poziomu, co w populacji ogólnej bez SAS.
METODY
Wybór próby do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej
Do badania włączono wszystkich pacjentów w wieku powyżej 75 lat, którzy przeszli SAVR z powodu SAS z lub bez równoczesnej rewaskularyzacji w naszej instytucji, w okresie od stycznia 2006 do stycznia 2015 roku. Kryteriami wyłączenia były inne równoczesne procedury zastawkowe, operacja aorty wstępującej, nagły przypadek, krytyczny stan przedoperacyjny, wcześniejsza operacja kardiochirurgiczna, zapalenie wsierdzia i nagły przypadek.
To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań. Świadoma zgoda została uchylona dla tego retrospektywnego badania.
Symulacja populacji referencyjnej
Obserwowane długoterminowe przeżycie porównano z oczekiwanym przeżyciem populacji ogólnej w tym samym wieku, płci i regionie geograficznym. Aby stworzyć symulowaną populację, wygenerowaliśmy dla każdego pacjenta, który przeszedł SAVR, 100 symulowanych osób w tym samym wieku i płci. Śmierć podczas obserwacji tych 100 osób symulowano przy użyciu częstości występowania śmiertelności dla naszego regionu geograficznego zgłoszonej przez Narodowy Instytut Statystyki dla tego samego wieku i płci, która jest dostępna pod adresem http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Dla przykładu, umieralność kobiet w wieku 80-85 lat mieszkających w naszym regionie wynosi 44,71 zgonów/1000 mieszkańców/rok. Ponieważ średnia wieku 128 kobiet w wieku od 80 do 85 lat w grupie operacyjnej wynosiła 82,1 lat, utworzono 12 800 obserwacji z wartością „kobieta” w zmiennej sex i wartością 82 w zmiennej „wiek”. Ponieważ współczynnik umieralności dla tego wieku i płci wynosił 44,71 zgonów/1000 mieszkańców/rok, 128 00 × 44,71/1000 = 572 kobiety umarłyby rocznie. Dlatego w pierwszym roku symulowano zgony 572 kobiet. W drugim roku umarłyby kolejne 572 kobiety, a ponieważ początkowy wiek wynosił 82 lata, kobiety, które przeżyły, właśnie skończyłyby 84 lata. Kolejne 572 kobiety umarłyby w następnym roku i skończyłyby właśnie 85 lat. Od 85 do 90 roku życia zmienia się częstość występowania śmiertelności i ten sam proces został powtórzony z nową częstością występowania.
Szczegóły dotyczące symulacji populacji referencyjnej można znaleźć w Materiałach uzupełniających.
Na podstawie 614 pacjentów, którzy przeszli SAVR, 100 par dopasowanych pod względem płci i wieku dla każdego pacjenta, minimalnego współczynnika zagrożenia (HR) wynoszącego 1,2, ryzyka alfa wynoszącego 5% i szacowanego 8-letniego wskaźnika przeżycia wynoszącego 45,16% , moc osiągnięta do wykrycia różnic wynosiła 91.5%.
Pierwotny wynik
-
Porównanie oczekiwanej długości życia (mediana przeżycia) i krzywej przeżycia pacjentów w wieku powyżej 75 lat, którzy przeszli SAVR w naszej instytucji, z populacją ogólną tego samego regionu geograficznego, dopasowaną pod względem wieku i płci.
-
Porównanie oczekiwanej długości życia i krzywych przeżycia pacjentów, którzy przeżyli okres pooperacyjny, z krzywymi przeżycia w populacji ogólnej.
Wyciąganie danych i rozważania
Chociaż było to badanie retrospektywne, dane przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne zostały prospektywnie zebrane w cyfrowej i instytucjonalnej bazie danych, umożliwiając ich retrospektywną ekstrakcję.
Okres pooperacyjny został zdefiniowany jako pierwsze 30 dni po operacji lub okres do wypisu ze szpitala, jeśli był dłuższy.
Logistyczny EuroSCORE był rejestrowany w instytucjonalnej bazie danych, a EuroSCORE II został retrospektywnie obliczony dla tego badania dla przypadków sprzed 2013 roku.
Dane dotyczące obserwacji zostały zebrane poprzez przegląd historii chorób wszystkich pacjentów ze szpitali i ośrodków zdrowia naszego regionu, które są połączone przez intranet.
