Reprinted courtesy of the American Association of Orthopaedic Medicine
Primary Authors: Michele Fecteau, DO en Tom Ravin, MD
Wat zijn ligamenten?
Inflammatie – Genezing van het lichaam
Ligamentaire injectietherapie
Ligamentaire injectietherapie is 2500 jaar oud
Risico’s van ligamentaire injectietherapie
Samenvatting
Wat zijn ligamenten?
Ligamenten zijn kabelachtige structuren die uw botten bij elkaar houden en u in staat stellen te lopen en te bewegen zonder uit elkaar te vallen. Ligamenten zijn flexibel, maar ze rekken niet erg ver uit. Verwondingen, zoals wanneer u een gewrichtsband verstuikt, een knie verdraait, een ongelukkige val maakt, een whiplash oploopt of een te zwaar voorwerp optilt, kunnen deze kabelachtige structuren scheuren of uitrafelen. Deze verwondingen zetten een genezingsproces in gang dat ontsteking wordt genoemd om de gewonde gewrichtsband te herstellen. U weet dat dit proces aan de gang is wanneer u pijn en warmte voelt, een zwelling opmerkt, en het gekwetste gewricht niet kunt bewegen. Als het genezingsproces volledig slaagt, zullen de gewrichtsbanden hun normale sterkte en lengte terugkrijgen, en kunt u uw normale activiteiten hervatten. Als dit genezingsproces niet volledig werkt, kunnen de gewrichtsbanden uitgerekt genezen. Deze “uitgerekte” gewrichtsband zal leiden tot een situatie die pijn en ongemak bij bewegen kan veroorzaken1.
Wanneer een gewrichtsband “verrekt” of geblesseerd is, raken sommige strengen of draden waaruit de gewrichtsband bestaat, overgerekt en breken. De gescheurde of verrekte gewrichtsband bestaat in feite uit miljoenen scheuren van deze strengen, die moleculen van collageen zijn. Losse gewrichtsbanden maken het mogelijk dat het gewricht buiten zijn normale bewegingsbereik kan bewegen2. De abnormale beweging die de verrekte gewrichtsband toelaat, veroorzaakt pijnlijke gewaarwordingen en maakt u bewust van het probleem. Deze sensaties omvatten ook gevoelens van “gevoelloosheid en tintelingen” en een fenomeen van verwezen pijn. Deze pijn wordt veroorzaakt door de verslapping van de gewrichtsbanden rond een gewricht, maar wordt gevoeld op enige afstand van het gekwetste gewricht. De abnormale gewrichtsbeweging veroorzaakt ook veel beschermende acties door aangrenzende weefsels. Spieren zullen samentrekken in een poging om het gewricht terug te trekken naar de juiste plaats of het te stabiliseren om het te beschermen tegen verdere schade. We voelen dan de spierspasmen die verband houden met de ligamenteuze laksheid. Er bestaat een tendens om de spierspasmen te behandelen als de hoofdoorzaak van het probleem en veel medische behandelingen kunnen gericht zijn op de spierspasmen, en niet op de hoofdoorzaak: de ligamenteuze verrekking3. Als het gewricht enigszins uit de kom is ten gevolge van de ligamenteuze laksheid, kan het reageren op manipulatieve zorg. Dergelijke manipulatieve technieken zullen vaak een goede verlichting geven en soms een blijvende verlichting.
Als laxerende ligamenten kunnen leiden tot spierkrampen, bewegingsverlies, en allerlei pijnlijke sensaties en gevoelens, wat kan er dan gedaan worden? De enige niet-chirurgische behandeling voor dit ligamenteuze ver- of laxiteitsprobleem wordt prolotherapie genoemd. Om prolotherapie te begrijpen, moet men begrijpen hoe het lichaam ligamentaire schade normaal geneest. Dit genezingsproces wordt ontsteking genoemd.
