Nakłucie lędźwiowe: Heading Off the Dreaded Headache

30 Jan 2015

Biochemiczne markery w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) okazują się coraz bardziej przydatne w diagnostyce klinicznej i badaniach naukowych, ale posiadanie ludzi zgadzających się na nakłucie lędźwiowe może być wyzwaniem, szczególnie w Stanach Zjednoczonych. Sama myśl o tej igle przyprawia niektórych o dreszcze, a inni obawiają się bólu głowy, który czasem po niej następuje. Czy istnieje sposób, aby zminimalizować ten efekt uboczny? Louis, naukowcy kierowani przez Randalla Batemana z Washington University School of Medicine w St. Louis opisują metody pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego, które mogą wywoływać bóle głowy, zarówno zaraz po zabiegu, jak i w ciągu następnego tygodnia. Podczas gdy objętość CSF zebranego wyłoniła się jak największy czynnik, rozmiar igły i postawa podczas procedury może też przyczynić się.

„To daje dobry dowód , że tam mogą być różne czynniki , które prowadzą do natychmiastowych versus bardziej poważnych, długoterminowych bólów głowy,” powiedział Krista Moulder z WashU.

Bóle głowy , które powstają wkrótce po kranie mogą wyniknąć ze spadku w CSF ciśnieniu z powodu objętości pociągniętej z systemu. To powoduje naczynia krwionośne centralnego układu nerwowego by rozszerzyć tymczasowo, kładąc nacisk na wrażliwe tkanki , które otaczają mózg i być może powodując tarcie na nerwach czaszkowych. Leżenie zwykle łagodzi ten problem. Ponieważ mózg wytwarza około 20 ml płynu mózgowo-rdzeniowego na godzinę, szybko zastępuje on utracony płyn i bóle te szybko ustępują. Z kolei ból głowy, który rozwija się przez kilka następnych dni, uważa się za spowodowany ciągłym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez rozdarcie opony twardej – błony otaczającej rdzeń kręgowy – chociaż nie jest jasne, w jaki sposób powoduje to ból głowy (zob. Sakurai i in., 2013). Jeśli dyskomfort utrzymuje się, osoba może być leczona za pomocą łaty z krwi, gdzie lekarz wstrzykuje bolus krwi pacjenta tuż nad nakłuciem, aby skrzepnąć i zatkać wyciek.

Aby zbadać czynniki, które prowadzą do różnych rodzajów bólu głowy, pierwszy autor Andrés Monserrate, University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, zbadał zapisy 338 nakłuć lędźwiowych przeprowadzonych w badaniu obserwacyjnym Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN), wieloośrodkowej próbie badawczej osób zagrożonych chorobą Alzheimera dziedziczoną autosomalnie dominująco. W badaniu tym określono protokół pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego, ale dopuszczono pewną elastyczność. Na przykład, pacjenci mogą podawać płyn mózgowo-rdzeniowy na leżąco lub siedząco, badacze mogą pobierać płyn mózgowo-rdzeniowy za pomocą igły 22- lub 24-igłowej i mogą ją wkłuć w jedno z kilku miejsc. Powinni oni pobrać co najmniej 17 ml, choć objętości w tym badaniu wahały się od 3 do 33 ml. Naukowcy podążali w górę z każdym pacjentem przez telefon w dniach po procedurze.

The 338 ludzi , którzy otrzymali nakłucia lędźwiowe uśrednione 40 lat w wieku, wahając się od około 20 do 70. Około 22 procent dostało ból głowy tuż po procedurze, 17.5 procent rozwinęło jeden po 24 godzinach i 4.4 procent otrzymało łatę krwi. Jak dużo płynu mózgowo-rdzeniowego zostało wycofane wydawało się być największym czynnikiem w tym, czy ból głowy nastąpił. Natychmiastowe bóle głowy występowały częściej u osób, które podały więcej niż 30 ml, prawdopodobnie z powodu szybkiego spadku ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Większość z tych, którzy podali mniej niż 17 ml, czuła się dobrze zaraz po kraniugacji, ale bardziej prawdopodobne było wystąpienie bólu głowy następnego dnia. W tych przypadkach CSF może nadal wyciekać przez nakłucie po wycofaniu igły, ponieważ ciśnienie płynu jest nadal stosunkowo wysokie, zasugerowali autorzy. Może to uniemożliwić gojenie się rozdarcia duralowego. Biorąc między 17 i 30 ml może być najbezpieczniejszy, oni zaproponowali.