Analiza statystyczna
Zmienne ilościowe i jakościowe zostały opisane jako średnia ± odchylenie standardowe i n (%), odpowiednio. Obliczono krzywe przeżycia Kaplana-Meiera i porównano oczekiwaną długość życia, opisaną jako mediana przeżycia, dla każdej grupy. Obliczono wskaźniki przeżycia w 1, 3, 5, 8 i 10 roku po operacji. Przeprowadzono analizy stratyfikowane według wieku (75-80 lat i >80 lat) i płci. W celu obliczenia globalnego HR wygenerowano jednoczynnikowy model Coxa. Założenie proporcjonalności testowano poprzez wizualną ocenę krzywych przeżycia ln-minus-ln. Jeśli założenie to nie było spełnione, współczynniki zapadalności (IRR) podawano po obliczeniu współczynników zapadalności na śmiertelność dla każdej grupy i roku obserwacji. Wszystkie HR i IRR zostały przedstawione przy użyciu populacji referencyjnej jako grupy kontrolnej. Uznaliśmy, że wskaźniki przeżycia są różne, jeśli 95% przedziały ufności (CI) nie nakładały się na siebie. IRR i HR uznano za istotne statystycznie, jeśli CI nie zawierały wartości 1.
Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).
WYNIKI
Charakterystyka przedoperacyjna, śródoperacyjna i pooperacyjna
W sumie 614 pacjentów spełniło kryteria włączenia i utworzono 61 400 obserwacji poprzez dopasowanie wieku i płci. Średni wiek grupy SAVR i populacji referencyjnej wynosił odpowiednio 79,53 ± 2,87 i 79,58 ± 2,52 roku. Łącznie 325 (52,93%) w grupie SAVR i 32 500 (52,93%) w populacji referencyjnej stanowiły kobiety. Logistyczne wskaźniki EuroSCORE i EuroSCORE II wynosiły odpowiednio 9,23 ± 5,16 i 3,95 ± 2,93. Pozostałą podstawową charakterystykę grupy operowanej przedstawiono w tabeli 1. Trzydziestu sześciu (5,86%) chorych zmarło w okresie okołooperacyjnym. W ciągu pierwszych 30 dni obserwacji zmarło 198 (0,32%) symulowanych osób. Charakterystykę śródoperacyjną i powikłania pooperacyjne przedstawiono w tabeli 2. Leki przy wypisie i pooperacyjne dane echokardiograficzne przedstawiono w tabeli 3.
Przedoperacyjna charakterystyka grupy chirurgicznej
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Age (years), mean ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Women gender, n (%) | 325 (52.93) |
| Wskaźnik masy ciała (kg/m2), średnia ± SD | 28,8 ± 4,12 |
| Nadciśnienie tętnicze, n (%) | 445 (72.48) |
| Cukrzyca, n (%) | |
| Nie | 440 (71,66) |
| Cukrzyca nieinsulinozależna | 146 (23.78) |
| Cukrzyca insulinozależna | 28 (4,56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45,77) |
| Arteriopatia zewnątrzsercowa, n (%) | 78 (12.85) |
| Przewlekła obturacyjna choroba płuc, n (%) | 116 (19.08) |
| Poprzedni udar mózgu, n (%) | 54 (8.79) |
| Zła mobilność, n (%) | 20 (3,26) |
| Klirens kreatyniny (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| klasa czynnościowaNYHA, n (%) | |
| I | 32 (5,21) |
| II | 326 (53,09) |
| III | 251 (40,88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0,49) |
| Późniejszy ostry zawał mięśnia sercowego, n (%) | 25 (4.07) |
| Poprzednie migotanie przedsionków, n (%) | 130 (21,17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Normalne | 98 (15.96) |
| Umiarkowana | 477 (77,68) |
| Ciężka | 39 (6,35) |
| Współistniejąca choroba wieńcowa, n (%) | 259 (42.18) |
| Associated aortic regurgitation >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maximum transaortic pressure gradient, mean ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9.23 ± 5,16 |
| EuroSCORE II, średnia ± SD | 3,95 ± 2,93 |
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Age (years), mean ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Women gender, n (%) | 325 (52.93) |
| Body mass index (kg/m2), mean ± SD | 28.8 ± 4,12 |
| Hypertension, n (%) | 445 (72,48) |
| Diabetes, n (%) | |
| No | 440 (71.66) |
| Cukrzyca nieinsulinozależna | 146 (23,78) |
| Cukrzyca insulinozależna | 28 (4,56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45.77) |
| Arteriopatia pozasercowa, n (%) | 78 (12.85) |
| Przewlekła obturacyjna choroba płuc, n (%) | 116 (19.08) |
| Poprzedni udar mózgu, n (%) | 54 (8.79) |
| Zła mobilność, n (%) | 20 (3,26) |
| Klirens kreatyniny (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| klasa czynnościowaNYHA, n (%) | |
| I | 32 (5.21) |
| II | 326 (53.09) |
| III | 251 (40.88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0,49) |
| Poprzedni ostry zawał mięśnia sercowego, n (%) | 25 (4.07) |
| Poprzednie migotanie przedsionków, n (%) | 130 (21,17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Normalne | 98 (15.96) |
| Umiarkowany | 477 (77.68) |
| Ciężki | 39 (6.35) |
| Concomitant coronary disease, n (%) | 259 (42.18) |
| Associated aortic regurgitation >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maximum transaortic pressure gradient, mean ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4,25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9,23 ± 5,16 |
| EuroSCORE II, mean ± SD | 3.95 ± 2,93 |
LVEF: frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA: New York Heart Association; SD: odchylenie standardowe.
