Voor codeurs die werken met chirurgen die gespecialiseerd zijn in chirurgische oncologie, is een vaak voorkomend codeerscenario dat u moet ontcijferen of u excisie van een borstmassa (CPT 19120) of een gedeeltelijke mastectomie (CPT 19301) moet coderen.
Voordat we enkele voorbeelden vergelijken en bepalen welke code geschikt zou zijn, laten we beginnen met te kijken naar de beschrijving van deze twee codes om ze te vergelijken en te begrijpen waarom codeurs soms moeite hebben om tussen deze codes te kiezen:
CPT 19120: Excisie van cyste, fibroadenoom, of andere goedaardige of kwaadaardige tumor, afwijkend borstweefsel, kanaallaesie, tepel- of areolaire laesie (met uitzondering van 19300), open, man of vrouw, 1 of meer laesies
CPT 19301: Mastectomie, gedeeltelijke (bijv. lumpectomie, tylectomie, quadrantectomie, segmentectomie)
De term “excisie” die we zien in de beschrijving voor CPT 19120 betekent “verwijderen”. De excisie die in deze code wordt beschreven is het verwijderen van een deel van het borstweefsel als gevolg van een ziekte zoals een massa/lesie, cyste, tumor, of goedaardig of kwaadaardig neoplasma. In de rest van het artikel zullen we naar al deze afwijkingen verwijzen als een “massa” om het eenvoudig te houden, maar er zijn enkele verschillen in wat deze termen klinisch betekenen, dus u kunt de definitie van elk bekijken door met uw muis over de termen in de vorige zin te gaan als u wilt. De term “mastectomie” die we zien in CPT 19301 betekent ook “verwijderen” en specifiek “borstweefsel verwijderen” (mast- of masto- betekent “borst” en -ectomie betekent “wegsnijden”). We zien ook de term “gedeeltelijke” na het woord mastectomie om duidelijk te maken dat, hoewel er verschillende termen kunnen worden gebruikt om de procedure van CPT 19301 te beschrijven, waaronder lumpectomie, quadrantectomie, etc., al deze procedures het verwijderen van een “deel” van de borst omvatten in plaats van het verwijderen van de gehele borst. Zoals u kunt zien, omvatten beide codes op het eerste gezicht de verwijdering van een deel van de borst. Dus hoe maakt u onderscheid tussen de twee codes en weet u welke CPT u moet kiezen?
Voor CPT 19120 verwijdert de arts alleen de borstmassa. Het maakt hem/haar niet veel uit of hij/zij de “hele massa” heeft weggesneden of dat hij/zij een klein deel van de massa heeft laten zitten. Het doel is alleen de massa “ruwweg” te verwijderen. Deze ingreep wordt meestal uitgevoerd wanneer de chirurg vermoedt dat het om een niet-kankerachtige massa gaat, zoals een cyste of fibroadenoom. Deze procedure kan echter ook worden uitgevoerd wanneer de chirurg niet zeker weet of het weefsel kankerachtig of niet-kankerachtig is en hij/zij conservatief wil zijn en niet te veel van het borstweefsel wil verwijderen totdat hij/zij het definitieve pathologierapport terug heeft en weet of extra excisie gerechtvaardigd is. CPT 19120 wordt slechts eenmaal per borst gerapporteerd, of er nu één of meer laesies worden verwijderd.
Aan de andere kant is de sleutel die u zoekt in het operatierapport om CPT 19301 toe te wijzen voor een gedeeltelijke mastectomie “aandacht voor marges”. In CPT 19301 moet de chirurg ervoor zorgen dat hij/zij “negatieve marges” heeft, wat inhoudt dat de massa wordt verwijderd samen met een rand van normaal borstweefsel rond de massa om er zeker van te zijn dat er geen ziek weefsel is achtergelaten. Die rand van normaal weefsel die rond de massa wordt verwijderd, wordt een marge genoemd (wat “de rand” betekent) omdat dat verwijderde normale weefsel zich rond de buitenrand van de massa bevindt in het uiteindelijk verwijderde monster. Hoewel een gedeeltelijke mastectomie niet altijd wordt uitgevoerd om kanker te behandelen, is borstkanker een van de meest voorkomende indicaties voor een gedeeltelijke mastectomie, omdat het bij kanker bijzonder belangrijk is om ervoor te zorgen dat u geen ziek weefsel achterlaat en dat u “negatieve marges” hebt.”
