Discussion
Pęknięcie przepony może być następstwem urazu, najczęściej urazu klatki piersiowej, a częstość występowania wynosi 0,8-5%.1 Szacuje się, że do 30% tępych pęknięć przepony może wystąpić jako późne prezentacje, a < 2,7% jest wykrywanych w ciągu pierwszych 4 miesięcy po urazie.2,3 Pęknięcie przepony jest częstsze po stronie lewej, ponieważ wątroba chroni prawą półprzeponę. Tylko 13% urazowych przepuklin przeponowych jest prawostronnych.4 Obustronne urazy nie są częste (2-6% wszystkich przypadków). Pęknięcia są zwykle zlokalizowane w tylno-bocznej części przepony, ponieważ ten obszar jest embriologicznie słabszy.5
Mechanizmem uszkodzenia przepony jest nagły wzrost ciśnienia wewnątrzklatkowego i wewnątrzbrzusznego na przeponę (zwykle w następstwie urazu brzucha i klatki piersiowej z dużą prędkością) oraz penetracja przepony przez fragmenty złamań żeber. Tępy uraz brzucha zwiększa gradient ciśnienia przezprzeponowego między przedziałem brzusznym a klatką piersiową.6 Urazowa przepuklina przeponowa jest często pomijanym rozpoznaniem. Często między urazem a postawieniem diagnozy upływa pewien czas.7 Według doniesień opóźnienie to wynosi > 10 lat od zdarzenia urazowego.8 Można to tłumaczyć różnymi hipotezami. Najbardziej prawdopodobne jest to, że uszkodzenie przepony powstałe w wyniku urazu ujawnia się dopiero w momencie przepukliny.9 Opóźnione pęknięcie może wystąpić kilka dni po pierwotnym urazie jako proces zapalny i martwica zdewitalizowanego mięśnia przepony.10,11 Małe rozerwania przepony mogą się z czasem powiększać, umożliwiając przepuklinę narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, co może być kolejnym wyjaśnieniem późnego rozpoznania. Wreszcie, u chorych poddawanych wentylacji mechanicznej z PEEP dodatnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej przeciwdziała ciśnieniu wewnątrzbrzusznemu i dopiero ekstubacja powoduje wystąpienie zjawiska przepukliny przeponowej.9
Grimes12 opisał 3 fazy pęknięcia przepony. Faza ostra rozpoczyna się od pierwotnego urazu, a kończy się po wyleczeniu innych urazów. W tej fazie uszkodzenie przepony może być zamaskowane. Sześćdziesiąt procent pacjentów odczuwa niespecyficzny ból w klatce piersiowej i lewym górnym kwadrancie. U pozostałych mogą wystąpić ostre objawy w postaci duszności, hipotensji i sinicy. Faza opóźniona (utajona) wiąże się z przemijającym uwypukleniem trzewi i objawami POChP. Pacjenci często zgłaszają się z niespecyficznymi objawami, mogą skarżyć się na bóle w klatce piersiowej i brzuchu, duszność, tachypnea, kaszel i wymioty. Wreszcie, faza obturacyjna może wystąpić w dowolnym momencie, kiedy dochodzi do niedrożności jelit. Dominującymi objawami są niedrożność i uduszenie, które mogą prowadzić do martwicy i pęknięcia, jeśli diagnostyka i leczenie będą dalej opóźnione.12
Obrazy odgrywają kluczową rolę w diagnostyce. Badanie RTG klatki piersiowej może wykazać uniesioną przeponę, zniekształcenie brzegu przepony, zawartość trzewi w klatce piersiowej, zlokalizowaną lewostronną odmę opłucnową, przesunięcie śródpiersia i złamanie lewych dolnych żeber, a gdy założona jest sonda nosowo-żołądkowa, może być widoczna w klatce piersiowej. Czułość radiogramów klatki piersiowej wynosi 46% w przypadku pęknięcia lewostronnego i 17% w przypadku pęknięcia prawostronnego.13
Tomografia komputerowa klatki piersiowej charakteryzuje się 61-71% czułością i 87-100% swoistością w przypadku ostrego urazowego pęknięcia przepony.14 Spiralna tomografia komputerowa z użyciem wielu detektorów (4 i 16 detektorów) okazała się lepsza w porównaniu z konwencjonalną tomografią komputerową. Zaleca się wykonywanie przeformatowanych obrazów w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, zwłaszcza w celu rozpoznania rozerwania przepony.15 Rozerwanie przepony można rozpoznać za pomocą TK na podstawie obecności: bezpośredniej wizualizacji uszkodzenia, odcinkowego braku wizualizacji przepony, wewnątrzklatkowego przepuklenia trzewi, okołoprzeponowego wynaczynienia aktywnego kontrastu, objawu kołnierza (przypominające talię zwężenie przepony, w którym znajdują się przepuknięte narządy) oraz dodatniego objawu zależnych trzewi (przepuknięte trzewia nie są już podtrzymywane z tyłu przez uszkodzoną przeponę i w badaniu TK opadają do pozycji zależnej względem tylnych żeber).14,16 Objaw kołnierza TK ma niską czułość (67% w przypadku pęknięć lewostronnych i 50% w przypadku uszkodzeń prawostronnych), ale swoistość 100%.
Podejście chirurgiczne do naprawy ostrego uszkodzenia lub pęknięcia przepony zależy od mechanizmu urazu i czasu prezentacji. Podejście przezbrzuszne jest wskazane w ostrych stanach, w których znane są lub możliwe współistniejące urazy jamy brzusznej. Jednakże, gdy pacjenci z pęknięciem przepony zgłaszają się z opóźnieniem, preferowanym podejściem jest torakotomia tylno-boczna. Zapewnia to doskonałą ekspozycję i ułatwia chirurgiczne uwolnienie zrostu pomiędzy przepukliną a miąższem płuca. Torakotomia jest preferowana w przypadku wszystkich prawostronnych wad przepony, niezależnie od czasu wystąpienia pierwotnego urazu.17,18
.
