Abstract
Malvormde centrale incisieven met een slechte prognose kunnen kandidaten zijn voor extractie, vooral bij overvolle tandbogen. Deze casus heeft betrekking op een 12-jarige jongen die leed aan misvormde bovenste centrale incisieven die gepaard gingen met ernstige attritie. De bovenste laterale snijtanden waren palataal gepositioneerd en de hoektanden waren geroteerd en in het hoge buccale gebied gepositioneerd. De patiënt had een klasse II malocclusie en ruimtegebrek in beide tandbogen. Vanwege incisale slijtage en misvormde korte maxillaire centrale snijtanden en de noodzaak van wortelkanaalbehandeling met een grote kroonopbouw, werden deze tanden geëxtraheerd. De maxillaire laterale snijtanden werden vervangen. Zo werden de maxillaire hoektanden vervangen door laterale snijtanden en de eerste premolaren door hoektanden. In de onderste tandboog werden de eerste bicuspiden geëxtraheerd. De maxillaire laterale snijtanden en hoektanden werden voorzien van een composiet harsopbouw. Dit maakte het mogelijk de crowding en de malocclusie te corrigeren. Een daaropvolgende gingivectomie verbeterde de gingivaranden en de esthetiek van de glimlach van de patiënt een maand na de orthodontische therapie.
1. Inleiding
Er zijn vele verworven en geërfde ontwikkelingsafwijkingen die de grootte, de vorm en het aantal tanden veranderen. Misvormde tanden zijn het gevolg van een ontwikkelingsstoornis tijdens de odontogenese.
Extractie van de bovenste centrale incisieven is niet gebruikelijk in de orthodontie. Echter, misvormde centrale incisieven met een slechte prognose kunnen kandidaten zijn voor extractie. Het type occlusie, de benodigde ruimte, vorm, grootte en wortelhoogte van de laterale incisieven en hoektanden spelen een belangrijke rol bij de beslissing tussen orthodontische en prosthodontische behandelingen na extractie van centrale incisieven. De belangrijkste aanpak voor het oplossen van dergelijke problemen, vooral bij overvolle tandbogen, is orthodontische behandeling en sluiting van de anterieure ruimte door vervanging van de maxillaire laterale incisieven. Als orthodontische behandeling de keuze is, kan extractie van de centrale snijtanden de ruimte bieden om crowding of een verhoogde overjet te corrigeren zonder dat extractie van andere posterieure tanden nodig is.
Bij de orthodontische benadering zijn er enkele uitdagingen: laterale snijtanden hebben gewoonlijk een kort en taps toelopend kroonuitgangsprofiel. Parodontale verslechtering kan het gevolg zijn van overcontour mesiale en distale randen van de definitieve restauratie en tenslotte zijn er hoogteverschillen tussen de gingivaranden van laterale incisieven en hoektanden.
Voorzichtigheid moet worden betracht om (i) de wortels van laterale incisieven parallel te laten lopen, (ii) de prominentie van de hoektandwortel te verminderen door een linguale torsie te creëren, (iii) de eerste premolaren iets in mesiopalatale richting te roteren, (iv) de palatale cusp te verkleinen zodat deze op de hoektand lijkt.
De gepresenteerde casus is een beschrijving van een klasse I malocclusie gecompliceerd door misvormde maxillaire centrale incisieven met ernstige attritie en crowded dentitie behandeld met een gecombineerde orthodontische-restauratieve aanpak.
2. Casusverslag
De patiënt was een twaalfjarige jongen met een goede lichamelijke gezondheid. Hij had een symmetrisch gezicht met een convex weke delen profiel. Zijn voornaamste klacht betrof verkeerd uitgelijnde en misvormde voortanden. De patiënt had ook een voorgeschiedenis van meningitis in zijn kindertijd.
Extra-oraal onderzoek toonde verhoogde verticale skeletproporties, verhoogde onderste derde van het gezicht, leptoprosopisch gezichtstype, en niet-consonante glimlach (figuur 1).
Cephalometrische analyse toonde een anteroposterior klasse I skeletrelatie (figuur 2). De som-van-Bjork en Frankfurt mandibulaire vlakhoeken waren beide hoog, wat wijst op een verticaal groeipatroon. De inclinatie van de maxillaire snijtanden lag binnen het normale bereik (102 graden), en de mandibulaire snijtanden waren proclinaal (96 graden).
De patiënt presenteerde zich met een klasse I malocclusie in het vroege permanente gebit, 0 mm overjet (beet van rand tot rand op de centrale incisieven) en incomplete overbeet in de centrische occlusie, super klasse I molaar verhouding aan de rechterkant en klasse I molaar verhouding aan de linkerkant, misvormde bovenste centrale incisieven met incisale attritie, palataal gepositioneerde bovenste laterale incisieven, en hoge buccale en geroteerde hoektanden. Er was 8,4 mm en 3 mm ruimtegebrek in zijn bovenste en onderste tandbogen, respectievelijk. Zijn parodontale status was goed. Hoewel zijn linker hoektand nog aanwezig was, waren alle blijvende tanden doorgebroken, met uitzondering van de tweede en derde molaar.
