Schrijf een 5-daags regime van glucocorticoïdtherapie voor bij acute chronische obstructieve longziekte (COPD) exacerbaties; de kortere kuur lijkt even effectief te zijn als een 14-daags regime.1
Sterkte van aanbeveling
B: Gebaseerd op één goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Illustratieve casus
Een 55-jarige man met COPD presenteert zich op de spoedeisende hulp (SEH) vanwege progressieve kortademigheid, hoest, en sputumproductie gedurende de afgelopen 4 dagen. Hij wordt gediagnosticeerd met een COPD-exacerbatie, behandeld met corticosteroïden, en opgenomen in het ziekenhuis. Zijn behandeling in het ziekenhuis omvat antibiotica, geïnhaleerde albuterol en ipratropium, aanvullende zuurstof en orale corticosteroïden.
Hoeveel dagen moet hij orale steroïden innemen?
Erge exacerbaties van COPD zijn onafhankelijk geassocieerd met mortaliteit,2 ongeacht de ernst van de uitgangssituatie. Richtlijnen en systematische reviews benadrukken het belang van het gebruik van orale glucocorticoïden bij de behandeling van acute COPD-exacerbaties, omdat gebleken is dat de medicijnen de hersteltijd en de duur van het verblijf in het ziekenhuis verkorten, de longfunctie verbeteren en het risico van een vroegtijdige terugval en het falen van de behandeling verminderen.3-5 Wat niet duidelijk is, is hoe lang de kuur met orale steroïden moet duren.
Wat we weten (en niet weten) over de duur
Data die een 14-daagse kuur van steroïden versus een langere (8 weken) duur ondersteunen, zijn afkomstig van de Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations trial.6 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-criteria suggereren een 10- tot 14-daagse kuur (30-40 mg/d), maar erkennen dat er een gebrek is aan gegevens uit klinische en observationele studies om deze aanbeveling te ondersteunen.3 Een recente Cochrane-review vergeleek een korte kuur (3-7 dagen) met een langere kuur (10-15 dagen) en kwam tot de conclusie dat het bewijs voor een verandering in de klinische praktijk niet overtuigend was.5
De studie die in deze PURL wordt beschreven – een dubbelblinde RCT die een orale steroïdenbehandeling van 5 dagen met 14 dagen vergelijkt bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor een acute COPD-exacerbatie – had meer definitieve resultaten.1
SAMENVATTING VAN DE STUDIE: Kortere en langere regimes leveren gelijke resultaten
Leuppi et al1 gebruikten een non-inferioriteitsmethodologie om een 5- versus een 14-daagse prednisonkuur (40 mg/d) te vergelijken voor de behandeling van patiënten met COPD-exacerbaties. Een patiënt werd geacht een COPD-exacerbatie te hebben als hij of zij een verandering had ten opzichte van de uitgangswaarde in ≥2 van de volgende punten: dyspneu, hoest, hoeveelheid sputum, of purulentie.
Deelnemers waren patiënten die tussen maart 2006 en februari 2011 op de SEH’s van 5 Zwitserse academische ziekenhuizen kwamen. Om in aanmerking te komen, moesten personen 40 jaar of ouder zijn en ≥20 pakjaren roken. Exclusiecriteria waren astma, milde obstructie (geforceerd expiratoir volume in één seconde/geforceerde vitale capaciteit >70%), longontsteking, een geschatte overleving <6 maanden, zwangerschap en borstvoeding.
Alle deelnemers (N=311) kregen 40 mg methylprednisolon intraveneus op dag 1, gevolgd door prednison 40 mg oraal op dagen 2 tot en met 5. De onderzoekers verdeelden de deelnemers vervolgens willekeurig in 2 groepen: Eén groep bleef prednison 40 mg/d nemen en de andere groep kreeg een bijpassende placebo gedurende nog eens 9 dagen. Deelnemers in beide groepen kregen ook antibiotica gedurende 7 dagen, tweemaal daags geïnhaleerde steroïden, dagelijks tiotropium, en vernevelde albuterol, indien nodig; extra orale glucocorticoïden konden ook worden toegediend, naar goeddunken van de behandelende artsen.
De primaire uitkomst was de tijd tot de volgende COPD-exacerbatie, tot 180 dagen. Noninferioriteit tussen de groepen werd gedefinieerd als niet meer dan een absolute toename van 15% in exacerbaties. Het uitvalpercentage was 5,7%, gelijkelijk verdeeld over de groepen. Intention to treat en per-protocol analyses werden uitgevoerd, en hazard ratio’s (HRs) werden berekend met behulp van de Kaplan-Meier methode en Cox proportionele hazards modellen.
De tijd tot de volgende COPD exacerbatie verschilde niet tussen de onderzoeksgroepen: 56 dagen voor degenen met het 5-daagse steroïdenregime versus 57 dagen voor degenen met het 14-daagse regime in de intention to treat analyse (HR=0,95; 90% betrouwbaarheidsinterval, 0,70-1,29; P=,006). Gevoeligheidsanalyses die corrigeerden voor basislijnkenmerken leverden vergelijkbare resultaten op, evenals de per-protocolanalyse.
Secundaire uitkomsten (algehele overleving; behoefte aan mechanische beademing; behoefte aan aanvullende corticosteroïden; en klinische prestatiemetingen, zoals dyspneuscore en kwaliteit van leven) verschilden ook niet tussen de groepen. Evenmin waren er verschillen in hyperglykemie, verergering van hypertensie, infectie, of andere bijwerkingen die typisch geassocieerd worden met glucocorticoïd gebruik. De actieve behandelingsgroep nam >400 mg meer prednison dan de placebogroep (gemiddeld, 793 mg versus 379 mg; P<.001).
