OT Potential – Occupational Therapy Resources

Praktycy OT poświęcają mnóstwo czasu na dokumentację.

Nasze notatki pomagają nam śledzić postępy pacjentów, komunikować się z innymi dostawcami usług medycznych i bronić naszych racji dla naszych wyborów terapeutycznych. Dokumentacja jest kluczowym czynnikiem wpływającym na dobre samopoczucie naszych pacjentów podczas ciągłości opieki.

Ale, jak wszyscy wiemy, sporządzanie kart może trwać w nieskończoność, a my możemy nie mieć czasu, którego potrzebujemy, aby zrobić to sprawiedliwie.

Ciągle zmagamy się z chęcią napisania idealnej notatki OT – takiej, która zwięźle mówi o tym, co zrobiliśmy i dlaczego to zrobiliśmy – i skończenia jej tak szybko, jak to możliwe.

Moją wizją (i przyznam, że jest to wielka wizja) jest pomoc w tworzeniu tego rodzaju notatek, które jasno komunikują ocenę i plany, nie sprawiając, że tracisz rozum w tym procesie.

Zaczniemy od kilku podstawowych do’s i don’ts skutecznej dokumentacji. Następnie, na końcu artykułu, znajdziesz przykładową ocenę OT i kilka innych zasobów, które pomogą ci poprawić twoją grę w pisanie notatek.

Szybkie okrzyki: Dziękuję The Note Ninjas, Brittany Ferri (recenzentowi klinicznemu OT) i Hoangyen Tran (CHT) za pomoc w stworzeniu tego zasobu!

Do’s and Don’ts of writing occupational therapy documentation: (We’ll take one SOAP note section at a time)

DO use the subjective part of the note to open your story

Each every note should tell a story about your patient, and your subjective portion should set the stage.

Tryear to open your note with feedback from the patient about what is and isn’t working about their therapy sessions and home exercise program. Na przykład, aby rozpocząć notatkę, można powiedzieć jedno z następujących stwierdzeń:

• „Pacjentka twierdzi, że była podekscytowana stroną ____.”

• „Pacjentka zgłasza, że jest sfrustrowana, że nadal nie może wykonywać ćwiczeń ____.”

• „Pacjentka miała problem w miniony weekend, ponieważ ____.”

W pierwszym zdaniu już zacząłeś uzasadniać, dlaczego tam jesteś!

Nie przesadzaj z niepotrzebnymi szczegółami

Przyznajmy to: jesteśmy gawędziarzami i lubimy dodawać szczegóły. Ale musimy przyznać, że wszyscy widzieliśmy notatki zawierające o wiele za dużo niepotrzebnych informacji. Oto kilka rzeczy, które z reguły można pominąć w notatkach:

• „Pacjent po przybyciu siedział na krześle.”

• „Pacjent wpuścił mnie do swojego domu.”

• „Pacjent poprosił pielęgniarkę o posprzątanie jego pokoju.”

Szczegóły są wspaniałe, ponieważ pomagają zachować człowieczeństwo naszych pacjentów, ale naprawdę nie ma potrzeby marnować cennego czasu na wpisywanie takich szczegółów.

Pamiętaj, że wyjątkiem od powyższej reguły jest to, że jeśli pacjent jest w jakikolwiek sposób nieufny wobec ciebie, dodanie kluczowych szczegółów o wpuszczeniu do jego domu może być bardzo istotne!

Kieruj się swoim wewnętrznym angielskim. Jeśli jakiś szczegół nie przyczynia się do opowiadanej historii – lub, w terminologii OT, przyczynia się do poprawy funkcjonowania pacjenta – prawdopodobnie nie musisz go umieszczać 🙂

Cel (O)

DOdpowiedz szczegółowo na temat swoich obserwacji i interwencji

Celowa część oceny i/lub notatki SOAP jest często najdłuższa. Jest to prawie na pewno przypadek w ocenie.

Ta sekcja powinna zawierać obiektywne pomiary, obserwacje i wyniki testów. Oto kilka przykładów tego, co powinieneś zawrzeć:

• Testy mięśni manualnych (MMTs)

• Pomiary zakresu ruchu (AAROM, AROM, PROM, itp.)

• Poziom niezależności (CGA, MIN A, itp.)

• Pomiary raportowania funkcji (ekran DASH, itp.)

• Szczegóły gojenia się ran (dla pacjentów pooperacyjnych)

• Pomiary obiektywne z ocen związanych z diagnozą

Dla wyczerpującej listy obiektywnych pomiarów, które można umieścić w tej sekcji, sprawdź nasz wpis na blogu o ocenach OT. Zebraliśmy ponad 100 ocen, z których możesz wybrać, aby zebrać jak najwięcej pomocnych danych.