Przedoperacyjna charakterystyka grupy chirurgicznej
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Age (years), mean ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Women gender, n (%) | 325 (52.93) |
| Wskaźnik masy ciała (kg/m2), średnia ± SD | 28,8 ± 4,12 |
| Nadciśnienie tętnicze, n (%) | 445 (72.48) |
| Cukrzyca, n (%) | |
| Nie | 440 (71,66) |
| Cukrzyca nieinsulinozależna | 146 (23.78) |
| Cukrzyca insulinozależna | 28 (4,56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45,77) |
| Arteriopatia zewnątrzsercowa, n (%) | 78 (12.85) |
| Przewlekła obturacyjna choroba płuc, n (%) | 116 (19.08) |
| Poprzedni udar mózgu, n (%) | 54 (8.79) |
| Zła mobilność, n (%) | 20 (3,26) |
| Klirens kreatyniny (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| klasa czynnościowaNYHA, n (%) | |
| I | 32 (5,21) |
| II | 326 (53,09) |
| III | 251 (40,88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0,49) |
| Późniejszy ostry zawał mięśnia sercowego, n (%) | 25 (4.07) |
| Poprzednie migotanie przedsionków, n (%) | 130 (21,17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Normalne | 98 (15.96) |
| Umiarkowana | 477 (77,68) |
| Ciężka | 39 (6,35) |
| Współistniejąca choroba wieńcowa, n (%) | 259 (42.18) |
| Associated aortic regurgitation >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maximum transaortic pressure gradient, mean ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9.23 ± 5,16 |
| EuroSCORE II, średnia ± SD | 3,95 ± 2,93 |
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Age (years), mean ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Women gender, n (%) | 325 (52.93) |
| Wskaźnik masy ciała (kg/m2), średnia ± SD | 28,8 ± 4,12 |
| Nadciśnienie tętnicze, n (%) | 445 (72.48) |
| Cukrzyca, n (%) | |
| Nie | 440 (71,66) |
| Cukrzyca nieinsulinozależna | 146 (23.78) |
| Cukrzyca insulinozależna | 28 (4,56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45,77) |
| Arteriopatia zewnątrzsercowa, n (%) | 78 (12.85) |
| Przewlekła obturacyjna choroba płuc, n (%) | 116 (19.08) |
| Poprzedni udar mózgu, n (%) | 54 (8.79) |
| Zła mobilność, n (%) | 20 (3,26) |
| Klirens kreatyniny (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| klasa czynnościowaNYHA, n (%) | |
| I | 32 (5.21) |
| II | 326 (53.09) |
| III | 251 (40.88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4,23) |
| <21 | 3 (0,49) |
| Późniejszy ostry zawał mięśnia sercowego, n (%) | 25 (4.07) |
| Poprzednie migotanie przedsionków, n (%) | 130 (21,17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Normalne | 98 (15.96) |
| Umiarkowana | 477 (77,68) |
| Ciężka | 39 (6,35) |
| Współistniejąca choroba wieńcowa, n (%) | 259 (42.18) |
| Associated aortic regurgitation >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maximum transaortic pressure gradient, mean ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9.23 ± 5.16 |
| EuroSCORE II, średnia ± SD | 3,95 ± 2,93 |
LVEF: frakcja wyrzutowa lewej komory; NYHA: New York Heart Association; SD: odchylenie standardowe.
