Abstract
Introduction. Celem pracy jest ocena konieczności stosowania antybiotyków pooperacyjnych po zabiegu exodontia simple oraz określenie ich roli w minimalizowaniu dyskomfortu pacjenta i powikłań pooperacyjnych. Materiał i metody. Wszystkich pacjentów poddanych ekstrakcjom prostym podzielono na dwie kategorie: Grupa 1 – pacjenci otrzymujący antybiotyki i Grupa 2 – pacjenci nieotrzymujący antybiotyków. Pacjentów przywoływano w szóstej dobie w celu oceny powikłań pooperacyjnych. W momencie przywołania, pacjenci byli oceniani pod kątem oznak utrzymującego się zapalenia i oznak suchego gniazda. Obecność przetrwałego stanu zapalnego i/lub ropienia w 6. dobie uznawano za zakażenie rany. Wyniki. Do badania włączono łącznie 146 pacjentów. Z całej próby 134 (91,8%) pacjentów nie miało żadnych powikłań pooperacyjnych, a 12 (8,2%) miało powikłania pooperacyjne, z czego 11 (7,5%) pacjentów miało suchy zębodół (alveolar osteitis), 5 (3,4%) w grupie antybiotykowej i 6 (4,1%) w grupie nieantybiotykowej. Tylko u 1 pacjenta (0,7%) odnotowano zakażenie zębodołu w grupie bez antybiotyku, natomiast w grupie z antybiotykiem nie stwierdzono żadnego przypadku zakażenia. Wnioski. Antybiotyki nie są konieczne po prostych ekstrakcjach u pacjentów, którzy nie są obciążeni lekami, ani nie odgrywają roli w zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym.
1. Wprowadzenie
Jama ustna ma jedno z najbardziej zróżnicowanych spektrum flory bakteryjnej w organizmie. Pozostawiona bez kontroli może przyczynić się do miejscowego i ogólnoustrojowego pogorszenia stanu zdrowia. Możliwość rozwoju wyniszczających infekcji sprawiła, że antybiotyki stały się jednym z najczęściej przepisywanych leków w stomatologii. Ich stosowanie jest uzasadnione w niektórych przypadkach, takich jak ciężkie zapalenie okołowierzchołkowe, zapalenie tkanki łącznej, zakażenia przestrzeni twarzowej i zapalenie kości, podczas gdy inne rutynowe sytuacje stomatologiczne, takie jak ropień okołowierzchołkowy, łagodne zapalenie okołowierzchołkowe, suchy zębodół i stomatologia odtwórcza, zwykle nie uzasadniają stosowania antybiotyków.
Nowa klasa antybiotyków nie została odkryta od lat 80. Bezkrytyczne stosowanie antybiotyków obecnej generacji doprowadziło do rozprzestrzeniania się różnych organizmów opornych. Dlatego też konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad stosowania antybiotyków tylko tam, gdzie jest to wyraźnie wskazane. W niektórych środowiskach recepty stomatologiczne mogą stanowić nawet 7-9% wszystkich recept na leki przeciwbakteryjne w podstawowej opiece zdrowotnej. To nakłada duży ciężar odpowiedzialności na chirurgów stomatologicznych, aby używać antybiotyków bardzo selektywnie, gdy są wskazane, a nie tylko jako rutynową profilaktykę.
Precepta antybiotyków po prostej ekstrakcji zęba pozostała kontrowersyjnym tematem wśród akademii stomatologicznej. Uważa się, że antybiotyki zwiększają komfort pooperacyjny po eksodoncji poprzez zapobieganie zakażeniu rany, a tym samym bólowi. Chociaż bakteriemia z pewnością zdarza się podczas prostej eksodoncji, to jednak występuje również podczas wielu innych rutynowych zabiegów stomatologicznych, w których nie ma uzasadnienia dla antybiotykoterapii. Dzieje się tak, ponieważ odpowiedź organizmu gospodarza jest więcej niż wystarczająca, aby przeciwdziałać temu poziomowi bakteriemii.