Ocena (A)

Pokaż rozumowanie kliniczne i wiedzę

Sekcja oceny w twojej notatce OT jest tym, co uzasadnia twoje zaangażowanie w opiekę nad tym pacjentem.

To, co robisz w tej sekcji, to synteza tego, jak historia opowiedziana przez pacjenta łączy się z obiektywnymi pomiarami, które wykonałeś (i ogólnymi obserwacjami, które poczyniłeś) podczas dzisiejszej sesji leczenia.

Ocena odpowiada na pytania:

• Jak te wszystkie informacje pasują do siebie?

• Gdzie (w twojej profesjonalnej opinii) pacjent powinien się udać?

• Gdzie OT pasuje do obrazu planu pacjenta?

Nie skąpić na sekcji oceny

Sekcja oceny jest miejscem, w którym możesz zabłysnąć! Cała Twoja edukacja i doświadczenie powinny naprawdę napędzać ten jeden akapit.

A jednak…

Mamy tendencję do pisania po prostu: „Pacjent dobrze tolerował terapię”. Albo kopiujemy i wklejamy ogólne zdanie, takie jak to: „Pacjent nadal wymaga wskazówek słownych i skorzysta z kontynuacji terapii.”

Pomijając brak polotu, to nie wystarczy, aby przedstawić całe wykształcenie, które posiadasz, ani całe to wysokopoziomowe myślenie, które wykonujesz podczas terapii.

Rozważ coś takiego:

„Zgłoszona przez pacjentkę poprawa tolerancji na czynności związane z toaletą świadczy o skuteczności technik oszczędzania energii, których nauczyła się podczas sesji OT. Poprawa zakresu ruchu i stabilności prawego ramienia potwierdza, że stosowanie przez nią domowego planu ćwiczeń na ramię poprawia jej zdolność do używania prawej kończyny górnej w celu uzyskania niezależności w samoopiece.”

Plan (P)

Nie leniuchuj

Kiedyś poszłam na kurs CEU dotyczący pisania notatek, a kurs był skierowany do PT.

Miałam wrażenie, że większość godziny spędzono na mówieniu o tym, jak ważne jest, aby cele były funkcjonalne. Ale my, OT, już to wiemy; funkcja to nasz chleb powszedni.

Dlaczego więc wielu OT upiera się przy pisaniu takich rzeczy jak: „Kontynuuj plan opieki zgodnie z tolerancją”??

Nie tylko recenzenci utylizacyjni nienawidzą tego typu ogólnego języka, ale pozbawia nas on możliwości wykazania się naszym rozumowaniem klinicznym i uzasadnieniem leczenia!

Do wykazania właściwego planowania strategicznego opieki nad pacjentem

Ta sekcja nie jest nauką o rakietach. Nie musisz pisać powieści. Ale musisz pokazać, że myślisz perspektywicznie i rozważasz, jak plany opieki nad pacjentem będą się zmieniać w miarę postępów w leczeniu.

Rozważ coś takiego:

„Kontynuuj pracę z pacjentem nad toaletą, stopniowo zmniejszając ilość wskazówek słownych i dotykowych, co pozwoli pacjentowi stać się bardziej pewnym siebie i niezależnym. Dodaj ćwiczenia stabilizacyjne do domowego programu ćwiczeń, aby ustabilizować prawą kończynę górną pacjenta w nowym zakresie. Zmniejszenie częstotliwości OT z 3x/tydzień do 2x/tydzień zgodnie z tolerancją.”

Krótkie, słodkie i znaczące.

Ogólne DO’s i DON’TS dla dokumentacji

Twój pacjent jest bohaterem, a ty przewodnikiem. W każdej dobrej historii jest bohater i przewodnik. Pacjent to Luke Skywalker, a ty jesteś Yodą.

Sądzę, że jako terapeuci mamy tendencję do dokumentowania tylko jednej części historii.

Na przykład skupiamy się na roli bohatera: „Pacjent zrobił to i to.”

Albo koncentrujemy się na tym, co my, przewodnicy, wnosimy dzięki naszym umiejętnym interwencjom: „Terapeuta obniżył ocenę, skorygował, dostarczył wskazówek słownych.”

Ale naprawdę dobra notatka – ośmielę się powiedzieć, doskonała notatka – pokazuje, jak te dwie rzeczy wzajemnie na siebie oddziałują.

Jeśli twój pacjent mówi ci w części subiektywnej, że nie robi postępów tak szybko, jak by chciał, co ty, jako terapeuta, zrobiłeś, aby ulepszyć swoją interwencję? Z Twoich notatek powinno wynikać, że pracujecie razem jako zespół.

Przyjrzyjmy się kilku przykładom:

• „Pacjent zgłosił chorobę podczas weekendu; w związku z tym aktywność i ćwiczenia zostały dziś obniżone. Planujemy zwiększyć intensywność, gdy pacjent poczuje się w pełni sił.”

