Parate Health: When Poverty Becomes Disease

Talmadge King Jr., MD, decaan van de UCSF School of Medicine, vertelt het verhaal van een ER-arts die een document was kwijtgeraakt en verwoed aan het zoeken was in de vuilnisbakken achter het Zuckerberg San Francisco General Hospital en Trauma Center. Wat hij in plaats daarvan in de berg afval vond, waren verfrommelde receptstrookjes die patiënten in de loop van de week in de vuilnisbakken van het ziekenhuis hadden gegooid.

“In de loop van de tijd veranderden de gesprekken die de ER-arts met zijn patiënten voerde. Ze werden: ‘Nou, je hebt deze medicijnen nodig. Welke kunt u zich veroorloven? Hoe kan ik helpen?”, vertelt King. “Vaak is het niet zo dat de patiënten zich niet aan het advies houden. Het is dat ze de medicijnen niet kunnen betalen, niet begrepen waarom ze ze zouden moeten nemen, of gewoon dat ze niet het gevoel hadden dat de arts zelfs naar hen luisterde.”

Armie botst elke dag met gezondheid bij UCSF, waardoor clinici en wetenschappers gedwongen worden om manieren te ontwerpen om de twee te ontwarren, één complexiteit per keer. Het is de verpleegster die een moeder probeert te helpen die in een hotel met één kamer woont, om koeling te vinden voor het antibioticum van haar zoon voordat een infectie zijn tweede trommelvlies scheurt. Of de wetenschapper die gegevens verzamelt over de giftige effecten van stress op ongeboren kinderen. Of de tandarts die probeert de grijzende tanden in de mond van een peuter te redden – het meest voor de hand liggende portaal van armoede.

Elk is een tijdelijke oplossing, slechts krassen op de oppervlakte van wat epidemiologen lang hebben aangeduid als de “oorzaak van de oorzaken” – armoede zelf. Dit jaar is het 50 jaar geleden dat president Lyndon B. Johnson de oorlog tegen de armoede begon – een onderdeel van zijn visie op de Grote Samenleving, die ons programma’s als Medicare, Medicaid en Head Start heeft gebracht. Toch is de inkomensongelijkheid tussen arm en rijk sinds het einde van de jaren twintig niet meer zo groot geweest als nu, een tijdperk dat Mark Twain de Vergulde Eeuw noemde vanwege de schrijnende armoede die bestond onder een dun laagje grote rijkdom. Vandaag de dag zijn wetenschappers en clinici van UCSF, vanuit hun eerste rij stoelen op de gezondheidseffecten van armoede, zorgvuldig aan het documenteren, en proberen ze de slopende tol van armoede af te zwakken als het door gezinnen fietst, van de ene generatie naar de andere.

Mounting Evidence

“Sociaaleconomische status is de krachtigste voorspeller van ziekte, aandoening, letsel en sterfte die we hebben,” zegt Tom Boyce, MD, hoofd van UCSF’s Division of Developmental Medicine binnen de afdeling Kindergeneeskunde. Sociaal-economische status is een term die vaak metingen omvat van inkomen, opleiding en prestige op het werk – afzonderlijk of in combinatie. De voorspellende kracht van inkomen alleen is misschien wel het duidelijkst als we kijken naar de levensverwachting. Verarmde volwassenen leven zeven tot acht jaar korter dan degenen met een inkomen van vier of meer keer de federale armoedegrens, die $ 11.770 bedraagt voor een eenpersoonshuishouden, of je nu in Silicon Valley, de Rust Belt of het landelijke zuiden woont.

De verschillen in levensduur nemen aanzienlijk toe wanneer ras in de vergelijking wordt betrokken. Paula Braveman, MD ’79, MPH, directeur van UCSF’s Center on Social Disparities in Health, wijst op een recent onderzoek naar levensverwachting dat onderwijs gebruikte om de sociaaleconomische status weer te geven en dat ook rekening hield met ras. “Ze ontdekten dat blanken met meer dan 16 jaar opleiding 14,2 jaar langer leefden dan zwarten met minder dan 12 jaar opleiding,” zegt Braveman, die al meer dan twee decennia uitgebreid publiceert over sociale ongelijkheid. “Het is schokkend. Het weerspiegelt de gecombineerde effecten van sociaal-economische achterstand en bijkomende raciale ongelijkheden.”