Obecny trend w stomatologii w krajach rozwiniętych przesuwa się w kierunku poglądu, że antybiotyki nie są uzasadnione po prostej exodontia . Jednak, co zaskakujące, niewiele prac poświęcono temu zagadnieniu w krajach rozwijających się, gdzie standardy opieki nad jamą ustną są znacznie niższe niż w krajach rozwiniętych. Wartość antybiotykoterapii w tej części świata jest wątpliwa, ponieważ wśród chirurgów stomatologicznych panuje powszechna zgoda, że antybiotyki są niezbędne do zminimalizowania powikłań pooperacyjnych. Tendencja ta jest pogłębiana przez zapotrzebowanie pacjentów na antybiotyki i często samodzielne ich przepisywanie, nawet w okolicznościach, w których antybiotykoterapia nie jest wskazana.
Celem naszego badania jest ocena potrzeby stosowania antybiotyków pooperacyjnych po zabiegu prostej egzodoncji oraz określenie ich roli w minimalizacji dyskomfortu pacjenta i powikłań pooperacyjnych.
2. Materiał i metody
Projekt. Projekt jest randomizowaną próbą kontrolną.
Setting. The setting is Fatima Dental Hospital.
Sample Size. Wielkość próby wynosi 146 .
Metoda doboru próby. Zastosowana metoda doboru próby to dobór celowy nielosowy.
Dobór celowy. Wszyscy pacjenci poddani prostym ekstrakcjom zębów od kwietnia 2015 do sierpnia 2015 zostali zrekrutowani do badania.
Kryteria włączenia. Kryteria włączenia są następujące: (1) zarówno mężczyźni jak i kobiety; (2) pacjenci w wieku od 10 do 80 lat; (3) pacjenci z dobrym zdrowiem ogólnoustrojowym; (4) pacjenci poddawani prostym ekstrakcjom; (5) pacjenci poddawani ekstrakcjom zębów stałych żuchwy i/lub szczęki; (6) pacjenci poddawani pojedynczym ekstrakcjom; (7) ekstrakcje wymagające minimalnego instrumentowania.
Kryteria wykluczenia. Kryteria wyłączenia są następujące: (1) pacjenci poddawani ekstrakcjom chirurgicznym; (2) pacjenci z zębami mlecznymi; (3) pacjenci z zatrzymanymi trzecimi trzonowcami żuchwy; (4) pacjenci z wyniszczającą chorobą ogólnoustrojową; (5) pacjenci poddawani ekstrakcjom zębów leczonych endodontycznie; (6) pacjenci aktualnie przyjmujący antybiotyki w momencie ekstrakcji lub przyjmujący antybiotyki mniej niż 3 dni przed ekstrakcją; (7) pacjenci z nawykami, o których wiadomo, że są szkodliwe dla zdrowia jamy ustnej, takimi jak palenie tytoniu, panewka, chalia i/lub żucie tytoniu; (8) pacjenci z ostrym ropniem; (9) pacjentki w ciąży.
Zbieranie danych. Wszyscy pacjenci, którzy spełnili kryteria włączenia, po zatwierdzeniu przez Institutional Ethical Review Committee, zostali włączeni do tego badania.
Wszystkie ekstrakcje zostały wykonane na oddziale chirurgii jamy ustnej w Fatima Jinnah Dental Hospital przez starszych chirurgów stomatologicznych (mieszkańców) przy użyciu następującego protokołu chirurgicznego: regularne rękawice chirurgiczne i maski były noszone do każdej ekstrakcji; arkusze polietylenowe były używane do pokrycia każdej jednostki chirurgicznej, a podchloryn sodu (5%) był używany jako silny środek dezynfekujący do czyszczenia każdej jednostki między pacjentami; nie więcej niż 2 naboje 1.8 mL 2% lidokainy zawierającej 1 : 100 000 epinefryny podano przy użyciu igły o rozmiarze 25/27 przed ekstrakcją; blokadę nerwu zębodołowego dolnego zastosowano w przypadku zębów trzonowych i przedtrzonowych żuchwy, a infiltrację miejscową w przypadku zębów przednich żuchwy i wszystkich zębów szczęki.