Charakterystyka śródoperacyjna
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Charakterystyka śródoperacyjna | |
| Czas pomostowania krążeniowo-oddechowego (min), średnia ± SD | 87,87 ± 33 |
| Czas zaciskania aorty (min), średnia ± SD | 65.53 ± 21 |
| Współistniejąca operacja wieńcowa, n (%) | 237 (38,59) |
| Proteza aortalna, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc., Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77,2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15,64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 44 (7,17) |
| Powikłania pooperacyjne, n (%) | |
| Śmiertelność okołooperacyjna | 36 (5.86) |
| Intubacja >24 h | 117 (19.06) |
| Udar mózgu | 12 (1.95) |
| Ostry zawał mięśnia sercowego | 55 (8.96) |
| Nowa definitywna implantacja stymulatora | 19 (3.09) |
| Nowe migotanie przedsionków przy wypisie | 92 (14,98) |
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Charakterystyka śródoperacyjna | |
| Czas pomostowania krążeniowo-oddechowego (min), średnia ± SD | 87,87 ± 33 |
| Czas zaciskania aorty (min), średnia ± SD | 65.53 ± 21 |
| Współistniejąca operacja wieńcowa, n (%) | 237 (38,59) |
| Proteza aortalna, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc., Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77,2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15,64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 44 (7,17) |
| Powikłania pooperacyjne, n (%) | |
| Śmiertelność okołooperacyjna | 36 (5.86) |
| Intubacja >24 h | 117 (19.06) |
| Udar mózgu | 12 (1.95) |
| Ostry zawał serca | 55 (8.96) |
| Nowa definitywna implantacja stymulatora | 19 (3.09) |
| Nowe migotanie przedsionków przy wypisie | 92 (14.98) |
SD: odchylenie standardowe.
Charakterystyka śródoperacyjna
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Charakterystyka śródoperacyjna | |
| Czas pomostowania krążeniowo-oddechowego (min), średnia ± SD | 87,87 ± 33 |
| Czas zaciskania aorty (min), średnia ± SD | 65.53 ± 21 |
| Współistniejąca operacja wieńcowa, n (%) | 237 (38,59) |
| Proteza aortalna, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc., Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77,2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15,64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 44 (7,17) |
| Powikłania pooperacyjne, n (%) | |
| Śmiertelność okołooperacyjna | 36 (5.86) |
| Intubacja >24 h | 117 (19.06) |
| Udar mózgu | 12 (1.95) |
| Ostry zawał mięśnia sercowego | 55 (8.96) |
| Nowa definitywna implantacja stymulatora | 19 (3.09) |
| Nowe migotanie przedsionków przy wypisie | 92 (14,98) |
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Charakterystyka śródoperacyjna | |
| Czas pomostowania krążeniowo-oddechowego (min), średnia ± SD | 87,87 ± 33 |
| Czas zaciskania aorty (min), średnia ± SD | 65.53 ± 21 |
| Współistniejąca operacja wieńcowa, n (%) | 237 (38,59) |
| Proteza aortalna, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc., Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77,2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15,64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 44 (7,17) |
| Powikłania pooperacyjne, n (%) | |
| Śmiertelność okołooperacyjna | 36 (5.86) |
| Intubacja >24 h | 117 (19.06) |
| Udar mózgu | 12 (1.95) |
| Ostry zawał serca | 55 (8.96) |
| Nowa definitywna implantacja stymulatora | 19 (3,09) |
| Nowe migotanie przedsionków przy wypisie | 92 (14,98) |
SD: odchylenie standardowe.
Leki przy wypisie i echokar-diografia pooperacyjna
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Discharge medication, n (%) | |
| Terapia przeciwpłytkowa/antykoagulant | |
| Nic | 17 (2.94) |
| Same leki przeciwpłytkowe | |
| Pojedynczo | 329 (56.92) |
| Podwójne | 46 (7,96) |
| Same antykoagulanty | 138 (23.87) |
| Leki przeciwpłytkowe + antykoagulanty | 48 (8,30) |
| Statyny | 318 (55.02) |
| Echokardiografia przed wypisem | |
| Mean gradient (mmHg), mean ± SD | 15.01 ± 7.55 |
| Maximum gradient, mean ± SD | 28.42 ± 9.55 |
| Patient-prosthesis mismatch, n (%) | |
| Nie | 409 (70.76) |
| IEOA ≤0,85 cm2/m2 | 133 (23,01) |
| IEOA ≤0.65 cm2/m2 | 36 (6,23) |