• „Pacjent robi dobre postępy w osiąganiu celów i jest chętny na więcej ćwiczeń w domu. Planuje dodać dodatkową pracę nad stabilnością podczas następnej wizyty.”

Bądź bardzo ostrożny ze skrótami

Podczas tworzenia tego wpisu na blogu przeczytałem wszystkie porady, jakie mogłem znaleźć na temat dokumentacji – i musiałem się roześmiać, ponieważ po prostu nie było konsensusu w sprawie skrótów.

Abbreviations are obviously great because they save time-but they can make our notes cryptic (useless) to others.

W idealnym świecie, wpisujemy skrót, a nasz inteligentny komputer wypełnia za nas pełne słowo lub frazę. I, dla tych z nas, którzy używają EMR na Google Chrome, to jest dokładnie to, co może się zdarzyć. Wiem również, że WebPT pozwala na taką integrację.

Jeśli jeszcze nie używasz skrótów klawiaturowych, skontaktuj się ze swoim działem IT i sprawdź, czy są jakieś opcje w twoim EMR. Jeśli nie ma sposobów na wdrożenie tych skrótów, gorąco polecam, abyś o nie poprosił!

Mam artykuł o hakach dokumentacji OT, który zagłębia się bardziej w tematykę ekspanderów tekstu i skrótów!

Po tym wszystkim, założę się, że jesteś gotowy, aby zobaczyć ocenę OT w akcji. Masz szczęście, ponieważ mam dla Ciebie przykład poniżej!

Przykładowa ambulatoryjna ocena terapii zajęciowej

Nazwa: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Data oceny: 12/10/18

Diagnozy: G56.01, M19.041

Rozpoznania lecznicze: M62.81, R27, M79.641

Lekarz kierujący: Dr. Balsamic

Płatnik: Anthem

Wizyty wykorzystane w tym roku: 0

Częstotliwość: 1x/tydzień

Przedmiot

Pacjent jest praworęcznym mężczyzną inżynierem oprogramowania, który stwierdza, że miał silny wzrost bólu i mrowienia w prawej ręce, co doprowadziło do operacji uwolnienia prawego kanału nadgarstka 11/30/18. Pacjent zgłasza się do OT ze skargami na ból i resztkową sztywność podczas wykonywania ruchów związanych z pisaniem na klawiaturze, stwierdzając „Mam wrócić do pracy za trzy tygodnie i nie wiem, jak będę w stanie funkcjonować z tym bólem.”

Po operacji pacjent skarży się na ból 2/10 w spoczynku i 7/10 strzelający ból w okolicy dłoniowej rozciągający się na drugą i trzecią cyfrę prawej ręki podczas pracy przy komputerze przez dłuższy czas, a także podczas wykonywania podstawowych czynności domowych wymagających noszenia ciężkich przedmiotów, takich jak pranie i zakupy spożywcze. Drętwienie i mrowienie, które odczuwał przed operacją, ustąpiło w znacznym stopniu.

Past medical/surgical history: anemia, cukrzyca, right open carpal tunnel release surgery on 11/30/18

Hand dominance: right dominant

IADLs: independent, reports difficulty writing on phone and laptop, and with opening and closing his laptop computer since surgery

ADLs: otwieranie szuflad w pracy, otwieranie klamek w budynku biurowym

Środowisko życia: mieszka sam w jednopoziomowym mieszkaniu

Poprzedni poziom funkcjonowania: niezależny w obowiązkach zawodowych, czynnościach życia codziennego i instrumentalnych czynnościach życia codziennego.

Funkcje zawodowe: pracuje jako inżynier oprogramowania; rozpoczyna lekką pracę bez pisania na klawiaturze 12/20, MD zezwolił na 4 początkowe tygodnie

Przedmiot

Zakres ruchu i siły:

Lewa kończyna górna: Zakres ruchu w granicach funkcjonalnych we wszystkich stawach i we wszystkich płaszczyznach.

Prawa kończyna górna: Prawy bark, łokieć, przedramię, zakres ruchów w granicach normy we wszystkich płaszczyznach.

Prawy nadgarstek:

Zgięcie/wyprost-Siła: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Dewiacja promieniowa/łokciowa-Siła: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standaryzowane oceny:

Dynamometr

Lewa ręka: 65/60/70

Prawa ręka: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Functional Score = 2.4

Szwy zostały usunięte, a rana goi się dobrze z niewielkim obrzękiem, klejem chirurgicznym i pozostałymi strupami.