Zo dramatisch is misschien wel het verband dat wordt gelegd tussen geboren worden in een arm gezin en de ontwikkeling van de hersenen. Programma’s zoals Head Start, die met 4- en 5-jarige kinderen ingrijpen om meer cognitieve stimulatie te bieden, hebben in gerandomiseerde studies aangetoond het IQ van de deelnemende kinderen aanzienlijk te verbeteren. “Maar wanneer de interventie stopt, verdwijnt die winst”, zegt Boyce, de Lisa en John Pritzker Distinguished Professor of Developmental and Behavioral Health. Het onderzoek is een positief bewijs van de kritieke behoefte aan, en de effectiviteit van, vroege en blijvende verrijking, die volgens hem ideaal zou zijn voor de leeftijd van 3.

In een van zijn eigen studies plaatsten Boyce en zijn collega’s elektro-encefalogram (EEG) caps op 8- tot 12-jarige kinderen uit gezinnen met een laag inkomen en welgestelde gezinnen terwijl ze een spel speelden. De EEG-dopjes volgden de hersenactiviteit van de kinderen terwijl ze tijdens het spel een unieke stimulus moesten kiezen uit een groep van op elkaar lijkende stimuli. De onderzoekers vonden fundamentele verschillen in de hersenfunctie. “De kinderen uit arme gezinnen hadden een lager IQ en een minder effectief executief functioneren, dat plaatsvindt in het prefrontale deel van de hersenen – zaken als werkgeheugen, semantische vloeiendheid en cognitieve flexibiliteit, het vermogen om gemakkelijk van taak te veranderen,” rapporteert Boyce. Alle zijn essentieel voor academische prestaties en vooruitgang.

Boyce wijst op een recente studie in Nature Neuroscience waaruit blijkt dat hoe verder je op de schaal gaat in ouderlijke opvoeding, hoe meer vouwen – of corticale oppervlakte – duidelijk is in de hersenen van een kind. Corticale oppervlakte onderscheidt mensen van andere diersoorten; onze hersenen vouwen zich naar binnen om meer oppervlakte in onze schedel te persen. De kinderen met de beter opgeleide moeders hadden letterlijk meer hersenen in regio’s die taal, lezen, uitvoerende functies en ruimtelijke vaardigheden ondersteunen. “Deze verschillen vormen de basis van het centrale zenuwstelsel van opgroeien in armoede,” zegt Boyce. “Het is vooral belangrijk te begrijpen dat het vinden van neurobiologische verschillen bij kinderen uit achtergestelde gemeenschappen niet impliceert dat de verschillen genetisch van oorsprong zijn. Integendeel, veel of zelfs de meeste van dergelijke sociaal-economische verschillen in hersenstructuur en -functie zijn de directe gevolgen van een vroege opvoeding in verarmde, chaotische en stressvolle omstandigheden.”

Chronische ziekten – die verantwoordelijk zijn voor 70 procent van de sterfgevallen in dit land – zijn ook diep geworteld in armoede. UCSF’s Center for Vulnerable Populations (CVP) is gewijd aan het helpen van bevolkingsgroepen die het risico lopen op een slechte gezondheid en ontoereikende gezondheidszorg als gevolg van sociale kwetsbaarheid. Onderzoekers van het CVP melden dat chronische aandoeningen minderheidsgemeenschappen eerder en vaker treffen. Neem diabetes: 10 jaar geleden had één op de 11 kinderen prediabetes; nu is dat één op de vier. “Als je kijkt naar minderheden, zal 50% van de Afro-Amerikaanse en een derde van de Latino kinderen diabetes ontwikkelen in hun leven. Dat zijn duizelingwekkende aantallen, en als je kijkt naar de armen onder hen, zijn ze dat nog meer,” zegt Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, directeur van het CVP. “Deze ziekten komen meestal voor op middelbare leeftijd, maar we zien al echte chronische ziekte manifestaties bij mensen in hun twintiger jaren, tienerjaren, en zelfs jonger.”

Poverty’s Path to Bad Health

Onderzoek smeedt een solide, overtuigend verband tussen een lage sociaaleconomische status en een slechte gezondheid. Maar begrijpen hoe en waarom mensen in armoede statistisch gezien een groter risico lopen om ziek te worden, is complexer. Voeding en lichaamsbeweging spelen een grote rol bij het bepalen van iemands gezondheidsstatus; onderzoek toont echter aan dat gezondheidsgedragingen zoals deze grotendeels worden bepaald door de context van waar mensen wonen. Arme buurten hebben meer kans op hogere criminaliteitscijfers, slecht presterende scholen en weinig toegang tot gezonde voeding. “Het is moeilijk om te sporten in een onveilige buurt, of om goed te eten in een buurt waar gezond voedsel niet wordt verkocht of duurder is dan ongezonde opties,” zegt Nancy Adler, PhD, directeur van het UCSF’s Center for Health and Community. Vervoer en tijd spelen ook een rol bij gezondheidsgedrag. Iemand die drie banen aan elkaar heeft geregen om de eindjes aan elkaar te knopen voor zijn of haar gezin, en die naar elke baan met de bus moet reizen, heeft waarschijnlijk niet de luxe van tijd om te sporten.