| Niedomykalność aortalna, n (%) | |
| Wewnątrzprotezowa | |
| Nie | 543 (93.94) |
| 1/4 | 33 (5.71) |
| 2/4 | 2 (0.35) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| Okołoprotezowa | |
| Nie | 558 (90.88) |
| 1/4 | 53 (8.63) |
| 2/4 | 3 (0.05) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 497 (85.98) |
| 31-50 | 52 (8.99) |
| 21-30 | 29 (5.02) |
| <21 | 1 (0,17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Prawidłowe | 133 (23.01) |
| Umiarkowany | 422 (73,01) |
| Ciężki | 23 (3,98) |
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Discharge medication, n (%) | |
| Leczenie przeciwpłytkowe/antykoagulant | |
| Nic | 17 (2.94) |
| Same leki przeciwpłytkowe | |
| Pojedynczo | 329 (56.92) |
| Podwójne | 46 (7,96) |
| Same antykoagulanty | 138 (23.87) |
| Leki przeciwpłytkowe + antykoagulanty | 48 (8,30) |
| Statyny | 318 (55.02) |
| Echokardiografia przed wypisem | |
| Mean gradient (mmHg), mean ± SD | 15.01 ± 7.55 |
| Maximum gradient, mean ± SD | 28.42 ± 9.55 |
| Patient-prosthesis mismatch, n (%) | |
| No | 409 (70.76) |
| IEOA ≤0,85 cm2/m2 | 133 (23.01) |
| IEOA ≤0,65 cm2/m2 | 36 (6.23) |
| Niedomykalność aortalna, n (%) | |
| wewnątrzprotetyczna | |
| Nie | 543 (93.94) |
| 1/4 | 33 (5.71) |
| 2/4 | 2 (0.35) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| Okołoprotezowa | |
| Nie | 558 (90.88) |
| 1/4 | 53 (8.63) |
| 2/4 | 3 (0.05) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 497 (85.98) |
| 31-50 | 52 (8.99) |
| 21-30 | 29 (5.02) |
| <21 | 1 (0,17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Prawidłowe | 133 (23.01) |
| Umiarkowane | 422 (73.01) |
| Ciężkie | 23 (3.98) |
IEOA: indexed effective orifice area; LVEF: frakcja wyrzutowa lewej komory; SD: odchylenie standardowe.
Leki przy wypisie i echokar-diografia pooperacyjna
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Discharge medication, n (%) | |
| Terapia przeciwpłytkowa/antykoagulant | |
| Nic | 17 (2.94) |
| Same leki przeciwpłytkowe | |
| Pojedynczo | 329 (56.92) |
| Podwójne | 46 (7,96) |
| Same antykoagulanty | 138 (23.87) |
| Leki przeciwpłytkowe + antykoagulanty | 48 (8,30) |
| Statyny | 318 (55.02) |
| Echokardiografia przed wypisem | |
| Mean gradient (mmHg), mean ± SD | 15.01 ± 7.55 |
| Maximum gradient, mean ± SD | 28.42 ± 9.55 |
| Patient-prosthesis mismatch, n (%) | |
| No | 409 (70.76) |
| IEOA ≤0,85 cm2/m2 | 133 (23.01) |
| IEOA ≤0,65 cm2/m2 | 36 (6.23) |
| Niedomykalność aortalna, n (%) | |
| wewnątrzprotetyczna | |
| Nie | 543 (93.94) |
| 1/4 | 33 (5.71) |
| 2/4 | 2 (0.35) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| Okołoprotezowa | |
| Nie | 558 (90.88) |
| 1/4 | 53 (8.63) |
| 2/4 | 3 (0.05) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 497 (85.98) |
| 31-50 | 52 (8.99) |
| 21-30 | 29 (5.02) |
| <21 | 1 (0.17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Prawidłowe | 133 (23.01) |
| Umiarkowany | 422 (73,01) |
| Ciężki | 23 (3,98) |
| Zmienne . | Wartość . |
|---|---|
| Discharge medication, n (%) | |
| Leczenie przeciwpłytkowe/antykoagulant | |
| Nic | 17 (2.94) |
| Same leki przeciwpłytkowe | |
| Pojedynczo | 329 (56.92) |
| Podwójne | 46 (7,96) |
| Same antykoagulanty | 138 (23.87) |
| Leki przeciwpłytkowe + antykoagulanty | 48 (8,30) |
| Statyny | 318 (55.02) |
| Echokardiografia przed wypisem | |
| Mean gradient (mmHg), mean ± SD | 15.01 ± 7.55 |
| Maximum gradient, mean ± SD | 28.42 ± 9.55 |
| Patient-prosthesis mismatch, n (%) | |
| No | 409 (70.76) |
| IEOA ≤0,85 cm2/m2 | 133 (23.01) |
| IEOA ≤0,65 cm2/m2 | 36 (6.23) |
| Niedomykalność aortalna, n (%) | |
| wewnątrzprotetyczna | |
| Nie | 543 (93.94) |
| 1/4 | 33 (5.71) |
| 2/4 | 2 (0.35) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| Okołoprotezowa | |
| Nie | 558 (90.88) |
| 1/4 | 53 (8.63) |
| 2/4 | 3 (0.05) |
| 3/4 | 0 |
| 4/4 | 0 |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 497 (85.98) |
| 31-50 | 52 (8.99) |
| 21-30 | 29 (5.02) |
| <21 | 1 (0.17) |
| Nadciśnienie płucne, n (%) | |
| Normalne | 133 (23.01) |
| Umiarkowane | 422 (73.01) |
| Ciężka | 23 (3,98) |
IEOA: indeksowana efektywna powierzchnia kryzy; LVEF: frakcja wyrzutowa lewej komory; SD: odchylenie standardowe.
