Odrzucenie może wystąpić, gdy ciało rozpoznaje serce jako „nie część mnie; najeźdźca” i próbuje się go pozbyć. Ciało „odrzuca” serce. Odrzucenie może nastąpić w dowolnym momencie po przeszczepie, ale najczęściej występuje w ciągu pierwszych kilku tygodni. Monitorowanie odrzucenia będzie w rzeczywistości wymagało obserwacji przez całe życie. W czasie pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii będzie ona obejmować codzienne badanie fizykalne i EKG, a także częste badania krwi, prześwietlenia klatki piersiowej i co najmniej jedno badanie echokardiograficzne. Przed wypisaniem ze szpitala dziecko może mieć również wykonane cewnikowanie serca z biopsją mięśnia sercowego w celu wykrycia odrzutu. Podczas tego badania przez żyłę w pachwinie lub na szyi wprowadza się cewnik z maleńkim urządzeniem na jego końcu i pobiera się kilka małych fragmentów mięśnia sercowego w celu obejrzenia ich pod mikroskopem. Odrzucenie leczy się bardzo wysokimi dawkami leków hamujących układ odpornościowy przez krótki czas.
Ostre odrzucenie
Ostre odrzucenie jest reakcją zapalną obejmującą mięsień sercowy. Objawy epizodu łagodnego odrzucania są często niejasne lub nieobecne. Mogą one obejmować senność, zatrzymanie wody, przyrost masy ciała i gorączkę. Objawy te występują jednak również podczas infekcji oraz jako skutki uboczne stosowania leków, co często utrudnia postawienie diagnozy. Umiarkowane lub ciężkie ostre odrzucenie powoduje zazwyczaj więcej objawów. Często występują nieregularne bicie serca, zmiany ciśnienia krwi, zawroty głowy i duszności. Prosimy o powiadomienie Biura Transplantacyjnego, jeśli Państwa dziecko doświadcza któregokolwiek z tych objawów, aby można było postawić właściwą diagnozę i szybko rozpocząć leczenie.
Jako że objawy wczesnego ostrego odrzucania są często niejasne i nie zawsze obecne, wykonywane są rutynowe badania przesiewowe. EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, badania krwi oraz biopsja serca i/lub echokardiogram są wykonywane często bezpośrednio po przeszczepie i zmniejszają swoją częstotliwość wraz z upływem czasu. Spośród tych badań, biopsja serca lub echokardiogram jest jedynym dokładnym sposobem sprawdzenia, czy nie doszło do odrzucenia przeszczepu (patrz „Biopsja serca”). Czasami EKG lub prześwietlenie klatki piersiowej może sugerować odrzucenie, ale biopsja serca lub echokardiogram jest jedynym ostatecznym sposobem sprawdzenia odrzucenia w tym czasie.
Ale ostre odrzucenie może wystąpić w dowolnym momencie po przeszczepie, najczęściej występuje w ciągu pierwszych trzech do sześciu miesięcy. W tym czasie dawki leków immunosupresyjnych są celowo wysokie. W miarę przystosowywania się organizmu do nowego serca, dawki te będą się zmniejszać. Rok po przeszczepie pacjent będzie przyjmował stabilne dawki tych leków. Ostre odrzucenie po tym czasie jest rzadkie, ale może się zdarzyć i zdarza się w każdym momencie po przeszczepie.
Aby zmniejszyć ryzyko ostrego odrzucenia, wszystkie leki muszą być przyjmowane zgodnie z zaleceniami. Jeśli leki nie będą przyjmowane po przeszczepie, niezależnie od tego, czy będzie to tydzień czy dziesięć lat później, organizm odrzuci serce.
Jeśli wystąpi umiarkowane lub ciężkie ostre odrzucanie, dziecko zostanie przyjęte do szpitala. Leczenie polega na podawaniu dożylnych (IV) sterydów (Prednizon). Biopsje/echokardiogramy są wykonywane często, aż do ustąpienia odrzucania. Jeśli sterydy nie będą skutecznie leczyć odrzucenia, można podać inne, silniejsze leki. Odrzucanie jest bardzo poważne i MUSI być leczone tak szybko, jak to możliwe.
Przewlekłe odrzucanie naczyniowe
Przewlekłe odrzucanie naczyniowe różni się od formy ostrej tym, że obejmuje tętnice wieńcowe (naczynia krwionośne serca). Możesz usłyszeć, że przewlekłe odrzucenie jest określane jako „przyspieszona miażdżyca przeszczepu”. Prostym wyjaśnieniem jest to, że tętnice wieńcowe zwężają się z powodu nagromadzenia cholesterolu, płytek krwi i skrzepów krwi. Zwężone tętnice powodują, że do serca dostarczana jest mniejsza ilość tlenu, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca. Objawy mogą obejmować obrzęk i duszność przy aktywności, a stopniowy spadek tolerancji wysiłku może być zauważony.
Niestety, pacjent po przeszczepie nie doświadczy najczęstszego objawu ataku serca – dławicy piersiowej lub bólu. Brak bólu sprawia, że konieczne jest rutynowe sprawdzanie obecności przewlekłego odrzucania naczyniowego.
