MCPC – Malpositions and malpresentations

Malpositions and malpresentations

Malpositions to nieprawidłowe pozycje wierzchołka głowy płodu (z potylicą jako punktem odniesienia) w stosunku do miednicy matki. Malpresentations są wszystkie prezentacje płodu inne niż vertex.

PROBLEM

• Płód znajduje się w nieprawidłowej pozycji lub prezentacji, która może skutkować przedłużonym lub utrudnionym porodem.

OPIEKA OGÓLNA

• Podjąć szybką ocenę stanu ogólnego kobiety, w tym parametrów życiowych (tętno, ciśnienie krwi, oddychanie, temperatura).

• Ocena stanu płodu:

– Osłuchać tętno płodu bezpośrednio po skurczu:

– Licz tętno płodu przez pełną minutę co najmniej raz na 30 minut w fazie aktywnej i co 5 minut w drugiej fazie;

– Jeżeli występują nieprawidłowości w tętnie płodu (mniej niż 100 lub więcej niż 180 uderzeń na minutę), podejrzewaj zaburzenia płodu.

– Jeśli doszło do pęknięcia błon płodowych, należy zwrócić uwagę na kolor sączącego się płynu owodniowego:

– Obecność gęstej smółki wskazuje na potrzebę ścisłego monitorowania i ewentualnej interwencji w celu opanowania zaburzeń płodowych;

– Brak sączącego się płynu po pęknięciu błon płodowych wskazuje na zmniejszoną objętość płynu owodniowego, co może być związane z zaburzeniami płodowymi.

• Zapewnij zachętę i opiekę wspierającą.

• Przeglądaj postęp porodu za pomocą partografu.

Uwaga: Należy uważnie obserwować kobietę. Malpresentacje zwiększają ryzyko pęknięcia macicy z powodu możliwości wystąpienia niedrożności porodu.

DIAGNOZA

OKREŚLENIE CZĘŚCI PREZENTUJĄCEJ

• Najczęstszą prezentacją jest wierzchołek główki płodu. Jeżeli wierzchołek nie jest częścią prezentującą, patrz tabela S-12.

• Jeżeli wierzchołek jest częścią prezentującą, do określenia położenia główki płodu należy użyć punktów orientacyjnych czaszki płodu (ryc. S-9).

Ryc. S-9

Punkty orientacyjne czaszki płodu

OKREŚLENIE POŁOŻENIA GŁOWY PŁODU

• Głowa płodu normalnie przylega do miednicy matki w pozycji potylicznej poprzecznej, z potylicą płodu poprzecznie w miednicy matki (ryc. S-10).

Ryc. S-10

Poprzeczne położenie potylicy

• Wraz ze zstępowaniem główka płodu obraca się tak, że potylica płodu znajduje się w przedniej części miednicy matczynej (ryc. S-11). Nieudana próba rotacji potylicy do pozycji przedniej powinna być traktowana jako pozycja tylna.

Rycina S-11

Pozycje przednie potylicy

• Dodatkową cechą prawidłowej prezentacji jest dobrze zgięty wierzchołek (ryc. S-12), z potylicą płodu niżej w pochwie niż zatoka.

Rycina S-12

Dobrze uwypuklony wierzchołek

• Jeśli główka płodu jest dobrze uwypuklona z potylicą przednią lub potylicą poprzeczną (we wczesnym okresie porodu), należy przystąpić do porodu.

• Jeżeli główka płodu nie jest przodozgięta potylicowo, zidentyfikuj wadę położenia i podejmij odpowiednie postępowanie (Tabela S-11).

• Jeżeli główka płodu nie jest częścią prezentującą lub główka płodu nie jest dobrze zgięta, zidentyfikuj wadę prezentacji i podejmij odpowiednie postępowanie (Tabela S-12).

TABELA S-11 Diagnostyka wad położenia

TABELA S-12 Diagnostyka wad położenia

Zarządzanie

POZYCJE PRZEDNIE

Spontaniczna rotacja do pozycji przedniej występuje w 90% przypadków. Zatrzymanie akcji porodowej może wystąpić, gdy główka nie obraca się i/lub nie opada. Poród może być powikłany rozdarciem krocza lub poszerzeniem nacięcia krocza.

• Jeśli występują oznaki niedrożności lub częstość akcji serca płodu jest nieprawidłowa (mniej niż 100 lub więcej niż 180 uderzeń na minutę) na jakimkolwiek etapie, należy wykonać poród przez cesarskie cięcie.

• Jeżeli błony płodowe są nienaruszone, przerwij je za pomocą haka owodniowego lub zacisku Kochera.

• Jeżeli szyjka macicy nie jest w pełni rozwarta i nie ma oznak niedrożności, przyspiesz poród oksytocyną.