Ekstrakcje przeprowadzono przy minimalnym oprzyrządowaniu przy użyciu podnośnika śluzówkowo-okostnowego, podnośnika prostego (w razie potrzeby) i kleszczy. Hemostazę osiągano za pomocą bawełnianego kompresu. Każdy pacjent otrzymał instrukcje pooperacyjne, w których poproszono o wywieranie nacisku na bawełniany kompres przez co najmniej pół godziny, powstrzymanie się od plucia, płukania i ssania, a także zalecono stosowanie miękkiej diety i unikanie gorących pokarmów przez co najmniej 24 godziny po ekstrakcji.
Pacjentów przywołano po pięciu dniach w celu oceny powikłań pooperacyjnych, w tym zapalenia, zakażenia rany i suchego gniazda. Oceny bólu dokonywano przy użyciu skali numerycznej w połączeniu z ilustracjami za pomocą wykresów. Karty te były przekazywane pacjentom do samooceny po każdym 1-, 6-, 12-, 24-, 48- i 72-godzinnym odstępie czasu, w którym byli oni proszeni o ocenę stopnia odczuwanego bólu. W momencie wycofania się, pacjenci byli oceniani pod kątem oznak utrzymującego się stanu zapalnego (tj. poziomu bólu, obrzęku i zaczerwienienia) oraz oznak suchego gniazda (tj. obecności zdegradowanej kości u podstawy gniazda, której towarzyszył silny ból). Obecność przetrwałego stanu zapalnego i/lub stwardnienia w 6. dniu uznano za zakażenie rany.
Wszystkich pacjentów poddanych prostym ekstrakcjom podzielono na dwie główne kategorie: Grupa 1: pacjenci otrzymujący antybiotyki. Grupa 2: pacjenci nie otrzymujący antybiotyków.
2.1. Grupa 1: pacjenci otrzymujący antybiotyki
Wszystkim pacjentom w tej grupie przepisano amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 625 mg 12 godzin przez 5 dni wraz z flurbiprofenem w dawce 100 mg 8 godzin przez 3 dni, począwszy od 30 minut po ekstrakcji.
2.2. Grupa 2: Patients Not Receiving Antibiotics
Wszystkim pacjentom w tej grupie nie przepisano antybiotyku i podawano flurbiprofen w dawce 100 mg 8 godzin przez 3 dni, zaczynając 30 minut po ekstrakcji.
Randomizację przeprowadzono przy użyciu techniki zamkniętej koperty. W tej technice randomizacji chirurdzy stomatologiczni otrzymywali losowo wygenerowane schematy recept w zapieczętowanych nieprzezroczystych kopertach. Po uzyskaniu zgody pacjenta koperta była otwierana, a pacjentowi oferowano przydzielony schemat recepty.
Analiza danych. Dane analizowano przy użyciu programu SPSS w wersji 21. Do testowania wartości użyto testu Chi kwadrat.
Hipoteza zerowa. Antybiotyki nie zmniejszają istotnie powikłań pooperacyjnych u młodych zdrowych pacjentów po prostej ekstrakcji zęba.
3. Wyniki
Z początkowej próby 250 pacjentów (po 125 w każdej grupie) na wizytę kontrolną zgłosiło się 146 pacjentów, z czego 60 (41,1%) stanowili mężczyźni, a 86 (58,9%) kobiety. Grupa antybiotykowa liczyła 68 pacjentów (28 mężczyzn i 40 kobiet), a grupa nieantybiotykowa 78 pacjentów (32 mężczyzn i 46 kobiet). Patrz rysunek 1.
Wśród całej próby 65 stanowiły zęby szczękowe, a 81 zęby żuchwowe. Średni wiek pacjentów wynosił . U mężczyzn średni wiek wynosił , a u kobiet średni wiek wynosił . Patrz Rycina 2.