Przewlekłe odrzucanie naczyniowe można wykryć dzięki zastosowaniu angiogramu. Przewlekłe odrzucanie naczyniowe nie pojawia się na ogół przed upływem sześciu miesięcy od przeszczepu i występuje częściej po dwóch do trzech latach.
Aby zmniejszyć ryzyko przewlekłego odrzucania naczyniowego, ważne jest przestrzeganie diety o niskiej zawartości tłuszczu i cholesterolu. Stosowanie tej diety może obniżyć poziom cholesterolu i trójglicerydów w krwiobiegu, zmniejszając ilość dostępną do odkładania się w tętnicach wieńcowych. Persantyna lub aspiryna, oba łagodne leki rozrzedzające krew, są również przepisywane, aby umożliwić płynny przepływ krwi przez tętnice wieńcowe.
Biopsja serca
Biopsja serca będzie początkowo wykonywana co dwa tygodnie przez pierwsze dwanaście tygodni, co miesiąc przez kolejne trzy miesiące w dziewiątym miesiącu i rok po przeszczepie, aby sprawdzić, czy nie doszło do odrzucenia przeszczepu. Procedura wykonywana jest ambulatoryjnie i trwa około godziny.
Państwa dziecko zostanie zabrane do pracowni cewnikowania serca i otrzyma znieczulenie ogólne. Cewnik lub rurka zostanie wprowadzony przez dużą żyłę na szyi lub w pachwinie do prawej komory serca. Przez tę rurkę, drut z obcęgami na końcu jest przewlekany do serca, gdzie wydobywa sześć do ośmiu kawałków mięśnia sercowego, każdy nie większy niż punkt szpilki. Usunięcie tych kawałków nie spowoduje uszkodzenia serca. Sporadycznie serce będzie wykazywać pewne nieregularne bicie podczas tej procedury, ale to zazwyczaj ustępuje po tym, jak mięsień sercowy nie jest już podrażniony przez szczypce. Po pobraniu próbki, cewnik jest usuwany, a miejsce pobrania jest uciskane przez 20 minut w celu kontroli ewentualnego krwawienia. Próbki biopsyjne są przesyłane do patologa, który bada je pod mikroskopem i określa, czy przeszczepione serce jest w fazie odrzucania.
Biopsja serca lub biopsja endomiokardialna (EMB) jest uznawana za najskuteczniejszy środek do diagnozowania odrzucania u pacjenta po przeszczepie serca, jak również do zarządzania odrzucaniem po leczeniu.
Rozwój techniki EMB w celu monitorowania odrzucania przyczynił się do obecnego sukcesu transplantacji serca. Ocena odrzucania za pomocą EMB jest niezbędna w postępowaniu klinicznym. EMB jest wykonywana rutynowo w częstych odstępach czasu we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy najczęściej obserwuje się ostre odrzucanie, a następnie w rzadszych, ale regularnych odstępach czasu.
Skala klasyfikacji biopsji serca
Stopień O (brak ostrego odrzucania)
Stopień 0 jest stosowany, gdy nie ma dowodów ostrego odrzucania lub uszkodzenia komórek na próbkach biopsyjnych. Zmiana leków nie jest konieczna.
Stopień 1R (Ogniskowe, łagodne ostre odrzucenie)
Stopień 1R oznacza większą odpowiedź układu odpornościowego bez uszkodzenia komórek. Może być zaangażowany jeden lub więcej fragmentów tkanki biopsyjnej. Nie jest konieczna zmiana leków.
Stopień 2R (umiarkowane ostre odrzucenie)
Stopień 2 jeszcze większa odpowiedź układu odpornościowego z możliwym uszkodzeniem komórek. Może być zaangażowany jeden lub więcej fragmentów tkanki z biopsji. Przynajmniej trzydniowa hospitalizacja i dożylne sterydy będą stosowane w leczeniu tego odrzucenia.
Stopień 3R (Diffuse, Borderline Severe Acute Rejection)
Stopień 3R reprezentuje większą odpowiedź układu odpornościowego i proces zapalny w obrębie kilku fragmentów tkanki biopsyjnej. Obecne jest uszkodzenie komórek. Obrzęk, krwotok i zapalenie naczyń krwionośnych mogą być również obecne. Ponownie zastosowana zostanie hospitalizacja z dożylnym podawaniem steroidów. Jeśli odrzucenie jest oporne na steroidy, stosuje się inne środki zapobiegające odrzuceniu.
Jeśli rozpoznano umiarkowane lub ciężkie odrzucenie, leczy się je za pomocą dożylnej steroidoterapii, stosując Solumedrol, a następnie steroidy doustne w celu skutecznego zmniejszenia dawki.
Po stwierdzeniu odrzucenia stopnia 2 lub 3, dziecko będzie musiało wykonać kolejną biopsję za 2 tygodnie, abyśmy mogli stwierdzić, że odrzucenie ustąpiło. Większość dzieci otrzymuje doustną dawkę prednizonu, która zakończy się na krótko przed następną biopsją.
.