Oczekiwana długość życia i długoterminowe przeżycie
W grupie chirurgicznej żaden pacjent nie został utracony w obserwacji. Średni czas obserwacji cenzurowanych pacjentów wynosił 60,65 ± 26,9 miesięcy.
Spodziewana długość życia (mediana przeżycia) wynosiła 85,67 miesięcy (95% CI 78,45-93,17) w grupie chirurgicznej i 92,72 miesięcy (95% CI 92,18-93,33) w grupie kontrolnej. Rycina 1 przedstawia krzywe przeżycia obserwowane w stosunku do oczekiwanych. Wskaźniki przeżycia po 1, 2, 3, 5 i 8 latach obserwacji dla grupy z wymianą zastawki aortalnej wynosiły odpowiednio 89,25% (95% CI 86,49-91,47%), 84,64% (95% CI 81,49-87,29%), 78,61% (95% CI 75,05-81,73%), 67,4% (95% CI 63,16-71,26%) i 41,83% (95% CI 35,84-47,69%). Dla grupy referencyjnej wskaźniki przeżycia w 1, 2, 3, 5 i 8 roku obserwacji wynosiły odpowiednio 95,49% (95,35-95,65%), 90,97% (95% CI 90,74-91,19%), 84,96% (95% CI 84,67-85,24%), 70,41% (95% CI 70,05-70,77%) i 47,76% (95% CI 47,36-48,15%). Analiza stratyfikowana ze względu na wiek (75-80 i >80) lub płeć została przedstawiona w materiale dodatkowym.
Krzywe przeżycia w grupie chirurgicznej w porównaniu z populacją ogólną. CI: confidence interval.
Krzywe przeżycia grupy chirurgicznej w porównaniu z populacją ogólną. CI: przedział ufności.
Model Coxa nie spełniał założenia o proporcjonalnych zagrożeniach. Obliczono więc współczynniki zapadalności na śmiertelność i IRR. Dla 1, 2, 3, 5 i 8 lat obserwacji IRR wynosiły 2,5 (95% CI 1,95-3,39), 1,1 (95% CI 0,72-1,45), 1,08 (95% CI 0,75-1,39), 0,78 (95% CI 0,47-1,07) i 1,33 (95% CI 0,73-1,91). Na rycinie 2 przedstawiono IRR w czasie.
95% przedział ufności IRR dla śmiertelności w czasie. Grupa chirurgiczna versus populacja referencyjna. Przedziały ufności zawierające wartość 1 wskazują na brak istotności statystycznej. IRR: współczynnik częstości występowania.
95% przedział ufności IRR dla śmiertelności w czasie. Grupa chirurgiczna versus populacja referencyjna. Przedziały ufności zawierające wartość 1 wskazują na brak istotności statystycznej. IRR: incidence rate ratio.
Pacjenci, którzy przeżyli okres pooperacyjny
Po okresie pooperacyjnym, 221 (38,24%) pacjentów, którzy przeszli operację, zmarło w trakcie obserwacji. Przyczyny zgonów po okresie pooperacyjnym przedstawiono w tabeli 4.
Przyczyny zgonu po okresie pooperacyjnym
| Zmienne . | Wartość, n (%) . |
|---|---|
| Niewydolność serca | 44 (19.91) |
| Rak | 42 (19) |
| Sepsa | 33 (14,93) |
| Zakażenie układu oddechowego | 29 (13.12) |
| Wypadek naczyniowo-mózgowy | 27 (12.22) |
| Nieznana | 5 (2.26) |
| Inne przyczyny | 41 (18.55) |
| Zmienne . | Wartość, n (%) . |
|---|---|
| Niewydolność serca | 44 (19,91) |
| Rak | 42 (19) |
| Sepsa | 33 (14.93) |
| Zakażenie układu oddechowego | 29 (13.12) |
| Wypadek naczyniowo-mózgowy | 27 (12.22) |
| Nieznana | 5 (2.26) |
| Inne przyczyny | 41 (18.55) |
Przyczyny zgonów po okresie pooperacyjnym
| Zmienne . | Wartość, n (%) . |
|---|---|
| Niewydolność serca | 44 (19.91) |
| Rak | 42 (19) |
| Sepsa | 33 (14,93) |
| Zakażenie układu oddechowego | 29 (13.12) |
| Wypadek naczyniowo-mózgowy | 27 (12.22) |
| Nieznany | 5 (2.26) |
| Inne przyczyny | 41 (18.55) |
| Zmienne . | Wartość, n (%) . |
|---|---|
| Niewydolność serca | 44 (19,91) |
| Rak | 42 (19) |
| Sepsa | 33 (14.93) |
| Zakażenie układu oddechowego | 29 (13.12) |
| Wypadek naczyniowo-mózgowy | 27 (12.22) |
| Nieznana | 5 (2.26) |
| Inne przyczyny | 41 (18.55) |
Dla pacjentów chirurgicznych, którzy przeżyli okres pooperacyjny, oczekiwana długość życia lub mediana przeżycia wynosiła 90,91 miesiąca (95% CI 82,99-97,22). Dla populacji referencyjnej, która nie zmarła w ciągu pierwszych 30 dni, oczekiwana długość życia wynosiła 92,94 miesiące (95% CI 92,39-93,55).