Niespodziewanie, być może, rozmiar igły może również odgrywać rolę. W porównaniu z igłą 22-gauge, mniejsza 24-gauge była związana z mniejszą liczbą bólów głowy ogólnie i nie wymagała żadnych zabiegów łatania krwi. Mniejsza dziura pozostawiona przez mniejszą igłę może łatwiej się goić. Podawanie płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji siedzącej również wykazywało tendencję w kierunku wyższych wskaźników natychmiastowego bólu głowy, prawdopodobnie dlatego, że spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego jest bardziej wyraźny w pozycji stojącej.

W różnych badaniach częstość występowania bólu głowy po nakłuciu lędźwiowym umieszczono między 0,1 a 36 procent (patrz Jabbari i wsp., 2013), a liczby zgłoszone tutaj mieszczą się w tym zakresie. W niedawnym badaniu prospektywnym śledzono powikłania po nakłuciu lędźwiowym u 689 pacjentów z jednostek pamięci w Hiszpanii, stwierdzając częstość występowania bólu głowy na poziomie 24,8 procent (patrz Alcolea i in., 2014). Stwierdzili oni, że młodszy wiek i użycie igieł tnących – które przecinają tkankę, a nie rozprzestrzeniają jej otwarcie – wiązały się z wyższym ryzykiem.

Raporty o niskiej częstości występowania prawdopodobnie obejmują starszych uczestników, których ryzyko bólu głowy po nakłuciu kręgosłupa jest ogólnie niższe, zgodzili się badacze (zob. van Oosterhout i in., 2013). Na przykład w badaniu przeprowadzonym w Szwecji odnotowano, że tylko 2,6 procent z 1089 osób, które miały średnio 70 lat, dostało bólu głowy po kranioplastyce (zob. Zetterberg i in., 2010). Henrik Zetterberg z Uniwersytetu w Göteborgu, który był współautorem badania, dodał, że badacze poprosili pacjentów, aby oddzwonili i zgłosili wszelkie objawy, a nie zajmowali się każdym z nich indywidualnie. Chociaż mogło to zaniżyć rzeczywistą częstość występowania choroby, sposób obserwacji zastosowany w obecnej pracy może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich, napisał do Alzforum. Zauważył, że badanie potwierdza bezpieczeństwo nakłuć lędźwiowych i że do 30 ml wydaje się rozsądne do podjęcia. Tamta kwota umożliwi więcej badań przy żadnym zwiększonym koszcie, on zauważył.

Cynthia Carlsson, Uniwersytet Wisconsin, Madison, pomyślał , że częstotliwość bólu głowy po 24 godzinach wydawała się wysoka w porównaniu do 2 procent stawki ona widzi przy jej instytucji, gdzie uczestnicy przeciętnie około 52 lat wieku. Zasugerowała, że jeszcze mniejsza, 25-igłowa igła i zastosowanie delikatnej aspiracji, a nie poleganie na grawitacji, skraca czas przebicia igły do przestrzeni podpajęczynówkowej, a tym samym zmniejsza szansę na rozerwanie opony twardej. Powiedziała, że większość uczestników jej badań nie ma choroby Alzheimera, i że być może coś o patologii AD może zwiększyć ryzyko bólu głowy. „Ocena tych procedur w różnych populacjach pomoże nam dotrzeć do standardowych metod pobierania materiału, które mogą się różnić w zależności od wieku lub obecności choroby”, powiedziała Alzforum.

„Każde badanie, które wykazuje tolerancję i bezpieczeństwo nakłucia lędźwiowego jest ogromną korzyścią dla pola”, powiedział Moulder. Podczas gdy naukowcy uważają ją za bezpieczną, wielu pacjentów, a nawet lekarzy, waha się przed jej stosowaniem. Ta praca dowodzi, że zdecydowana większość pacjentów nie odczuwa żadnych skutków ubocznych” – zauważył Moulder. Pod kierownictwem Johna Morrisa, również z WashU, oraz Waltera Kukulla z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle, Moulder prowadzi prospektywne badanie mające na celu sprawdzenie częstości występowania powikłań po nakłuciu lędźwiowym w wielu ośrodkach w Stanach Zjednoczonych (zob. webinarium z sierpnia 2010 r.). W badaniu uwzględnione zostaną: stan poznawczy pacjenta, postawa pacjenta i lekarza, rodzaj użytej igły, pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego metodą aspiracji lub grawitacji oraz doświadczenie lekarza. Planują przedstawić swoje wstępne wyniki na zbliżającej się międzynarodowej konferencji Alzheimer’s Association.-Gwyneth Dickey Zakaib

Webinar Citations

1. Untapped Resource? New Study to Boost Acceptance of CSF Analysis 20 Sep 2010

Conference Citations

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 Sep 2014

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Lumbar puncture-related cerebrospinal fluid leakage on magnetic resonance myelography: is it a clinically significant finding? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisposing factors. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Feasibility of lumbar puncture in the study of cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer’s disease: a multicenter study in Spain. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1,089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Further Reading

.