CASE REPORT
Een 30-jarige man, voorheen gezond, werd in het ziekenhuis opgenomen na 3 weken koorts, nachtelijk zweten, en een gewichtsverlies van 2 kg. Hij werd in het ziekenhuis opgenomen wegens intense diffuse myalgie, artritis van de linkerenkel en buikpijn. Hij had geen voorgeschiedenis van hart- of algemene ziekten en meldde geen intraveneus drugsmisbruik.
Het klinisch onderzoek bij opname toonde een temperatuur van 39,7°C en splenomegalie gecombineerd met hepatomegalie. Bij cardiale auscultatie werd een onbekend aortaregressieruisje gevonden. Er waren geen tekenen van ernstige sepsis of congestief hartfalen.
Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 20.485 cellen/mm3 en een significant verhoogd C-reactief proteïnegehalte van 109 mg/liter. Bloedmonsters werden geënt in aerobe en anaerobe bloedkweekflacons (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk). Drie aerobe en anaerobe flesjes, verkregen vóór de toediening van antibiotica, waren positief en werden bij 37°C op nutriëntagar ondergekweekt. De agarplaten werden gedurende 24 uur geïncubeerd, en kolonies van gramnegatieve bacillen werden geïsoleerd. De isolaten werden geïdentificeerd als Citrobacter koseri met behulp van API 20E strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk), zoals aanbevolen door de fabrikant. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (codenr. 3344513; identificatiepercentage = 99,9%; typiciteitsindex = 1,0) waren de bacteriën die herhaaldelijk met de API 20E-strips werden geïdentificeerd. Ter bevestiging van de identificatie werd de 16S rRNA-gensequentie van het isolaat bepaald zoals eerder beschreven (3, 4). Kort gezegd werd het 16S rRNA-gen geamplificeerd door PCR met de primers Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) en rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Wij bepaalden 1.000 ononderbroken nucleotiden van de 16S rRNA-gensequentie. De volledige 16S rRNA-gensequentie van het isolaat werd met behulp van het BLAST-programma (National Center for Biotechnology Information) vergeleken met alle bacteriële sequenties uit de GenBank-database: onze sequentie vertoonde 99% overeenkomst met die van de typestam Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (GenBank-toetredingsnr. CP000822). De antimicrobiële gevoeligheid van het isolaat werd bestudeerd met de schijfdiffusiemethode op Mueller-Hinton agar, volgens de richtlijnen van het AST-comité van de Franse Vereniging voor Microbiologie (http://www.sfm.asso.fr). De schijven werden gekocht bij Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Frankrijk). De volgende 25 antimicrobiële stoffen werden getest: amoxicilline (amoxicilline), amoxicilline-clavulanaat, ticarcilline, ticarcilline-clavulanaat, piperacilline, piperacilline-tazobactam, cefalotin, cefoxitin, cefotaxime, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, gentamicine, tobramycine, netilmicine, amikacine, tetracycline, chlooramfenicol, co-trimoxazol, nalidixinezuur, pefloxacine, ciprofloxacine, rifampine (rifampicine), en fosfomycine. Het isolaat was resistent tegen amoxicilline, ticarcilline, en rifampine. Het isolaat had intermediaire resistentie tegen piperacilline en was vatbaar voor alle andere geteste antibiotica. De MIC’s voor vier antibiotica werden ook bepaald met de agardiffusiemethode met behulp van de Epsilometer-test (Etest; AB Biodisk, Solna, Zweden) op Mueller-Hinton-agar, zoals aanbevolen door de fabrikant. De MIC-resultaten waren als volgt: cefotaxime, 0,064 mg/liter; ceftriaxon, 0,064 mg/liter; gentamicine, 0,38 mg/liter; en rifampine, 24 mg/liter.
