Niecodzienne urazy: dotarcie do korzeni łez łąkotki

W pierwszym z dwuczęściowych artykułów Chris Mallac analizuje anatomię i biomechanikę korzenia łąkotki, sposoby powstawania urazów oraz kryteria obrazowania wymagane do zdiagnozowania łzy „korzenia”.

Urazy łąkotki są częstą kontuzją u sportowców uprawiających dyscypliny wymagające obciążonego zgięcia kolana z dodatkową kompresją osiową i rotacją. Wiele dyscyplin sportowych pasuje do tego profilu; kilka przykładów to kodeksy piłkarskie, wiele sportów walki, hokej, piłka siatkowa, koszykówka i tenis. Urazy te obejmują zarówno bardzo proste, niewielkie uszkodzenia, które mogą być leczone nieoperacyjnie, jak i poważniejsze, większe uszkodzenia, które mogą ulegać fragmentacji i przemieszczeniu, powodując blokowanie i uczucie „łapania” wewnątrz kolana – lub duże uszkodzenia łąkotek w połączeniu z urazami więzadeł krzyżowych, które zazwyczaj wymagają interwencji chirurgicznej.

Jedną z form uszkodzenia łąkotek, która może mieć znaczące konsekwencje dla naturalnej biomechaniki kolana i wczesnego początku zwyrodnienia, są uszkodzenia korzeni łąkotek. Uszkodzenia korzeni łąkotek są ważnym czynnikiem w utrzymaniu prawidłowej kinematyki kolana oraz w zapobieganiu zmianom zwyrodnieniowym kolana. Urazy korzeni łąkotek mogą prowadzić do ekstruzji łąkotek, zmniejszenia powierzchni styku kolana, zwiększenia naprężeń na chrząstkę stawową i ostatecznie do zwyrodnienia stawu, czego konsekwencją jest choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.

Anatomia i biomechanika

Łąkotki przyśrodkowe i boczne w kształcie półksiężyca mają wklęsłą powierzchnię górną, która dopasowuje się do kształtu dużych, wypukłych kłykci kości udowej(1-3), oraz płaską powierzchnię dolną, która łączy się z płaskim plateau kości piszczelowej. Łąkotki dzielą się na trzy odrębne segmenty(2-4):

1. Róg/korzeń przedni z prostymi planarnymi wstawkami w plateau kości piszczelowej;
2. Ciało;
3. Róg/korzeń tylny ze złożonymi trójwymiarowymi wstawkami w plateau kości piszczelowej.

Korzenie działają jako „kotwice” łąkotki na kości piszczelowej. Poprzez „korzenie” łąkotki są zaprojektowane do przekształcania osiowych obciążeń ściskających w „naprężenia obrotowe” zarówno podczas wyprostu kolana, jak i głębokiego zgięcia. Jest to ułatwione dzięki przeplatającej się sieci włókien kolagenowych, proteoglikanów i glikoprotein, które tworzą makroskopową strukturę fibrokartilage łąkotek(5).

Łąkotki przenoszą obciążenia z kości udowej na piszczel poprzez rozciąganie obwodowych wiązek kolagenu w kierunku promieniowym. Powoduje to efekt „wyciskania” łąkotki na zewnątrz stawu(3,4,6). Rozkład naprężeń obrotowych przez włókna obwodowe pomaga w przenoszeniu względnie równomiernych obciążeń osiowych na powierzchnie stawowe, co zapobiega nadmiernemu obciążeniu i rozpadowi chrząstki stawowej. Przedstawiono to na rycinie 1.

Rycina 1: Rozkład sił na łąkotce w wyniku działania „naprężeń obręczy”

Uważa się, że najważniejszą funkcją w zapobieganiu chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest utrzymanie tego „napięcia obręczy” w łąkotce, które umożliwia prawidłowe przenoszenie obciążeń wewnątrzstawowych na staw kolanowy. Łąkotka przyśrodkowa przenosi około 90% obciążeń po stronie przyśrodkowej, a łąkotka boczna około 70%(7,8). W związku z tym, łąkotki nie obciążają chrząstki stawowej w 100% ciężarem ciała. Co więcej, łąkotki odgrywają również rolę w propriocepcji kolana, ponieważ działają jako wtórne stabilizatory, a także przyczyniają się do produkcji płynu maziowego, a tym samym do smarowania stawu kolanowego.