• Jeśli szyjka macicy jest w pełni rozwarta, ale nie ma zstępowania w fazie wydalania, oceń, czy nie ma objawów niedrożności (tabela S-10):

– Jeśli nie ma objawów niedrożności, przyspiesz poród oksytocyną.

• Jeśli szyjka macicy jest w pełni rozwarta i jeśli:

– główka płodu jest powyżej 3/5 wyczuwalna palpacyjnie powyżej spojenia łonowego lub wiodący brzeg kostny główki jest powyżej -2 stacji, wykonaj cięcie cesarskie;

– główka płodu jest pomiędzy 1/5 a 3/5 powyżej spojenia łonowego lub wiodący brzeg kostny główki jest pomiędzy 0 stacji a -2 stacje:

– poród przez ekstrakcję próżniową i symfizjotomię;

– jeśli operator nie jest biegły w symfizjotomii, wykonać cięcie cesarskie;

– główka znajduje się nie więcej niż 1/5 powyżej spojenia łonowego lub wiodący brzeg kostny główki płodu znajduje się na 0 stacji, poród przez ekstrakcję próżniową lub kleszcze.

PREZENTACJA BRZUSZNA

W prezentacji brwiowej wydobycie jest zazwyczaj niemożliwe i często dochodzi do zatrzymania akcji porodowej. Spontaniczna konwersja do prezentacji wierzchołkowej lub czołowej może wystąpić rzadko, szczególnie gdy płód jest mały lub gdy doszło do śmierci płodu z macicą. W przypadku średniej wielkości żywego płodu po pęknięciu błon płodowych spontaniczna konwersja jest rzadkością.

• Jeśli płód jest żywy, poród przez cięcie cesarskie.

• Jeśli płód jest martwy i:

– szyjka macicy nie jest w pełni rozwarta, poród przez cięcie cesarskie;

– szyjka macicy jest w pełni rozwarta:

– poród przez kraniotomię;

– jeśli operator nie jest biegły w kraniotomii, poród przez cięcie cesarskie.

Nie dostarczać łożyska metodą próżniociągu, kleszczyków lub symfizjotomii.

PREZENTACJA TWARZY

Podbródek służy jako punkt odniesienia w opisie położenia głowy. Należy odróżnić jedynie pozycje broda-przód, w których broda znajduje się przednio w stosunku do miednicy matczynej (ryc. S-24 A), od pozycji broda-tył (ryc. S-24 B).

Rycina S-24

Prezentacja twarzy

Przedłużający się poród jest powszechny. Zejście i urodzenie główki przez zgięcie może nastąpić w pozycji broda-przód. Jednak w pozycji broda-przód w pełni wysunięta główka jest blokowana przez kość krzyżową. Uniemożliwia to zejście i poród zostaje zatrzymany.

POZYCJA CHIN-ANTERIOR

• Jeśli szyjka macicy jest w pełni rozwarta:

– Pozwolić na kontynuację normalnego porodu;

– Jeśli postęp jest powolny i nie ma oznak niedrożności (Tabela S-10), zwiększyć akcję porodową oksytocyną;

– Jeśli zejście jest niezadowalające, poród przeprowadzić kleszczami.

• Jeśli szyjka macicy nie jest w pełni rozwarta i nie ma oznak przeszkody, rozpocznij poród podając oksytocynę. Oceniaj postępy jak w przypadku prezentacji wertykalnej.

POZYCJA CHIN-POSTERIOR

• Jeśli szyjka macicy jest w pełni rozwarta, poród przez cięcie cesarskie.

• Jeśli szyjka macicy nie jest w pełni rozwarta, monitoruj zejście, rotację i postęp porodu. Jeżeli występują oznaki niedrożności, poród przez cięcie cesarskie.

• Jeżeli płód jest martwy:

– Poród przez kraniotomię;

– Jeżeli operator nie jest biegły w kraniotomii, poród przez cięcie cesarskie.

Nie wykonywać ekstrakcji próżniowej w celu prezentacji twarzy.

PORÓD SPONTANICZNY

Poród spontaniczny może nastąpić tylko wtedy, gdy płód jest bardzo mały lub martwy i zmacerowany. Poród zatrzymany występuje w fazie wydalania.

• Zastąpienie wypadniętego ramienia jest czasami możliwe:

– Pomóż kobiecie przyjąć pozycję kolankowo-klatkową (ryc. S-25);

– Wypchnij ramię ponad brzeg miednicy i przytrzymaj je tam, aż skurcz wepchnie główkę do miednicy.

– Postępuj jak w przypadku porodu normalnego.

Rycina S-25

Pozycja kolankowo-klatkowa

• Jeżeli postępowanie nie powiedzie się lub dojdzie do wypadnięcia pępowiny, poród przez cięcie cesarskie.