Transesophageale echocardiografie toonde een aortaregurgitatie zonder bewijs van rijpe vegetatie op de aortaklep. Computertomografie van het hart toonde geen aorta annulus abces. Abdominale computertomografie toonde een milt abces. De patiënt werd dus gediagnosticeerd met aorta-endocarditis door C. koseri, volgens de diagnostische criteria voor endocarditis van Durack et al. (2).
Geneesonderzoek, ontlastingkweek en colonoscopie konden de primaire bron van infectie niet vaststellen. Bij magnetische resonantiebeeldvorming van de linkerenkel werden geen kenmerken van artrose gevonden. Er werden geen immunosuppressieve factoren gemeld, zoals diabetes, humaan immunodeficiëntievirus, lymfopenie, hypogammaglobulinemie, of hypocomplementemie. Ook was de patiënt geen intraveneuze drugsgebruiker.
De behandeling van de patiënt omvatte intraveneuze ceftriaxon (1 g tweemaal per dag) gedurende 4 weken in combinatie met 5 dagen amikacine. Klinisch herstel (koorts verdween in 2 dagen, en het hartgeruis verdween binnen 2 weken), negatieve bloedkweken, en het verdwijnen van de aortaregurgitatie werden gemeld. De patiënt had geen recidief van de infectie of een recidief van de regurgitatieruis gedurende het eerste jaar van follow-up.
Discussie.Leden van het geslacht Citrobacter zijn beweeglijke, facultatieve, en anaërobe gramnegatieve bacillen die behoren tot de familie van de Enterobacteriaceae. Er zijn drie soorten in het geslacht Citrobacter waarvan bekend is dat zij bij de mens ziekteverwekkend zijn, namelijk C. amalonaticus, C. diversus, en C. freundii. Onlangs is C. diversus omgedoopt tot Citrobacter koseri. Het genus komt voor in bodem, water en voedsel, alsook in het darmkanaal van mens en dier. Deze soorten veroorzaken bij de mens diverse infecties van de urinewegen, het maagdarmkanaal en de ademhalingswegen. Infecties worden vaak gemeld bij pasgeborenen, bejaarden en immuno-incompetente of verzwakte gastheren. Een paar gevallen van infectieuze endocarditis, meestal aan de rechterkant, zijn eerder gemeld. Wij melden een geval van aorta endocarditis bij een immunocompetente patiënt zonder onderliggende valvulaire ziekte. Bij de mens zijn Citrobacter spp. vooral betrokken bij urineweginfecties (46%), luchtweginfecties (16%), bloedkweken (16%), en pus (12%) (7). C. koseri wordt ook in verband gebracht met retroperitoneaal abces, longontsteking, gastro-enteritis, meningitis en bacteriëmie bij de mens (1, 5, 9). Bij volwassenen worden infecties vooral gemeld bij immuungecompromitteerde patiënten, maar 11% van de patiënten vertoont geen onderliggende ziekte (7, 1).
C. koseri veroorzaakt zelden endocarditis. Voor zover ons bekend, zijn er drie eerdere gevallen in de literatuur (6, 10, 11). Bij twee van de drie gevallen was sprake van gunstige omstandigheden: de ene patiënt had een pacemaker en de andere was een intraveneuze drugsgebruiker. Onze patiënt voldeed niet aan deze voorwaarden bij opname of tijdens de 1-jarige follow-up. Bij onze patiënt werd de kiem niet in de ontlasting aangetroffen op het moment van infectie. C. koseri is een commensale bacterie van het spijsverteringskanaal, die uit de ontlasting geïsoleerd kan worden, zonder pathologische manifestaties. Behandeling van patiënten met antibiotherapie kan in dit soort gevallen moeilijk zijn, omdat sommige stammen een resistentiemechanisme hebben verworven zoals TEM- en SHV-type extended-spectrum β-lactamases (8).
Conclusie.C. koseri endocarditis is zeldzaam bij volwassenen, vooral bij niet-immunocompromised patiënten. Dit is het eerste verslag waarin infectie met C. koseri wordt bevestigd met behulp van 16S rRNA-gensequencing.