Omówienie dokładnej anatomii korzeni łąkotek wykracza poza zakres niniejszego opracowania, poza podkreślenie faktu, że mocują one łąkotkę mocno do kości piszczelowej. Tylne korzenie łąkotki są bardziej wszechstronne i trójwymiarowe oraz posiadają dość zaawansowane i skomplikowane połączenia w porównaniu z korzeniami przednimi. W odniesieniu do częstości występowania urazów, korzenie tylne są bardziej podatne na urazy, szczególnie korzeń tylny łąkotki przyśrodkowej.

Pomimo, że korzenie przednie nie są tak trójwymiarowe jak korzenie tylne, stwierdzono, że korzenie przednie łąkotki przyśrodkowej mają największe miejsce wprowadzenia spośród wszystkich korzeni łąkotki(3,9). Korzeń przedni łąkotki przyśrodkowej ma bliski związek z przyczepem więzadła krzyżowego przedniego (ACL) do kości piszczelowej(3), a opisano cztery rodzaje przyczepów korzenia przedniego łąkotki przyśrodkowej(10).

W końcu, róg przedni został opisany jako mający połączenie z więzadłem międzymięśniowym przednim, znanym również jako więzadło poprzeczne, w około 70% kolan(9-11). W 46% przypadków więzadło międzymięśniowe przednie przebiegało od rogu przedniego łąkotki przyśrodkowej do rogu przedniego łąkotki bocznej, a od rogu przedniego łąkotki przyśrodkowej do bocznego aspektu torebki stawowej przed łąkotką boczną w 26% kolan(11). Rola więzadeł międzymięśniowych pozostaje kontrowersyjna(12). Rycina 2 przedstawia przegląd anatomii łąkotek i korzeni łąkotek.

Rycina 2: Anatomia łąkotki i korzeni łąkotek

Patogeneza uszkodzeń korzeni łąkotek

Uszkodzenia korzeni łąkotek zostały po raz pierwszy opisane w 1991 roku przez Pagnani i wsp.(13), a w ciągu ostatnich trzech dekad przeprowadzono wiele badań dotyczących uszkodzeń korzeni łąkotek (szczególnie uszkodzeń korzeni rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej). Obecnie przyjmuje się, że uraz przyczepu łąkotki, zwłaszcza po stronie przyśrodkowej, może prowadzić do ekstruzji łąkotki i upośledzenia rozpraszania „naprężeń obrotowych”, a to z kolei prowadzi do obciążenia chrząstki stawowej z powodu zmniejszenia powierzchni kontaktu i przyspieszonej degeneracji stawu(14,15).

Tak jak w przypadku innych uszkodzeń łąkotek, urazy korzeni łąkotek mogą występować zarówno w stanie ostrym, jak i przewlekłym. Najczęściej uszkodzeniu ulegają tylne przyczepy korzeni, przy czym tylny korzeń łąkotki przyśrodkowej jest najbardziej podatny na urazy. Do ostrych uszkodzeń dochodzi w przypadku ostrych urazów więzadeł stawu kolanowego, takich jak ACL i PCL, lub w wyniku urazu spowodowanego działaniem dużych sił ściskających i ścinających, które występują w głębokim przysiadzie lub hiperfleksji(5,13,16). Łzy tylnej nasady łąkotki bocznej nie są tak częste jak łzy tylnej nasady łąkotki przyśrodkowej, a jeśli już występują, to zazwyczaj tylko w środowisku sportowym u sportowców.

Łąkotka boczna jest dwa razy bardziej ruchoma niż łąkotka przyśrodkowa, dlatego też łąkotka boczna odgrywa mniejszą rolę w stabilizacji kolana, a co za tym idzie napotyka mniejsze obciążenia niż łąkotka przyśrodkowa(17, 18). W związku z tym stwierdzono, że rogi tylne boczne są w mniejszym stopniu dotknięte przewlekłymi epizodami niestabilności ACL niż rogi tylne przyśrodkowe(17). Badacze donoszą, że aktywność sportowa jest związana z około 87% urazów łąkotki bocznej, a 70% z nich występuje w przypadku sportów kontaktowych, takich jak piłka nożna, futbol i sporty walki(17).