Top
Inflammatie – Genezing van het lichaam
Inflammatie kent verschillende fasen:
- de acute ontstekingsfase
- de granulatiefase
- de remodelleringsfase
Deze “genezingscascade” is fundamenteel voor alle verwondingen, ongeacht de plaats of het weefsel. Deze drie fasen hebben elk hun eigen cellulaire en chemische processen en veranderingen. Elke fase is afhankelijk van de vorige fase voor het in gang zetten van de volgende stap4. Het begrijpen van ontsteking is de sleutel tot het verkrijgen van inzicht in de werking van prolotherapie.
De eerste fase wordt acute ontsteking genoemd en duurt ongeveer honderd uur. Deze stap begint op het moment van verwonding, wanneer het ligament en de aangrenzende cellen worden opengebroken en hun inhoud morsen op de plaats van de wond. Het ligament- en celresten en een aantal chemicaliën in de vloeistof of het plasma rond de gebroken cellen trekken een toevloed van witte bloedcellen aan, leukocyten genaamd. Hun taak is het opruimen van de bacteriën en het voorkomen van infectie op de plaats van het letsel. Veel van de chemische stoffen die tijdens deze fase vrijkomen, worden afgebroken tot boodschappers of chemische signalen die cellen vertellen om actief of inactief te worden tijdens deze fase van ontsteking. Sommige van deze chemische stoffen worden prostaglandinen genoemd, die pijn kunnen veroorzaken op de plaats van het letsel. Daarover later meer.
De leukocyten scheiden ook hormonen af die een belangrijke cel aantrekken, de “macrofaag” genaamd. De komst van de macrofagen op de plaats van de verwonding betekent het begin van de volgende fase in het genezingsproces, de granulatiefase. Wanneer de macrofagen op de plaats van het letsel aankomen, beginnen zij het gebied “op te ruimen” door een combinatie van het verteren van de afgebroken celdelen en het afscheiden van enzymen, die veel van de beschadigde ligamentmoleculen afbreken. De macrofagen geven ook een aantal hormonen af die meer cellen naar de plaats van het letsel brengen5.
De macrofagen geven ook chemicaliën af (groeifactoren) die de groei stimuleren van nieuwe bloedvaten, intercellulaire matrix, en de cellen die nieuwe ligamenten zullen maken. Deze gespecialiseerde cellen die ligamenten maken, worden fibroblasten genoemd. De fibroblasten zullen verantwoordelijk zijn voor het eigenlijke herstel van de verstuikte gewrichtsband. De combinatie van al deze cellen en de nieuwe bloedvaten die gevormd worden, veroorzaakt de dikte en de volheid die op de plaats van het letsel kan worden gevoeld. De granulatiefase zal tien dagen tot twee weken aanwezig zijn. Fibroblasten zullen de plaats opzoeken waar de ligamenteuze structuren aan het bot vasthechten: de fibro-osseuze junctie. De fibroblasten worden gestimuleerd, of “aangezet”, om nieuwe ligamenten te maken door chemicaliën en hormonen die door de inkomende macrofaag zijn vrijgegeven6. Wanneer fibroblasten worden aangezet, maken zij snel massale hoeveelheden van de basisbouwstenen van ligamenten, collageen.
De derde fase van genezing wordt “wondcontractie” genoemd. Tijdens deze fase wordt het nieuwe collageen dat op de plaats van het letsel wordt afgezet, georganiseerd tot een nieuw ligament. De fibroblasten maken enkelvoudige lange moleculen die, wanneer ze buiten de cel komen, om elkaar heen beginnen te draaien, en zo een collageenvezel vormen, die een “drievoudige helix” van deze moleculen is. De afzonderlijke moleculen worden bijeengehouden door sterke chemische bindingen. Naarmate de collageenvezels zich om elkaar heen kronkelen, beginnen ze samen te trekken en worden de moleculen korter en strakker. Water wordt eruit geperst (zoals het uitknijpen van een spons), wat ook krimp veroorzaakt. Naarmate de miljoenen collageenvezels water verliezen en krimpen, zullen de uiteinden van het ligament langzaam naar elkaar toe worden getrokken en zal de laxiteit afnemen. We kunnen dit zien bij de genezing van een huidwond als de randen van de wond tegen het einde van het genezingsproces strak naar elkaar toe trekken.