Najczęściej ekstrahowanymi zębami były trzecie trzonowce żuchwy 22,6% (11,6% prawych trzecich trzonowców żuchwy i 11,0% lewych trzecich trzonowców żuchwy), a następnie trzecie trzonowce szczęki 15,7% (7,5% prawych trzecich trzonowców szczęki i 8,2% lewych trzecich trzonowców szczęki). Patrz Rycina 3.
W próbie całkowitej najczęstszą przyczyną ekstrakcji było stwierdzenie rażącej próchnicy 65,5%, następnie zapalenie przyzębia 11,0% i złamane korzenie 10,3%. Patrz Rycina 4.
Średni czas ekstrakcji wynosił 14,51 minut ± 9,98.
Wśród całej próby 134 (91.8%) nie miało powikłań pooperacyjnych, a 12 (8,2%) miało powikłania pooperacyjne, z czego 11 (7,5%) pacjentów miało suchy zębodół (alveolar osteitis), 5 (3,4%) w grupie stosującej antybiotyki i 6 (4,1%) w grupie nie stosującej antybiotyków. Tylko u 1 pacjenta (0,7%) odnotowano zakażenie zębodołu w grupie bez antybiotyku, natomiast w grupie z antybiotykiem nie stwierdzono żadnego przypadku zakażenia.
Spośród 11 przypadków suchego zębodołu, co ciekawe, 10 (90,9%) dotyczyło kobiet, a tylko 1 (9,1%) mężczyzny. Mimo że nie stwierdzono zależności między stosowaniem antybiotyków a suchą oprawą (patrz tabela 1), ogólna predyspozycja kobiet okazała się istotna statystycznie ().
|
|||||||||||||||||||||||||||
| Grupa I: z antybiotykami. Grupa II: bez antybiotyków. |
|||||||||||||||||||||||||||
Wśród całej próby 10 (6,9%) pacjentów wykazało co najmniej jedno działanie niepożądane przepisanych leków. Biegunkę zgłosiło 5 (3,4%) pacjentów, dyskomfort w jamie brzusznej 3 (2,1%) pacjentów, a wymioty 2 (1,4%) pacjentów. Zdecydowana większość chorych, bo aż 9 (90,0%), u których wystąpiło działanie niepożądane, należała do grupy antybiotykowej. Tylko 1 chory z grupy nieantybiotykowej zgłosił działanie niepożądane (wymioty). Patrz tabela 2. Wykazano istotną statystycznie zależność między działaniami niepożądanymi a stosowaniem antybiotyków ().
|
|||||||||||||||||||||||||
Wśród wszystkich pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane, tylko 2 z 10 było mężczyznami. Jednak ta predyspozycja kobiet okazała się nieistotna statystycznie ().
Wśród całej próby 142 pacjentów prawidłowo wypełniło kartę bólu. Ogólny trend wykazał zmniejszenie bólu przedoperacyjnego po pierwszej godzinie, po której nastąpił niewielki wzrost po 6 godzinach, a następnie stopniowy spadek w ciągu następnych 5 dni. Tendencja ta była jednakowo reprezentowana w obu grupach, choć w różnym stopniu. Patrz tabele 1-3. Jednokierunkowa powtarzana analiza wariancji (ANOVA) określiła, że średnia ocena bólu była statystycznie istotna pomiędzy etapami oceny (6 godz., 12 godz., 24 godz., 48 godz. i 72 godz.) wykazując większy spadek w grupie antybiotykowej w ciągu 72 godzin.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z całej próby 103 (45 w grupie bez antybiotyku i 54 w grupie z antybiotykiem) chorych zgłaszało dolegliwości bólowe przedoperacyjne w zakresie od bardzo łagodnych do bardzo silnych. Spośród 103 pacjentów, 24 (13 w grupie bez antybiotyków i 11 w grupie z antybiotykami) pacjentów zgłaszało ból pooperacyjny w zakresie od bardzo łagodnego do bardzo silnego nawet po 6 dniach. Średni ból przedoperacyjny wynosił w grupie antybiotyków i w grupie bez antybiotyków.