Laterale maxillaire incisieven waren palataal geplaatst met grote klinische kronen en lange wortels. Beide maxillaire centrale incisieven waren misvormd met korte wortels (figuur 3) en wortelkanaalbehandeling was nodig als gevolg van ernstige attritie. Vanuit endodontisch en restauratief oogpunt, de aanwezigheid van ernstige incisale attritie (die had geleid tot verkorting van de klinische kronen), en de noodzaak van wortelkanaalbehandeling met een grote kroonopbouw, werden centrale incisieven daarom in dit geval als een betere keuze voor extractie gekozen.
3. Behandeldoelen
De doelen van de orthodontische behandeling waren(i)het produceren van bevredigende esthetische resultaten door het elimineren van maxillaire anterieure crowding en mandibulaire anterieure tandprotrusie,(ii)het corrigeren van crossbite,(iii)het behouden van klasse I molaarverhoudingen,(iv)het vaststellen van een stabiele occlusie met normale overbite en overjet en esthetische glimlach.
4. Behandelingsconcept
Omwille van de bovenvermelde klinische en radiografische bevindingen, samen met de slechte prognose van de bovenste centrale incisieven en de geschikte grootte van de laterale incisieven met lange wortels, werd extractie van de bovenste centrale incisieven plus vervanging van de laterale incisieven bepaald als een geschikte behandeling. Dit omvatte extractie van de bovenste centrale incisieven om de crowding in de maxilla te verspreiden en extractie van de onderste eerste premolaren om normale incisieven inclinatie en normale overjet te bereiken.
5. Treatment Progress
Na extractie van permanente maxillaire centrale snijtanden en mandibulaire eerste premolaren, werd een voorgecorrigeerd edgewise 0.019′′ bij 0.022′′ slot fix apparaat geplaatst in de maxillaire en mandibulaire tandbogen. Conventionele uitlijning en nivellering werden uitgevoerd. Aanvankelijk werd een 0,014 inch ronde nikkel-titanium (Ni-Ti) boogdraad geligeerd, gevolgd door een 0,016 inch ronde nikkel-titanium. De correctie van de palataal laterale incisieven werd gestart met behulp van beetverhogers om het oversteken van de tanden te vergemakkelijken.
Toen de maxillaire laterale incisieven in de centrale incisiefuncties waren gesitueerd en de maxillaire hoektanden in de laterale incisiefuncties, werden rechthoekige roestvrijstalen boogdraden op hun plaats geligeerd om de torque in beide bogen en het rechtop staan van de incisiefwortels te corrigeren.
De actieve orthodontische behandeling werd voltooid in 16 bezoeken in de loop van 19 maanden. Bij de voltooiing van de orthodontische behandeling, was de glimlach consonant en de palataal laterale incisieven waren gecorrigeerd. Verdere doelen van de behandeling, waaronder het behoud van klasse I molaar relaties en het creëren van een normale overjet en overbite werden ook bereikt (figuren 4 en 5). Aan het einde van de orthodontische behandeling werden de beugels verwijderd en werd de patiënt doorverwezen voor een tandprothetische verandering van de vorm van de tanden. De maxillaire laterale incisieven werden opgebouwd met Z100-3M composiet om op centrale incisieven te lijken. De hoektanden werden geslepen. De distale en labiale oppervlakken werden afgevlakt en opnieuw gevormd om laterale incisieven te imiteren en tevens te voldoen aan de esthetische eisen van de patiënt. De palatale cuspen van de eerste bicuspids werden ook geslepen om deze tanden klaar te maken om als hoektanden te dienen. Aan het eind van de orthodontische en restauratieve periode was echter een ontstoken en vergrote gingivale contour aanwezig (figuur 5).
Na de behandeling werd een vaste retainer voor de bovenkaak geplaatst om te voorkomen dat de ruimte na de behandeling open zou gaan staan. Een maand later werd een beperkte gingivectomie uitgevoerd om hyperplastisch gingivaalweefsel te verwijderen en de gingivale marges te verbeteren. Drie maanden later werd een normale gingivale contour vastgesteld. Echter, ondanks extrusie van hoektanden, hogere niveaus van hun gingivale marge waren nog steeds aanwezig (figuur 6). De normale verhouding van kaakbasissen en gebitselementen was aanwezig aan het einde van de behandeling (figuur 7).