Coding tip: Niet elke verwijzing naar het woord “marge” in een operatierapport voor excisie van een borstmassa verwijst naar de garantie dat de chirurg “negatieve marges” heeft, zoals hierboven beschreven. Een andere verwijzing naar de term “marges” is wanneer de chirurg een monster markeert voor de patholoog. Hij/zij kan zeggen dat hij/zij “het preparaat heeft georiënteerd” en “de marges heeft gemarkeerd” (bijv.: “Ik heb vervolgens twee hechtingen gebruikt om de superieure, inferieure en laterale marges te markeren”). Deze verwijzing naar het woord “marge” maakt deze procedure niet automatisch tot een lumpectomie omdat het niet de bedoeling is negatieve marges te verkrijgen door een rand van normaal weefsel rond de borstmassa weg te nemen om er zeker van te zijn dat er na de operatie geen ziek weefsel achterblijft. Het is niet ongewoon dat chirurgen de “marges” (of “randen” van het specimen) markeren en labelen voor een patholoog, zelfs in een geval waarin een borstmassa werd weggesneden zonder bijzondere aandacht voor de marges. De chirurg markeert de randen van het specimen op deze manier omdat hij/zij wil dat de patholoog begrijpt hoe dat weefsel oorspronkelijk in het lichaam van de patiënt was gepositioneerd. Deze informatie is bijzonder nuttig indien de pathologie positief zou blijken voor kanker, omdat de chirurg en de patholoog dan dezelfde taal kunnen spreken om te bepalen in welke marge/rand nog kanker aanwezig kan zijn en verdere excisie vereist is. In dit voorbeeld waar de chirurg gewoon de marges/randen labelt voor de patholoog zonder extra weefsel rond de massa te nemen om negatieve marges te verzekeren, zou u CPT 19120 coderen en niet 19301.
Laten we eens uitproberen wat we geleerd hebben met een paar voorbeelden:
Voorbeeld #1: Een 64-jarige patiënte presenteert zich met een stevige massa in het bovenste buitenkwadrant van de rechterborst. Bij klinisch onderzoek en mammografie is de massa zeer verdacht voor kanker (mammogram is een BIRADS 4). Aanbeveling is excisie voor definitieve diagnose en om te bepalen of aanvullende behandeling gerechtvaardigd is.
Na steriele voorbereiding en afdekking werd een kromlijnige incisie gemaakt in de buurt van de massa in het bovenste kwadrant van de rechterborst. De dissectie werd circumferentieel rond de massa uitgevoerd, waarbij ervoor werd gezorgd dat aan alle zijden van de massa extra weefsel werd weggenomen om een adequate resectie te verzekeren. Ingevroren pathologie was positief voor invasief adenocarcinoom. De patholoog meldde ook dat de kanker zich in de superieure marge tot 1 mm van de geïnkte rand uitstrekte, zodat er in de superieure marge een extra stuk weefsel van de borst werd weggesneden. De incisie werd vervolgens in lagen gesloten.
Dit is het einde van onze procedure. De patiënt komt over 7-10 dagen terug voor verwijdering van de hechtdraad en om de definitieve pathologieresultaten te ontvangen en de behandelingsopties te bespreken.