PREZENTACJA BRZUCHA

Przedłużający się poród z prezentacją brzuszną jest wskazaniem do pilnego cięcia cesarskiego. Brak postępu porodu należy uznać za oznakę możliwej dysproporcji (Tabela S-10)

Częstość występowania łożyska pośladkowego jest wysoka w porodach przedwczesnych.

PORÓD PRZEDWCZESNY

Idealnie byłoby, gdyby każdy poród pośladkowy odbywał się w szpitalu z możliwością przeprowadzenia operacji.

• Próbować wykonania wersji zewnętrznej, jeśli:

– ułożenie miednicowe występuje w 37 tygodniu lub po 37 tygodniu (przed 37 tygodniem udana wersja wiąże się z większym prawdopodobieństwem spontanicznego powrotu do ułożenia miednicowego);

– możliwy jest poród pochwowy;

– błony płodowe są nienaruszone, a ilość płynu owodniowego odpowiednia;

– nie występują powikłania (np.ograniczenie wzrostu płodu, krwawienie z macicy, wcześniejszy poród cesarski, nieprawidłowości płodu, ciąża bliźniacza, nadciśnienie tętnicze, śmierć płodu).

• Jeśli wykonanie wersji zewnętrznej się powiodło, należy kontynuować normalny poród.

• Jeśli wykonanie wersji zewnętrznej się nie powiodło, należy kontynuować poród drogą pochwową z położenia miednicowego (patrz poniżej) lub cięcie cesarskie.

PORÓD POCHWOWY

• Poród pośladkowy przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia jest bezpieczny i możliwy do przeprowadzenia w następujących warunkach:

– całkowite (ryc. S-20) lub szczere przodozgięcie (ryc. S-21);

– odpowiednia pelwimetria kliniczna;

– płód nie jest zbyt duży;

– brak wcześniejszego cięcia cesarskiego z powodu dysproporcji głowowo-miednicznej;

– zgięta główka.

• Badaj kobietę regularnie i zapisuj postępy na partografie.

• Jeśli dojdzie do pęknięcia błon płodowych, natychmiast zbadaj kobietę, aby wykluczyć wypadnięcie pępowiny.

Uwaga: Nie należy przerywać błon płodowych.

• Jeżeli dojdzie do wypadnięcia pępowiny, a poród nie jest bliski, należy przeprowadzić poród przez cesarskie cięcie.

• Jeżeli występują nieprawidłowości w częstości akcji serca płodu (mniej niż 100 lub więcej niż 180 uderzeń na minutę) lub przedłużający się poród, należy przeprowadzić poród przez cesarskie cięcie.

Uwaga: Smółka występuje często podczas porodu pośladkowego i nie jest oznaką zagrożenia płodu, jeśli częstość akcji serca płodu jest prawidłowa.

Kobieta nie powinna przeć do momentu pełnego rozwarcia szyjki macicy. Pełne rozwarcie powinno być potwierdzone badaniem przez pochwę.

CESAREAN SECTION FOR BREECH PRESENTATION

• Cięcie cesarskie jest bezpieczniejsze niż poród drogą pochwową i zalecane w przypadkach:

– dwurodzicielstwa;

– miednicy małej lub zniekształconej;

– bardzo dużego płodu;

– wcześniejszego cięcia cesarskiego z powodu dysproporcji głowowo-miednicznej;

– nadmiernie wysuniętej lub odchylonej główki.

Uwaga: Elektywne cięcie cesarskie nie poprawia wyników w przedwczesnym porodzie pośladkowym.

POWIKŁANIA

Powikłania płodowe położenia pośladkowego obejmują:

• wypadnięcie cięciwy;

• uraz porodowy w wyniku wysuniętego ramienia lub główki, niepełnego rozwarcia szyjki macicy lub dysproporcji głowowo-miednicznej;

• asfiksja w wyniku wypadnięcia pępowiny, ucisku pępowiny, odklejenia łożyska lub zatrzymania główki;

• uszkodzenie narządów jamy brzusznej;

• złamanie szyi.

PREZENTACJA KŁAMSTWA I ŁOKCIA

• Jeżeli kobieta jest we wczesnym okresie porodu, a błony płodowe są nienaruszone, należy podjąć próbę wykonania wersji zewnętrznej:

– Jeżeli wykonanie wersji zewnętrznej zakończy się powodzeniem, przystąpić do normalnego porodu;

– Jeżeli wykonanie wersji zewnętrznej nie powiedzie się lub jest niewskazane, poród przez cięcie cesarskie (strona P-43).

• Monitoruj oznaki wypadnięcia pępowiny. Jeśli pępowina wypadnie, a poród nie jest bliski, poród przez cięcie cesarskie.

Uwaga: Pęknięcie macicy może wystąpić, jeśli kobieta pozostanie bez opieki.

W nowoczesnej praktyce utrzymujące się poprzeczne położenie w czasie porodu jest porodowe przez cięcie cesarskie, niezależnie od tego, czy płód jest żywy czy martwy.