Stelt u zich dan eens voor dat bovenop armoede een ziek kind komt. Neem bijvoorbeeld een gezin met een kind dat net gediagnosticeerd is met ernstige astma – een chronische aandoening die vaak voorkomt bij kinderen die in gebieden wonen die blootgesteld zijn aan hoge niveaus van uitlaatgassen van auto’s. “De moeder heeft misschien geen baan waarbij ze weg kan om voor haar kind te zorgen. Ze heeft te maken met ziektekostenverzekeringen, toegang tot specialisten en het verkrijgen en betalen van medicijnen”, zegt Anda Kuo, MD ’98, een alumna en de stichtende directeur van UCSF’s Pediatric Leadership for the Underserved, een opleidingsprogramma voor residenten. “Dat is allemaal ongelooflijk stressvol, en we weten dat uiteindelijk verarmde kinderen met een chronische ziekte of kankerdiagnose hogere ziekte- en sterftecijfers hebben dan anderen.”

In feite is de pure stress en tegenspoed van armoede zelf misschien wel de meest giftige component, die meerdere systemen in het lichaam beïnvloedt. “We weten dat kinderen die opgroeien in armoede meer worden blootgesteld aan giftige stoffen, lawaai, onrust en geweld,” zegt Boyce. “Deze blootstellingen beschadigen het vermogen van de hersenen om zich optimaal te ontwikkelen.” Ze zetten het lichaam aan tot de productie van het hormoon cortisol, dat het lichaam in opperste staat van paraatheid brengt, zodat mensen maximaal kunnen ontsnappen aan een bedreiging. In evolutionaire termen gezegd, betekent dit dat als je een leeuw tegenkomt, je lichaam cortisol vrijgeeft zodat je weg kunt komen.

“Cortisol schakelt in feite functies uit die je niet nodig hebt op een moment van extreme stress, zoals voortplanting of spijsvertering. Je bloeddruk gaat omhoog, het mobiliseert glucose, zodat je energie hebt voor de ontsnapping,” zegt Adler. Dat is prima als je eens in de zoveel tijd een leeuw tegenkomt. Maar als je thuis of op je werk elke dag met stress te maken hebt, eist dat zijn tol.

Mensen die voortdurend een verhoogde reactie op stress hebben, kunnen een allostatische belasting krijgen – slijtage van het lichaam door stress – die hun endocriene systeem permanent overhoop gooit en ervoor zorgt dat het te veel cortisol gaat produceren. Hun cortisolniveau stijgt en daalt niet meer, waardoor ze levenslang risico lopen op hart- en vaatziekten. Anderen die worden blootgesteld aan constante stress hebben een “hypo-respons”, een afvlakkend effect, en ze produceren geen cortisol, zelfs wanneer het nodig is, waardoor een verhoogd risico ontstaat op auto-immuunziekten zoals artritis, legt Adler uit.

“Armoede kruipt onder onze huid en leidt tot biologische veranderingen die kunnen aanhouden tot in de volwassenheid, zelfs wanneer de omstandigheden veranderen, en, in sommige gevallen, de volgende generatie beïnvloeden via de gezondheid van de moeder”, zegt Bibbins-Domingo. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de stress van armoede een blijvend effect kan hebben via zogenaamde epigenetische veranderingen in de manier waarop onze genen tot uitdrukking komen, en dat deze effecten zelfs al in de baarmoeder kunnen optreden.

“Dus, cyclisch leidt armoede tot een slechte gezondheid en een slechte gezondheid leidt tot armoede,” zegt Bibbins-Domingo, die de Lee Goldman, MD, Endowed Chair in Medicine bekleedt. “

Dodging the Bullet

Hoe kan een arts dan ziekten bij arme patiënten voorkomen of behandelen als onstabiele huisvesting, slecht presterende scholen en blootstelling aan giftige stoffen en geweld samenspannen om hun gezondheid te ondermijnen?