Rysunek 3 pokazuje obserwowane vs. oczekiwane krzywe przeżycia. Wskaźniki przeżycia po 1, 2, 3, 5 i 8 latach obserwacji dla pacjentów SAVR, którzy zostali wypisani ze szpitala wynosiły odpowiednio 94,90% (95% CI 92,74-96,43%), 90% (95% CI 87,20-92,21%), 83,50% (95% CI 80,19-86,46%), 71,66% (95% CI 67,37-75,5%) i 44,48% (95% CI 38,14-50,61%). Wskaźniki przeżycia dla populacji ogólnej w 1, 2, 3, 5 i 8 roku obserwacji, którzy przeżyli pierwsze 30 dni wynosiły odpowiednio 95,8% (95% CI 95,64-95,95%), 91,26% (95% CI 91,04-91,49%), 85,23% (95% CI 84,95-85,51%), 70,64% (95% CI 70,28%-71%) i 47,91% (95% CI 47,52-48,31%).
Krzywe przeżycia dla pacjentów, którzy przeżyli okres pooperacyjny w grupie chirurgicznej w porównaniu z populacją ogólną. CI: przedział ufności.
Krzywe przeżycia dla pacjentów, którzy przeżyli okres pooperacyjny w grupie chirurgicznej w porównaniu z populacją ogólną. CI: przedział ufności.
Założenie proporcjonalnych zagrożeń dla modelu Coxa zostało spełnione (HR 1,07, 95% CI 0,94-1,22; P = 0,30).
DISCUSSION
Symptomatyczna SAS, prowadząca do przerostu lewej komory, wiąże się z wysoką śmiertelnością jednoroczną sięgającą 50% . Po wszczepieniu nowej zastawki zmniejsza się gradient ciśnień między lewą komorą a aortą wstępującą i rozpoczyna się odwrotne modelowanie lewej komory, co zmienia historię naturalną tej choroby.
Przed ustanowieniem TAVI jako bezpiecznej i skutecznej alternatywy dla zabiegu operacyjnego pewność, że SAVR poprawia rokowanie, rozmyła znaczenie wiedzy, czy pacjenci w pełni odzyskają oczekiwaną długość życia. Obecnie najważniejszym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji o rodzaju interwencji stało się porównanie oczekiwanej długości życia pacjenta z ogólną zdrową populacją. Oczekiwana długość życia populacji zależy od złożonego systemu cech socjoekonomicznych i demograficznych, które występują w danej strefie geograficznej. Istnieją istotne różnice w oczekiwanej długości życia w obrębie krajów zachodnich, z dużymi dysproporcjami nawet między regionami tego samego kraju .
Przy porównaniu długoterminowego przeżycia grupy pacjentów, którzy przeszli SAVR z populacją ogólną tego samego regionu geograficznego, naszym głównym wnioskiem było to, że dla tych pacjentów w wieku powyżej 75 lat, oczekiwana długość życia lub mediana przeżycia jest w pełni przywrócona po SAVR. Wskaźniki przeżycia były lepsze dla grupy referencyjnej w ciągu pierwszych 4 lat, ale po tym okresie stały się podobne. Natomiast dla osób, które przeżyły po operacji, krzywe przeżycia były niemal identyczne. Wskazuje to, że szanse przeżycia w pierwszych latach są w pełni uwarunkowane śmiertelnością pooperacyjną. W ostatniej analizie szwedzkiego rejestru krajowego Glaser i wsp. zaobserwowali krótszą oczekiwaną długość życia u chorych poddanych SAVR w porównaniu z populacją ogólną. Różnice w wynikach ich badania i naszego mogą wynikać z istniejących różnic w oczekiwanej długości życia między regionami tego samego kraju. Pacjenci z rejestru SWEDEHEART pochodzili z różnych regionów kraju, ale ich oczekiwana długość życia była porównywana ze średnią długością życia populacji ogólnej całego kraju. Natomiast pacjenci z naszego badania wszyscy pochodzili z tego samego regionu tego samego kraju, a ich oczekiwana długość życia była porównywana z ogólną populacją tego samego regionu geograficznego. Ponadto ponad 90% naszych pacjentów z chorobą wieńcową było leczonych za pomocą równoczesnej operacji wieńcowej, co mogło poprawić ich długoterminowe przeżycie. Badanie Glasera nie dostarczyło takich informacji.