Rozerwanie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej występuje w około 10% do 21% artroskopowych napraw łąkotki lub meniscektomii(19,20). Obrazowanie MRI może przeoczyć do jednej trzeciej tych urazów, dlatego rzeczywista częstość występowania może być jeszcze wyższa(19,20). Co więcej, częstość występowania tylnych uszkodzeń korzeni łąkotek przyśrodkowych wynosi około 3%, wraz z uszkodzeniami wielomięśniowymi(13,16).

Ciekawe jest to, że przewlekłe uszkodzenia tylnych korzeni łąkotek przyśrodkowych są dość powszechne w krajach azjatyckich u osób starszych, gdzie styl życia oparty na podłodze jest nawykowy i tradycyjny(19). W hiper-elastycznej pozycji kolana, jaką przyjmuje się przy podłogowym trybie życia, może dojść do nadmiernego nacisku na łąkotkę, zwłaszcza na tylny korzeń łąkotki przyśrodkowej(19). W tych populacjach odsetek rozdarć tylnego korzenia łąkotki przyśrodkowej może wynosić nawet 20-30% wszystkich rozdarć łąkotki przyśrodkowej(19,21). Występuje głównie w starszej populacji, a początek zwykle pojawia się po 50 roku życia(22).

Mechanizmy urazu

W głębokich przysiadach od 90 stopni tylne rogi łąkotki przyśrodkowej i bocznej przenoszą większe obciążenia niż rogi przednie(1,23). Jak wspomniano powyżej, tylny korzeń łąkotki przyśrodkowej ma najmniejszą ruchomość spośród wszystkich korzeni łąkotek, a badania wykazały, że obciążenie tylnego korzenia łąkotki przyśrodkowej powoduje częstsze występowanie łez w porównaniu z innymi korzeniami(4,18,20).

Znaczące urazy tylnych przyśrodkowych przyczepów korzeni łąkotek – takie jak awulsje korzeni i pełnowymiarowe łzy zwyrodnieniowe oraz łzy promieniowe przylegające do korzenia – zostały powiązane z klinicznie istotną przyśrodkową ekstruzją łąkotki. Ekstruzja łąkotki ma miejsce, gdy łąkotka jest przesunięta w stosunku do krawędzi plateau kości piszczelowej(14). W przypadku ekstruzji łąkotki, przenoszenie „naprężeń obręczy” jest znacznie upośledzone, co prowadzi do przyspieszonego zwyrodnieniowego uszkodzenia stawu(14,15).

Badania wykazały, że znaczne rozdarcie tylnej części łąkotki przyśrodkowej ma podobny niekorzystny wpływ na szczytowe ciśnienie kontaktowe piszczelowo-udowe (wzrost o 25%) jak całkowita meniscektomia przyśrodkowa(24,25). Wykazano również, że uszkodzenie tylnej nasady łąkotki przyśrodkowej skutkuje zwiększoną rotacją zewnętrzną kości piszczelowej oraz translacją boczną(24). Takie zmiany mogą ostatecznie zwiększać varusowe ustawienie kończyny, powszechnie zgłaszane u pacjentów z tymi urazami(5). Dlatego też konieczna jest dokładna identyfikacja takich uszkodzeń korzeni łąkotek, aby ukierunkować leczenie, podejmowanie decyzji chirurgicznych i rokowanie.

Diagnostyka

Objawy i symptomy

Rozerwania korzeni łąkotek są zazwyczaj bardzo trudne do odróżnienia od innych prostszych uszkodzeń łąkotek. Niektóre z cech występujących w obrazie klinicznym mogą obejmować:

• Ból w linii stawu, zwykle po stronie dotkniętej urazem.
• Odgłos wyskakiwania w przypadku trywialnego urazu jest powszechny w przypadku tylnych uszkodzeń korzeni łąkotek przyśrodkowych(22).
• Uczucie blokowania i ustępowania może nie być tak powszechne w przypadku tylnych uszkodzeń korzeni(26).
• Często zdarzenie poprzedzające może być dość łagodne. W około 70% przypadków rozerwania korzeni łąkotek mechanizmem uszkodzenia jest jedynie niewielki uraz, taki jak głęboki przysiad(27).
• Najczęstszym objawem fizycznym jest ból tylnej części kolana z głębokim zgięciem i tkliwością linii stawowej(26).
• Test naprężeń wargowych w pełnym wyproście z rozluźnionym kolanem może odtworzyć wyciskanie łąkotki, które może być wyczuwalne palpacyjnie wzdłuż przednio-przyśrodkowej linii stawu. Test ten został opisany w przypadku awulsji tylnego korzenia łąkotki przyśrodkowej. Ekstruzja znika, kiedy kolano powraca do normalnego ustawienia(28).