Tijdens de derde fase van het genezingsproces worden alle cellen die oorspronkelijk aanwezig waren om de wond “schoon te maken”, uit het lichaam teruggeroepen. Op de plaats van het letsel blijven alleen de fibroblasten over, die zijn “aangezet” en collageen en andere stoffen hebben afgescheiden, die zullen worden gebruikt om de integriteit van de plaats van het letsel te vergroten. De derde fase van ontsteking duurt een aantal weken, en het “nieuwe ligament” weefsel zal zijn maximale sterkte pas na enkele maanden bereiken.
Top
Ligament injectie therapie
Nu begrepen is hoe ontsteking werkt, kunnen we echt begrijpen wat we moeten doen om ontsteking teweeg te brengen. Ligament injectie therapie stimuleert simpelweg dit genezingsproces op een meer gecontroleerde en minder gewelddadige manier dan gebeurt tijdens trauma in een auto-ongeluk, uitglijden of vallen, twist of atletisch letsel. De techniek om deze ontsteking en de aanmaak van collageen tot stand te brengen wordt gedaan door het injecteren van proliferanten.
Proliferanten zijn niets meer dan irriterende stoffen. Deze irriterende stoffen zijn voldoende om het oppervlak van de celwanden open te breken en het morsen van hun inhoud in de onmiddellijke en aangrenzende weefselruimten mogelijk te maken in de buurt van waar de fibroblasten zich bevinden op de overgang van het ligament en het bot. Dit stimuleert dan de genezingscascade. Er kunnen een aantal verschillende prolifererende middelen worden gebruikt die dit proces kunnen veroorzaken. De meest gebruikte in mijn praktijk zijn osmotische shock middelen. Deze middelen zijn dehydraterende middelen en zullen vocht verwijderen uit de cellen rond de injectieplaats. In de moderne orthopedische geneeskundepraktijk is dit osmotisch shockmiddel hoofdzakelijk een geconcentreerde oplossing van glucose, glycerine, en een zeer kleine hoeveelheid fenol. Het wordt “P2G” genoemd.
Natrium morrhuate is een ander vaak gebruikt proliferans. Dit middel is dezelfde lange vetmolecule waaruit de celwand is opgebouwd. Wanneer het in verdunde hoeveelheden wordt ingespoten, stimuleert het de productie van prostaglandinen of de chemische boodschappers van ontsteking. Natrium morrhuate wordt gewonnen uit levertraan, en heeft dezelfde chemische formule als arachidonzuur. Al deze prolifererende middelen worden met een grote hoeveelheid plaatselijk verdovingsmiddel, meestal Procaine, op de fibro-osseuze verbinding ingespoten.
Het ongemak van prolotherapie, omdat het een “kunstmatige” verwonding is, is een belangrijk signaal dat de genezing aan de gang is. De pijn, de zwelling, de warmte en de roodheid die door de injecties worden veroorzaakt, zijn allemaal signalen dat de onderliggende cellulaire en chemische processen van 200 miljoen jaar evolutie veilig aan de gang zijn. Er kan worden geluisterd naar de pijnsignalen van het lichaam, en naarmate de pijn afneemt kan de gewrichtsbeweging toenemen.