Coding voor voorbeeld 1: De vetgedrukte gedeelten van de notitie hierboven zijn aanwijzingen voor het selecteren van onze CPT-code. Eerst zien we dat de chirurg de massa “omtreksgewijs dissecteert” (of helemaal rond de massa snijdt) en dat hij “ervoor zorgt om aan alle kanten extra weefsel te nemen om een adequate resectie te verzekeren.” Deze verklaring is te beschouwen als aandacht voor de marges, omdat hij extra normaal weefsel rondom de massa wegneemt en er zorgvuldig voor zorgt dat hij de massa volledig wegsnijdt en geen ziek weefsel achterlaat. Terwijl sommige chirurgen het hebben over het nemen van “weefselmarges” rond de massa zullen anderen iets beschrijven dat hetzelfde betekent zonder ooit het woord marge te gebruiken (dit is een goed voorbeeld van een verklaring waarin het woord marge niet wordt gebruikt maar waarin wel aandacht voor marges wordt beschreven). Vervolgens zien we dat de patholoog bevestigt dat dit kanker is, en dat hij een beetje bezorgd is dat het superieure (bovenste) deel van het specimen nog steeds kanker kan hebben, te dicht bij de marge/rand aan die kant, dus neemt de chirurg extra weefsel weg aan de superieure rand van de holte die hij in de borst heeft gecreëerd. Deze zin bevestigt verder de “aandacht voor de marges” van de chirurg, maar zelfs zonder deze zin zou de eerste verklaring over het nemen van extra weefsel om een adequate resectie te verzekeren, de aandacht voor de marges ondersteunen. Op basis van deze details zou dit voorbeeld gecodeerd worden met CPT 19301. Ik zou ook modifier RT toevoegen aangezien deze procedure plaatsvindt op de rechterborst, en CPT 19301 modifier 50 toestaat voor een bilaterale procedure aan beide zijden volgens het Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Wanneer een code modifier 50 toestaat, zouden de lateraliteitsmodifiers RT of LT op diezelfde code van toepassing zijn wanneer de door de code beschreven procedure slechts aan één kant wordt uitgevoerd.
Voorbeeld #2: Een 27-jarige patiënte presenteert zich met een knobbel in het linker onderkwadrant van de linkerborst. De klinische presentatie en de echografische bevindingen wijzen op een goedaardig fibroadenoom. Patiënte kreeg de keuze tussen chirurgische excisie en nauwgezette intervalcontrole met herhalende echografieën en mammografie. De patiënte heeft gekozen voor verwijdering van het gebied.
Na steriele voorbereiding en afdekking, werd het zorgwekkende gebied in het linker onderkwadrant van de linkerborst geïdentificeerd, en maakten we een circumferentiële incisie rond de voelbare massa. De massa werd weggesneden en in formaline gelegd voor vervoer naar pathologie. Wij inspecteerden zorgvuldig onze holte en zorgden voor hemostase. De incisie werd in lagen gesloten met hechtingen.
De patiënt zal over 7-10 dagen worden nagezien voor een wondcontrole en pathologieresultaten.
Coding voor voorbeeld #2: De vetgedrukte gedeelten van de notitie hierboven zijn aanwijzingen voor het selecteren van onze CPT code. Dit geval begint vergelijkbaar met voorbeeld 1 met een circumferentiële incisie (een incisie helemaal rondom) van de massa. Vanaf dat punt zien we echter dat de chirurg alleen de massa wegsnijdt en deze doorstuurt voor pathologie, wat typisch is wanneer weefsel uit het lichaam wordt verwijderd. Er wordt geen extra weefsel rond de massa weggesneden en er wordt niet vermeld dat er geen ziek weefsel mag achterblijven (geen “aandacht voor de marges”). Het doel is eenvoudigweg het verwijderen van de massa, waarvan wordt verwacht dat het een goedaardig gebied is. Deze documentatie ondersteunt CPT 19120. Ik zou ook modifier LT toevoegen omdat de procedure plaatsvindt op de linkerborst, en deze CPT ook modifiers 50/LT/RT toestaat volgens de MPFS.