Spośród 11 pacjentów, u których wystąpiła pooperacyjna sucha panewka, 10 (90,9%) było pacjentami z suchą panewką, którzy zgłaszali ból przedoperacyjny (11,2% wszystkich przypadków z bólem przedoperacyjnym) (patrz Tabela 4). Tylko jeden przypadek suchej panewki wystąpił u pacjentów, którzy nie zgłaszali bólu przedoperacyjnego (2,4% wszystkich przypadków, które wystąpiły bez bólu przedoperacyjnego). Zależność ta okazała się jednak nieistotna statystycznie (). Patrz tabela 3.
|
||||||||||||||||||||
Co ciekawe, średni ból przedoperacyjny wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wynosił 6,31 w porównaniu ze średnią ogólną wynoszącą 4,42. Wynik ten był jednak nieistotny statystycznie ().
4. Dyskusja
Wyniki jednoznacznie wskazują, że stosowanie antybiotyków po ekstrakcjach jest bezsensowne. Dowodem na to jest fakt, że wśród całej próby był tylko jeden przypadek infekcji. Wyniki te są zgodne z wieloma innymi badaniami, takimi jak te przeprowadzone przez van Eeden i Bütow oraz Agrawal et al. Z drugiej strony, wyniki te były sprzeczne z wynikami badania przeprowadzonego przez Arteagoitia et al., w którym odnotowano znaczny wzrost wskaźnika powikłań związanych z infekcjami u osób, którym nie przepisano antybiotyków (do 12,9%). Należy jednak wspomnieć, że wspomniane badanie dotyczyło wyłącznie zębów trzonowych zatrzymanych, a zatem może mieć ograniczone znaczenie dla niniejszego badania. Nie oznacza to, że w niniejszym badaniu nie wystąpiły powikłania pooperacyjne. U wielu pacjentów stwierdzono suchy zębodół i ból pooperacyjny nawet po ocenie w 6. dobie (patrz Tabela 1). Przewidywalnie, liczba zdiagnozowanych przypadków suchego gniazda była prawie równomiernie rozłożona w obu grupach. Nie jest to zaskakujące, ponieważ sucha panewka jest zjawiskiem związanym z brakiem retencji/formacji skrzepu w obrębie panewki i nie jest uważana za proces infekcyjny. Wyniki te korelują z innymi badaniami przeprowadzonymi przez Arteagoitia i wsp. oraz López-Cedrún i wsp., w których nie odnotowano różnicy w częstości występowania suchego gniazda w przypadku podawania antybiotyków pooperacyjnych. Należy jednak zauważyć, że w badaniu przeprowadzonym przez van Eeden i Bütow nie odnotowano przypadków suchej panewki u osób, którym podawano antybiotyki, natomiast u 15,8% osób, którym nie podawano antybiotyków, wystąpiła sucha panewka.
Co ciekawe, zdecydowaną większość przypadków suchej panewki odnotowano u kobiet. Odwrotnie, mężczyźni wykazywali stosunkowo niewielką częstość występowania suchego gniazda. Ta statystycznie istotna predyspozycja kobiet jest zaskakująca i trudna do wyjaśnienia. Suchy zębodół jest spowodowany wieloma czynnikami, takimi jak traumatyczne ekstrakcje i przemieszczenie lub niezdolność skrzepu do zrastania się. Czynniki te rozkładają się równomiernie u obu płci, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że żadna z kobiet nie miała w wywiadzie osobistym lub rodzinnym zaburzeń krwawienia, ani nie przyjmowała żadnych substancji (takich jak doustne środki antykoncepcyjne lub antykoagulanty), które mogłyby wpływać na proces krzepnięcia. Dlatego, przy braku jakiejkolwiek przyczyny ogólnoustrojowej, ta kobieca predyspozycja wydaje się być związana z miejscowymi przyczynami przemieszczania się skrzepu i dlatego może być przypisana powikłaniom pooperacyjnym, które nie są uważnie obserwowane przez kobiety. W innym badaniu dwie trzecie przypadków suchego gniazda należało do mężczyzn, co jeszcze bardziej zagmatwało przyczynę znaczącej predyspozycji kobiet w obecnym badaniu.