Obrazowanie

Bez solidnych fizycznych oznak i objawów, które mogą być wykorzystane do kierowania podejmowaniem decyzji klinicznych, MRI jest coraz częściej używany do diagnozowania łez korzeni łąkotek. Wielu autorów opisuje różną czułość i specyficzność MRI(20,29,30). W odniesieniu do częściej występujących uszkodzeń korzeni tylnych łąkotek przyśrodkowych zaproponowano, że nie są one trudne do zdiagnozowania, jeśli rozpoznanie opiera się na trzech różnych cechach rozróżniających na obrazach w płaszczyźnie MRI wraz z objawami klinicznymi(31). Te objawy MRI obejmują:

1. Znak „ducha” z płaszczyzny strzałkowej (wykrywalność 100%), czyli brak rozpoznawalnej łąkotki w płaszczyźnie strzałkowej lub wysoki sygnał zastępujący normalny ciemny sygnał łąkotki(5,14,31).
2. Pionowy ubytek liniowy (oznaki ścięcia) w płaszczyźnie koronowej (100%).
3. Promieniowy ubytek liniowy w płaszczyźnie osiowej (94%).

Ponadto, niektóre inne użyteczne punkty odniesienia dla czytania MRI obejmują:

• Sekwencje T2-zależne są ogólnie uważane za najlepsze obrazy do wizualizacji łez, biorąc pod uwagę ich maksymalne wartości specyficzności i czułości(31), chociaż niektórzy uważają, że obrazy osiowe zapewniają najwyższą czułość i specyficzność(29).
• Zważywszy na trudności w uwidocznieniu prawdziwego rozerwania (z powodu stosunkowo niewielkiego rozmiaru każdego korzenia łąkotki), obecność ekstruzji łąkotki została opisana jako wynik wysoce korelujący z obecnością rozerwania korzenia(32).
• Ekstruzja łąkotki przyśrodkowej jest definiowana jako częściowe lub całkowite przemieszczenie łąkotki z chrząstki stawowej kości piszczelowej(14,33).
• Badania wykazały, że ekstruzja większa niż 3 mm w obrazowaniu środkowokoronowym jest istotnie związana ze zwyrodnieniem chrząstki stawowej, ciężkim zwyrodnieniem łąkotki, złożonymi wzorcami rozerwania oraz rozerwaniami obejmującymi korzeń łąkotki(14).

Klasyfikacja urazu

La Prade dokonał przeglądu 71 przypadków rozerwania korzeni i sklasyfikował je do jednego z pięciu typów(34). Stwierdził, że rozdarcia typu 2 były najczęstszym typem rozdarcia korzenia stwierdzonym w ich studium przypadku (67,6%). Tabela 1 opisuje klasyfikację La Prade’a rozdarć korzeni łąkotek. Patrz również rycina 3, która przedstawia całkowite rozerwanie korzenia promieniowego i złamanie awulsyjne korzenia.

Tabela 1: Klasyfikacja rozdarć korzeni łąkotek

Rycina 3: Wizualizacje rozdarć korzeni

Wniosek

Uszkodzenia korzeni łąkotek można uznać za katastrofalne uszkodzenie łąkotki u sportowca, ponieważ uszkodzenie korzenia znacząco zmieni zdolność łąkotki do absorbowania i dystrybucji obciążenia z powodu utraty mechanizmu „naprężenia obręczy”. Korzeń łąkotki może ulec uszkodzeniu u sportowców w zwykłym mechanizmie pivot shift (który uszkadza również więzadła krzyżowe), lub w pozycjach pełnego przysiadu i zgięcia kolana pod obciążeniem. Korzenie tylne są najczęściej uszkadzane, przy czym korzeń tylny łąkotki przyśrodkowej jest zdecydowanie najczęstszy. Są to urazy trudne do zdiagnozowania w badaniu klinicznym, dlatego też do rozpoznania uszkodzenia przed badaniem artroskopowym kolana konieczne jest zazwyczaj wykonanie specyficznych badań MRI. Część druga tego artykułu będzie szczegółowo opisywać plan postępowania w przypadku uszkodzeń korzenia łąkotki.

1. Sports Health. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215; dyskusja 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, opublikowano 1 grudnia 2014 roku jako doi:10.1177/0363546514559684

.