Allograft gebruik bij primaire ACL chirurgie: Wie is de ideale kandidaat?

In de afgelopen 5 jaar is de controverse rond de selectie van transplantaten bij ACL-chirurgie enigszins opgehelderd. Meerdere peer review artikelen van gerespecteerde ACL chirurgen hebben een verhoogd uitvalpercentage gedocumenteerd bij “jonge” patiënten die allograft weefsel gebruiken. Er is echter nog veel meer aan de hand.

Wanneer men de resultaten van ACL operaties en de selectie van transplantaten bekijkt, moet men appels met appels vergelijken. Dit is moeilijk te doen in een enkele studie wanneer je zoveel verschillende variabelen hebt die mogelijk van invloed zijn op het resultaat. In de ideale wereld zou elk ACL onderzoek het Marx activiteitenniveau van de patiënt bevatten. Hoe vaak en intensief “test” de patiënt de knie, d.w.z. probeert hij ACL-afhankelijke activiteiten uit te voeren? Dit is van cruciaal belang omdat de ACL misschien niet zo belangrijk is bij de meeste activiteiten die de gemiddelde persoon doet. Het is echter heel anders als ze elke dag aan niveau 1 sporten doen. De meeste ACL studies omvatten beide groepen patiënten, actief en niet zo actief. Men zou ook alleen mannen met mannen vergelijken, vrouwen met vrouwen, en precies dezelfde “allograft” om een cohortgroep te vormen. Ik ben niet op de hoogte van een ideale studie die dit heeft gedaan.

Uitkomsten

ACL-chirurgen hebben geprobeerd deze vraag te beantwoorden door te kijken naar uitkomsten op basis van leeftijd, d.w.z. hoe jonger de patiënt, hoe actiever de patiënt en, wat het belangrijkste is, hoe niet-complianter de patiënt is. De redenering is dat deze patiëntengroep de resultaten echt test. Als u de literatuur van de afgelopen 5 jaar bekijkt, hebben meerdere studies een verhoogd percentage mislukkingen bij het gebruik van een allograft in deze ideale studiepopulatie gedocumenteerd. Dit is echter niet het einde van het hoofdstuk. Niet alle “allografts” zijn hetzelfde, en dat is van cruciaal belang om te begrijpen.

Figuur 1. Een ACL allograft 3 maanden na de operatie vertoont biologische vascularisatie en stadia van vroege incorporatie.

Figuur 2. 12 maanden na de operatie vertoont de allograft geen incorporatie. Het ziet er precies zo uit als toen de chirurg het in de knie plaatste. De reden voor de biologische variatie moet nog worden beantwoord.

Bron: Johnson DL.

Als een chirurg eenmaal besluit om allograftweefsel te gebruiken, is de chirurg de weefselbankier van de patiënt. U kiest het exacte allograft, de weefselverwerking, de voorbereiding en de wijze van plaatsing en fixatie. Het is aan de chirurg om op de hoogte te zijn van de protocollen voor weefselbanken en de resultaten van het gebruik van die specifieke weefselbank en dat specifieke type allograft.

Investeren alle chirurgen tijd en energie in het leren over de verwerking van “allograft”-weefsel? Elk bedrijf dat allograften verkoopt, kan zijn eigen methode voor weefselverwerking hebben. Is die methode op dieren getest? Is het getest in klinische proeven? De chirurg moet deze belangrijke vragen stellen. Wat weten we over de biologische integratie van het allograft? De basiswetenschappers lijken het erover eens te zijn dat allotransplantaatweefsel veel langzamer in het lichaam wordt opgenomen dan autotransplantaatweefsel. Waarom hebben we dezelfde therapieprotocollen voor beide als de biologie bij een allograft vertraagd is? Waarom laten we allotransplantatiepatiënten op hetzelfde moment terugkeren naar de sport als autotransplantaten als de biologie vertraagd is en de uiteindelijke sterkte van het transplantaat vertraagd is? Deze vragen blijven voor mij een mysterie.

Onbeantwoorde vragen

Het plaatsen van allograftweefsel in een niet-conforme 16-jarige middelbare-schoolatleet kan gewoon een slechte beslissing zijn omdat de patiënt niet-conform is en te snel naar ACL-activiteiten terugkeert om de biologische integratie van het allograftweefsel te evenaren. Precies dezelfde sequentie bij een 40-jarige conforme beroepssporter die 1 jaar wacht om terug te keren naar niveau 1 sporten kan perfect zijn. Dit zijn momenteel onbeantwoorde vragen.

In mijn eigen knieband praktijk van ongeveer 200 ACL-reconstructies per jaar, ben ik bevooroordeeld ten opzichte van autograft weefsel in primaire ACL-chirurgie. Ik doe een paar revisies voor mislukte allografts bij jonge patiënten. Ik reserveer het gebruik van allograften voor revisie gevallen waar autograft weefsel niet beschikbaar is in dezelfde extremiteit.

Wat zijn uw gedachten over het gebruik van allograften bij primaire ACL chirurgie? Wie is de ideale kandidaat? Wijzigt u uw postoperatieve therapie protocol om rekening te houden met vertraagde biologische incorporatie van de allograft? Stelt u de terugkeer naar niveau 1 sport gedurende 9 tot 12 maanden uit wegens vertraagde biologische respons?

Wat zou u doen? Bespreek het met uw collega’s op Healio.com/Orthopedics.

Reference:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstructie. Voorspellers van falen uit een MOON prospectief longitudinaal cohort. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, is hoogleraar en voorzitter, afdeling Orthopedische Chirurgie, en directeur Sportgeneeskunde, University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Hij is te bereiken op [email protected].
• Openbaarmaking: Johnson heeft geen relevante financiële onthullingen.