UCSF-beoefenaars en onderzoekers zijn al lang bezig met het ontwikkelen van programma’s en studies om de sociale determinanten van gezondheid te omzeilen. “Mensen vragen: ‘Wat kan een arts doen aan dakloosheid?'” zegt King. “Heel veel, zo blijkt.” Toen King voorzitter was van de afdeling Geneeskunde, merkten de artsen van Zuckerberg San Francisco General op dat bepaalde patiënten vaak in het ziekenhuis werden opgenomen. Na wat onderzoek ontdekten ze dat deze patiënten vaak geen stabiele huisvesting hadden om te herstellen. Dit bracht het ziekenhuis ertoe een respijtzorgprogramma te ontwikkelen met kortdurende huisvesting voor daklozen die ofwel herstellende zijn van een ziekenhuisopname of medische zorg ontvangen voor een aandoening die hen te ziek maakt om op straat of in een opvanghuis te leven.

Stuart Gansky, DrPH, directeur van UCSF’s Center to Address Disparities in Children’s Oral Health, heeft veel succes gehad bij het veranderen van de standaard van zorg voor verarmde kinderen die risico lopen op tandziekten. Zijn groep toonde in een gerandomiseerd onderzoek onder arme kinderen in San Francisco aan dat fluoride vernis, dat in Europa routinematig wordt gebruikt bij oudere kinderen, gaatjes voorkomt wanneer het tweemaal per jaar op de tanden van kleuters wordt aangebracht. Het kan snel, gemakkelijk en met groot effect door kinderartsen worden aangebracht bij gezinnen die geen toegang hebben tot tandheelkundige zorg. Hij wijst op culturele competentie als de sleutel tot het succes van zijn studie. “In een verwante studie hielden onze medisch antropologen en sociale wetenschappers interviews om te leren over de ervaring die mensen hadden, wat wel en niet werkt in de context van hun leven,” herinnert Gansky zich, die de John C. Greene Endowed Chair in Primary Care Dentistry bekleedt. “We namen biculturele, tweetalige mensen aan met wie patiëntenfamilies zich kunnen identificeren.” Het personeel kwam erachter dat veel ouders hun kinderen niet tijdens de werkweek naar de kliniek konden brengen vanwege werkconflicten of afstand. “We hielden follow-up bezoeken op zaterdag of ’s avonds,” vertelt hij. “We creëerden speelruimtes voor broertjes en zusjes. We betaalden voor buscheques.”

Terug naar de tekentafel

Gansky’s studie kwam met een levensvatbaar, goedkoper alternatief dan een reis naar de tandarts, maar net als al deze programma’s, pakt het niet de wortels van de armoede zelf aan. Hoewel het gezondheidszorgsysteem alleen armoede niet kan oplossen, proberen veel artsen en onderzoekers, vooral in de kindergeneeskunde, verder stroomopwaarts te reizen om in te grijpen voordat ontberingsgerelateerde ziekte toeslaat en een ravage aanricht in gezinnen. Door dit te doen, heroverwegen ze de reikwijdte van de eerstelijnszorg, met name op het vroegste en meest inclusieve punt van binnenkomst – de kindergeneeskunde.

“Eerst moeten we al onze veronderstellingen over wat kinderartsen doen weggooien,” zegt Boyce, “vooral nu kinderen kunnen worden ingeënt en een oorontsteking kunnen laten behandelen bij een Walmart.” Met de wijkpolitie als model stelt Boyce zich in elke buurt kindercentra voor waar ouders, die zelf misschien slecht zijn opgevoed, deskundige zorg en advies kunnen krijgen over hoe ze de cyclus van tegenspoed kunnen doorbreken. “Zouden er kindercentra kunnen komen waar maatschappelijk werk en basisonderwijs wordt gedaan? Waar kinderartsen kunnen samenwerken met leraren, maatschappelijk werkers en ouders?” vraagt Boyce. “Het is zeker een breder, beter model dan we nu hebben.”

“We voegen iemand toe aan het systeem die problemen signaleert voor een kinderarts: ‘Dit is iemand die juridische hulp nodig heeft, inschrijving voor voedselbonnen, huisvesting,'” zegt Adler. “De kinderartsen kunnen niet verantwoordelijk zijn voor al die dingen, maar ze kunnen wel deel uitmaken van een systeem dat gezinnen met hulpbronnen in contact brengt.” Hoewel haar interventie gericht is op kinderen, is het een multigenerationele aanpak die de situatie van het gezin holistisch benadert.

We weten dat verarmde kinderen met een chronische ziekte of kankerdiagnose uiteindelijk te maken krijgen met hogere ziekte- en sterftecijfers dan anderen.