Chociaż wiadomo, że wszystkie leki mają działania niepożądane, nie jest zaskoczeniem, że pacjenci należący do grupy antybiotyków zgłaszali więcej działań niepożądanych w porównaniu z ich odpowiednikami w grupie nieantybiotykowej (patrz tabela 2). Działania te były głównie związane z przewodem pokarmowym i obejmowały biegunkę, bóle brzucha i wymioty. Chociaż przypadki te wystąpiły tylko u niewielkiej mniejszości pacjentów, którzy przyjmowali antybiotyki, to jednak stawiają one pod znakiem zapytania niepotrzebne stosowanie antybiotyków bez przynoszenia wymiernych korzyści. W rzeczywistości zwiększa to zarówno fizyczne, jak i finansowe obciążenie pacjenta. Jest to szczególnie problem w krajach rozwijających się, gdzie pacjentom trudno jest pozwolić sobie na stosowanie schematu antybiotykowego oprócz leczenia. W kraju takim jak Pakistan, gdzie dzienna pensja jest poniżej granicy ubóstwa, niepożądane działanie antybiotyków może spowodować utratę zarobków i znacząco zakłócić codzienne życie. Na poziomie społeczności nadmierne stosowanie antybiotyków ma wiele konsekwencji, takich jak promowanie rozwoju organizmów opornych. Mogą być one również związane z niekorzystnymi interakcjami lekowymi, jak wykazał Hersh. Dentyści są etycznie odpowiedzialni za odgrywanie swojej roli w zapobieganiu rozprzestrzeniania się takich drobnoustrojów poprzez ograniczanie stosowania antybiotyków i selektywne ich przepisywanie.
Grupa stosująca antybiotyki wykazała lepszy profil bólu niż grupa nie stosująca antybiotyków, wykazując większy spadek bólu pomimo wyższej średniej bólu przedoperacyjnego (patrz ryc. 5 i 6). Wyniki te pozostają w sprzeczności z badaniami przeprowadzonymi przez van Eeden i Bütow oraz Agrawal i wsp, którzy nie wykazali istotnego związku pomiędzy stosowaniem antybiotyków a bólem pooperacyjnym. Należy jednak zaznaczyć, że mimo istotności statystycznej () w niniejszym badaniu efekt ten był klinicznie błahy, a więc nie uzasadnia stosowania antybiotyków. Zdecydowana większość lekarzy dentystów w tym regionie rutynowo przepisuje antybiotyki jako środek zapobiegawczy, aby uniknąć powikłań pooperacyjnych, a mianowicie bólu i infekcji. Praktyka ta musi zostać powstrzymana, ponieważ dowody w przytłaczającej większości dowodzą, że jest to niedopuszczalne i stanowi niedźwiedzią przysługę nie tylko dla pacjenta, ale także dla całej społeczności. Zastosowanie silniejszego leku przeciwbólowego jest znacznie lepszą opcją po prostych ekstrakcjach w celu zmniejszenia bólu w miejsce antybiotyków .
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Wnioski
Antybiotyki nie są wymagane po prostych ekstrakcjach u pacjentów, którzy nie są obciążeni medycznie, ani nie odgrywają żadnej roli w zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym. Lekarze dentyści muszą wykazać się większą odpowiedzialnością i selektywnością przy przepisywaniu antybiotyków.
Interesy konkurencyjne
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych interesów konkurencyjnych.
Podziękowania
Autorzy chcieliby szczególnie podziękować dr Sarze Syed za jej nieoceniony wkład.
.