W naszej serii śmiertelność pooperacyjna wynosiła ponad 5%. Włączenie do badania pacjentów, którzy przeszli operację ponad 10 lat temu, kiedy śmiertelność pooperacyjna była znacznie wyższa niż obecnie, a także brak możliwości skierowania pacjentów wysokiego ryzyka na TAVI, wyjaśnia tak wysoką śmiertelność z dzisiejszego punktu widzenia.
Obecnie, przy śmiertelności pooperacyjnej wynoszącej około 1% , nasze badanie po raz pierwszy pokazuje, że SAVR jest leczeniem leczniczym u pacjentów z SAS w wieku powyżej 75 lat, co przywraca im szanse na przeżycie w czasie. Jeśli znana jest trwałość protez przezcewnikowych, decyzję o najlepszym sposobie leczenia można podjąć po porównaniu długości życia pacjenta z długością życia zdrowej populacji ogólnej, co można przewidzieć, konsultując się z krajowym urzędem statystycznym.
Limitations
Ta praca ma kilka ograniczeń. Krajowy urząd statystyczny dostarczył szczegółowych informacji na temat późnego przeżycia osób, stratyfikowanych według wieku i płci. Pozwoliło nam to na przeprowadzenie dopasowania przy użyciu tych zmiennych. Jednak niektóre ważne choroby współistniejące nie mogły być analizowane. Co więcej, chorzy w stanie terminalnym lub chorzy chirurgiczni wysokiego ryzyka mogli nie być kandydatami do operacji. Jest to retrospektywne badanie oparte na pacjentach, którzy zostali poddani operacji w jednym ośrodku. Wszyscy pacjenci byli leczeni i obserwowani w określony sposób podczas obserwacji, co utrudnia ekstrapolację wyników. Niemniej jednak wykazano, że przynajmniej w pewnych okolicznościach pacjenci poddani SAVR w pełni odzyskują oczekiwaną długość życia.
WNIOSKI
Oczekiwana długość życia pacjentów w wieku powyżej 75 lat poddanych operacji z powodu SAS zostaje w pełni przywrócona. Wskaźniki przeżycia pacjentów, którzy przeżyli okres pooperacyjny, są podobne do tych w populacji ogólnej dla tego samego wieku, płci i regionu.
Konflikt interesów: Cesar Moris jest Proctorem dla firmy Medtronic. Wszyscy inni autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Wkład autorów
Daniel Hernandez-Vaquero: Konceptualizacja; Analiza formalna; Dochodzenie; Metodologia. Rocio Diaz: Konceptualizacja; Metodologia; Pisanie – pierwotny projekt. Alberto Alperi: Koncepcja; Śledztwo. Marcel G. Almendarez: Kuratorstwo danych; Śledztwo. Alain Escalera: Kuratorstwo danych; Śledztwo. Hector Cubero-Gallego: Kuratorstwo danych; Analiza formalna; Śledztwo. Pablo Avanzas: Konceptualizacja; Nadzór; Pisanie – pierwotny projekt. Cesar Moris: Konceptualizacja; Nadzór; Pisanie-Oryginalny projekt. Isaac Pascual: Konceptualizacja; Nadzór; Pisanie-Review & Editing.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
.
,
,
,
.
;
:
Instituto Nacional de Estadística (INE). Madrid, Spain. Fenómenos demográficos. Tablas de mortalidad. http://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm? t=27153 (kwiecień 2019, data ostatniego dostępu).
Social Security. Actuarial Life Table. USA. https://www.ssa.gov/oact/STATS/table4c6.html (kwiecień 2019, data ostatniego dostępu).
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
ABBREWIACJE
-
CI
Przedział ufności
.
-
HR
Współczynnik zagrożenia
-
IRR
Współczynnik zapadalności
-
SAS
Szerokie zwężenie aortalne
-
SAVR
Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej replacement
-
TAVI
Transcatheter aortic valve replacement
.