Het Centrum voor Kwetsbare Bevolkingsgroepen (CVP) doet ook een beroep op de passie en woede van adolescenten en jonge volwassenen om verandering in gezondheidsgedrag in hun eigen gemeenschappen te stimuleren. Het CVP werkt samen met Youth Speaks en Youth Radio, krachtige spreekbuizen onder tieners en jonge volwassenen in San Francisco, om video, radio en gesproken woord te gebruiken om boodschappen over gevaren als tabak, e-sigaretten en suikerhoudende, verwerkte voedingsmiddelen over te brengen. Deze boodschappen worden door jongeren, voor jongeren, overgebracht op een manier die effectiever en goedkoper is dan de 245 miljard dollar die elk jaar wordt uitgegeven aan de behandeling van mensen met diabetes. CVP leidde ook de ontwikkeling van het EatSF-programma van San Francisco, in samenwerking met het Department of Public Health, om vouchers voor fruit en groenten te distribueren in de armste gemeenschappen van de stad. EatSF verhoogt de koopkracht van mensen in deze buurten, waardoor ze gezonder voedsel kunnen kopen, wat op zijn beurt verkopers stimuleert om dergelijke items op voorraad te hebben.

Kuo leidt een aanklacht om alle inspanningen van UCSF te verenigen om ervoor te zorgen dat kinderwelzijn en gelijkheid een realiteit zijn – voor alle kinderen in de Bay Area en hun gezinnen – door een Child Health Equity Collective te ontwikkelen. Boyce, Adler en Braveman – alle drie beschouwd als vooraanstaande deskundigen op hun gebied – zullen essentiële onderdelen van het collectief zijn. “Het zal mensen uit silo’s halen – of het nu gaat om een kinderarts, oncoloog, internist, epidemioloog of neuroloog – om te praten over hoe we gezinnen die het moeilijk hebben beter kunnen bereiken,” zegt Kuo. “Ik wil de kinderen van de Bay Area een leven zien leiden dat bepaald wordt door hun eigen inspanningen en talenten, niet door de inkomens van hun ouders. Dat is de essentie van de Amerikaanse droom.”

Waarom nu?

Armie en de effecten ervan op de geestelijke en lichamelijke gezondheid zijn de subtekst van veel van de krantenkoppen van het jaar, of ze nu op verhalen over de Black Lives Matter-beweging, over stijgende niveaus van geweldsmisdrijven of over inspanningen om een leefbaar loon vast te stellen. Een uitbreiding van Medicaid en een verhoging van het minimumloon behoorden tot de belangrijkste aanbevelingen in het rapport van de Ferguson Commission, dat door een panel van deskundigen is opgesteld om de stad in Missouri, die werd verscheurd door het doodschieten van een ongewapende zwarte tiener, te helpen genezen. Het panel ondersteunde zijn aanbevelingen met een huiveringwekkende statistiek: De gemiddelde levensverwachting in de overwegend zwarte Missouri buitenwijk van Kinloch is meer dan drie decennia lager dan in de overwegend blanke buitenwijk van Wildwood.

In staat zijn om de biologische nasleep van armoede over generaties te kwantificeren, is een krachtig hulpmiddel. “Wanneer artsen aan tafel zitten en deze kwesties framen met gezondheid,” zegt Bibbins-Domingo, “verheft dat de discussie van politiek.” Het helpt ook dat artsen aan tafel zijn gaan zitten met sterker bewijs. “Toen mensen 25 jaar geleden spraken over armoede en gezondheid of ziekte, denk ik dat ze niet veel konden zeggen over de mechanismen, afgezien van voor de hand liggende, zoals ondervoeding en toxische blootstelling thuis of in de buurt,” zegt Braveman. “Nu kunnen we praten over talloze studies naar de biologische mechanismen van de stress van het altijd op de rand van een klif staan en het nauwelijks kunnen vasthouden.”

Maar om verandering teweeg te brengen is meer nodig dan overtuigend bewijs, volgens Adler. Ze gelooft dat we de focus van de gezondheidszorg moeten verleggen van hoe we ziekte behandelen naar het erkennen waarom de ziekte in de eerste plaats is ontstaan. “De analogie die ik graag gebruik is deze: Als je wordt aangereden door een vrachtwagen, zul je behandeld willen worden in het SFGH; het is San Francisco’s enige Level I traumacentrum,” zegt ze. “Maar uiteindelijk wordt je gezondheid meer beïnvloed door het feit dat je bent aangereden door de vrachtwagen dan door hoe de gezondheidszorg je zorg heeft geregeld. Armoede is die vrachtwagen.”