Waarom is de secundaire behandeling nodig? Als dit proces een natuurlijk aan in het lichaam is, waarom heeft het dan de eerste keer niet goed zijn werk gedaan? Orthopedisch geneeskundigen begrijpen niet alle redenen. Enkele van de meest waarschijnlijke oorzaken zijn: aanvankelijk was er een voortdurende gewrichtsverplaatsing na het letsel en het ligament genas in de “langst mogelijke lengte” positie, de voeding van de patiënt tijdens de genezing was onvoldoende, de genetische neigingen tot genezing zijn niet volledig, of dat het genezingsproces zelf onderdrukt werd door medicatie zoals asprine7.
Aspirine en andere niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) kunnen de genezingsreactie uitschakelen of onderdrukken door in te grijpen in de prostaglandine-groeifactorroutes. Deze geneesmiddelen worden vaak voorgeschreven omdat men denkt dat zij veilig zijn en een conservatieve behandelingsmodaliteit vormen. Onderzoek heeft echter aangetoond dat aspirine niet zonder belangrijke bijwerkingen is wat ontsteking betreft. Naast de goed gedocumenteerde nadelige effecten die deze medicatie heeft op de genezing in de maag, kunnen ze direct de genezing van gewonde ligamenten remmen.
Top
Ligament injectie therapie is 2500 jaar oud
Prolotherapie is niet een nieuwe techniek. Prolotherapie werd voor het eerst gebruikt door Hippocrates bij Olympische speerwerpers die af en toe hun schouders ontwrichtten. Het werd gebruikt om hernia’s te behandelen voordat moderne chirurgische technieken beschikbaar kwamen. De technieken die ik gebruik zijn in de jaren 1930 ontwikkeld door MD’s en DO’s. Dezelfde technieken en medicijnen worden al bijna zestig jaar met succes gebruikt voor het verlichten van pijn door laksheid van de banden. Prolotherapie wordt nu meer en meer aanvaard voor pijnlijke musculo-skeletale en ligamenteuze problemen en heeft langdurige resultaten aangetoond9, 10.
Top
Risico’s van Ligament Injectie Therapie
Behandeling met prolotherapie is niet zonder risico. Aangezien de bedoeling van de techniek is om ontsteking, pijn, zwelling en roodheid te veroorzaken, kan het resultaat soms meer zijn dan verwacht. De injecties zijn ook pijnlijk omdat de naald wordt geplaatst op een gevoelige plaats, de fibro-osseus junctie. Aangezien de huid met een naald wordt doorbroken, is infectie een mogelijkheid, maar er zijn zeer weinig infecties gemeld. Ernstige complicaties zijn zeer zeldzaam. Er zijn sterfgevallen gemeld als gevolg van prolotherapie, maar niet in de laatste 25 jaar. Prolotherapie heeft bewezen een veilige therapeutische techniek te zijn in goed getrainde handen, maar het is niet gemakkelijk te leren. De prolotherapeut moet een opleiding hebben in de vorm van workshops, stages, en een echte student van de functionele anatomie zijn. Prolotherapie uitgevoerd door getrainde handen is een effectieve behandelingsmethode voor de pijn en disfunctie van ligament laxity11.
Top
Samenvatting
In het kort, ongevallen die ligament verrekkingen veroorzaken worden normaal genezen door een proces dat ontsteking wordt genoemd. Ontsteking is een proces in verschillende fasen, maar het eindproduct is de productie van collageen dat de draden van een nieuw ligament zal vormen. Naarmate het collageen water verliest, krimpt het, wordt het korter en heeft het de neiging de twee uiteinden van het ligament samen te trekken. Als dit proces onvolledig is, kan het gewricht in een abnormale positie blijven staan en dit veroorzaakt pijn, gevoelloosheid en spierkrampen.
Prolotherapie is een injectietechniek waarbij geneesmiddelen worden ingespoten op de fibro-osseuze verbinding, wat een ontsteking veroorzaakt en vervolgens de fibroblast stimuleert om nieuwe collageenvezels aan te maken. De techniek is pijnlijk maar veilig en doeltreffend in het verminderen van de pijn van abnormale gewrichtsbewegingen of ligamentluxatie.
Top