6. Discussie
De behandeling van kinderen met een slechte prognose of avulserende bovenste centrale incisieven is een grote uitdaging in de tandheelkunde. Er zijn vele benaderingen beschikbaar om dit probleem op te lossen, waaronder osseogeïntegreerde implantaten , vaste of uitneembare partiële gebitsprothesen, autotransplantatie van andere groeiende permanente tanden of knoppen , en orthodontische ruimtesluiting. Orthodontische behandeling door vervanging van de laterale incisieven voor de verloren of geëxtraheerde centrale incisor tanden is uitgevoerd in vele klinische experimenten.
Het geïllustreerde geval had in wezen een klasse I malocclusie gecompliceerd door palataal bovenste laterale incisieven en misvormde bovenste centrale incisieven met ernstige attritie.
Klinische en radiografische beoordeling van de bovenste centrale incisieven toonden een slechte prognose op lange termijn. Daarom werden ze kandidaat voor extractie bij deze patiënt. Lange wortels en grote kronen van de laterale incisieven maakten deze tanden geschikte vervangers voor de centrale incisieven.
Dientengevolge, door verwijdering van de maxillaire centrale incisieven, werd crowding van de bovenboog verspreid. Extractie van de onderste eerste premolaren werd ondernomen om een normale overjet te creëren.
De esthetiek van het gebit werd verbeterd door selectieve incisale reductie van de maxillaire hoektanden; remodellering werd sequentieel en onder koeling uitgevoerd om gevoeligheid op korte termijn en complicaties op lange termijn, waaronder sclerose, te vermijden.
Mandibulaire excursies werden ook afgevlakt zonder niet-werkende interferenties aan de zijkant. De prevalentie van niet-werkende zijwaartse interferenties en de algehele gezondheid van het temporomandibulaire gewricht is vrijwel identiek bij proefpersonen die behandeld zijn met orthodontische ruimtesluiting of prothetische vervanging met afwezige laterale incisieven. Daarom is het ook onwaarschijnlijk dat substitutie van een centrale snijtand een langdurige invloed heeft op de temporomandibulaire integriteit.
Het gebruik van de bovenstaande benadering is ideaal wanneer een patiënt jong is en geen gingiva vertoont bij het glimlachen. Crowding in de bovenste tandboog of een grote overjet waarvoor extractie nodig is, laterale incisieven met grote klinische kronen en lange wortels, en kleine hoektanden zijn andere voorwaarden voor een dergelijke benadering.
Gelukkig had deze jonge patiënt de vereiste voorwaarden, waaronder een geschikte grootte van laterale incisieven en hoektanden, voldoende lange wortels van laterale incisieven, en crowding in zowel zijn bovenste als onderste tandbogen.
Wanneer een laterale incisief wordt gesubstitueerd voor een ontbrekende maxillaire centrale incisief, zullen verschillende belangrijke stappen zorgen voor een esthetisch resultaat. Ten eerste moeten de gingivaranden van de maxillaire anterieure tanden goed gepositioneerd zijn. Wanneer een centrale snijtand door een laterale snijtand wordt vervangen, wordt de laterale snijtand door een hoektand vervangen. In deze situatie moet de orthodontist de incisale randen van deze tanden negeren als richtlijn voor de uiteindelijke plaatsing van de tanden.
Tijdens de orthodontische behandeling moeten de hoektanden van de bovenkaak worden geëxtrudeerd om hun gingivaranden incisaal te verplaatsen, zodat ze lijken op de gebruikelijke gingivaranden van de laterale incisieven. De laterale incisieven moeten aanzienlijk worden geïntrudeerd zodat hun gingivamaranden overeenkomen met de aangrenzende hoektanden en de illusie wekken van normale anterieure gingivale niveaus. Een bijkomend voordeel van het intruderen van de laterale snijtand is het vergemakkelijken van de restauratie van deze tand in de vorm van een centrale snijtand. In dit geval werd dit gedaan vanaf de eerste fase van de orthodontische behandeling door de plaatsing van de beugel te veranderen.
Extra intrusie van de incisieven had de gingivale margeverhoudingen echter nog verder kunnen verbeteren.
Om de gingivale architectuur te verbeteren, moet overmatige mesiale angulatie van de maxillaire laterale incisieven (die ongewenst is tijdens het sluiten van de ruimte) worden vermeden. Dit werd bij de patiënt vermeden door beugels voor de centrale incisor op de laterale incisieven te plaatsen en de juiste angulatie te behouden. De verminderde mesiale angulatie maakte een verbeterde torsie mogelijk. Door langzaam te werk te gaan met het sluiten van de ruimte om een ideale wortelpositionering te bereiken en door selectieve tweede orde boogdraad aanpassingen te gebruiken, werd mesiale positionering van de laterale incisor wortels bevorderd.
Eindelijk werd de jonge patiënt met succes behandeld. Een bevredigende occlusie met samenvallende middellijnen en esthetische resultaten werd bereikt.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