Pacjentowi zapewniono edukację dotyczącą ergonomicznych ustawień w pracy i w domu oraz program ćwiczeń w domu, w tym aktywne ślizganie ścięgna zginacza cyfrowego, aktywny zakres ruchu zgięcia i wyprostu nadgarstka, aktywną opozycję kciuka, aktywny izolowany ślizg zginacza policzkowego długiego oraz pasywne wyprostowanie nadgarstka do ukończenia 4-6 razy dziennie po 5-10 powtórzeń.

Pacjent był w stanie ustnie powtórzyć program ćwiczeń w domu i zademonstrować go terapeucie oraz otrzymał instrukcję.

Pacjent otrzymał ustne i pisemne instrukcje dotyczące technik zarządzania blizną i masażu mobilizującego bliznę (3x/dobę przez 3-5 minut). Pacjent otrzymał również podkładkę pod bliznę do noszenia na noc wraz z rękawem uciskowym.

Ocena

Pan Peppercorn jest 46-letnim mężczyzną, u którego po operacji uwolnienia cieśni nadgarstka stwierdzono zmniejszoną siłę prawego uchwytu i zakres ruchu, a także uporczywy ból. Deficyty te mają negatywny wpływ na jego zdolność do pisania, pisania na klawiaturze, otwierania laptopa i klamek drzwi. Przewiduje się, że pacjent może wolniej rozwijać się z powodu cukrzycy w pierwszych tygodniach, ale BCTOQ odzwierciedla, że pacjent nie rozwija się tak szybko jak zwykle i jest zagrożony znalezieniem się w grupie 10-30% pacjentów, którzy nie mają pozytywnych wyników po operacji uwolnienia cieśni nadgarstka. Pacjent będzie korzystał z usług wykwalifikowanego OT w celu zajęcia się tymi deficytami, przestrzegania protokołu leczenia pooperacyjnego i powrotu do pracy z lekkim obciążeniem przez pierwsze 4 tygodnie.

Plan opieki

Zalecane usługi wykwalifikowanego OT 1x/tydzień składające się z ćwiczeń terapeutycznych, działań terapeutycznych, ultradźwięków, fonoforezy, e-stymulacji, terapii ciepłem/zimnem i technik manualnych. Usługi będą dotyczyły deficytów w zakresie siły chwytu i zakresu ruchu, jak również bólu prawej ręki. Plan opieki zajmie się trudnościami pacjenta z pisaniem, pisaniem na klawiaturze oraz otwieraniem i zamykaniem laptopa i klamek drzwi.

Cele krótkoterminowe (2 tygodnie)

• Pacjent zwiększy wynik dynamometru w obu rękach do 75 lb, aby móc robić pranie.

• Pacjent zwiększy siłę prawego nadgarstka do 3+/5 w celu otwierania klamek drzwi bez użycia lewej ręki do podpierania się.

Cele długoterminowe (6 tygodni)

• Pacjent zwiększy siłę prawego nadgarstka do 5/5 w celu noszenia zakupów spożywczych do swojego mieszkania.

• Pacjent zwiększy aktywny zakres ruchu w nadgarstku do normalnych granic w celu otwierania i zamykania laptopa oraz używania klamek drzwi bez zwiększonego bólu.

• Pacjent zwiększy wynik dynamometru w obu rękach do 90 lb w celu powrotu do aktywności rekreacyjnej.

• Pacjent zmniejszy wynik Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire do mniej niż 1,7 w zakresie objawów i funkcji, aby powrócić do pracy i aktywności społecznej bez ograniczeń.

Podpisano,

O. Therapist, OTR/L

97165 – ocena terapii zajęciowej – 1 jednostka

97530 – zajęcia terapeutyczne – 1 jednostka (15 min)

97110 – ćwiczenia terapeutyczne – 2 jednostki (30 min)

Dobrze! To z pewnością było zaangażowane, ale eksperci mówią mi, że powyższa ocena reprezentuje to, co musi być udokumentowane, aby zadowolić firmy ubezpieczeniowe. Wyjaśniłem wiele obszarów, w których normalnie można używać skrótów, ale chciałem, aby inni specjaliści medyczni i pacjenci mieli jasne zrozumienie, czym są nasze zabiegi i dlaczego ich używamy.

Pamiętajcie, że naprawdę nie ma czegoś takiego jak „doskonała” notatka OT, pomimo tego, co mówię w tym artykule. Każda prezentacja pacjenta będzie uzasadniać własne podejście do leczenia, a najlepszą rzeczą, jaką możemy zrobić, to udokumentować nasze rozumowanie kliniczne, aby wesprzeć nasze interwencje.

Więcej zasobów do poprawy dokumentacji

Uznaję, że wiarygodna dokumentacja jest ciągle rozwijającą się sztuką i nauką, i natknąłem się na wiele użytecznych zasobów, które pomogą zachować kompletność, a jednocześnie zwięzłość notatek. Gorąco polecam następujące materiały:

• Podcast The Seniors Flourish: Simplify Your Documentation (pięcioczęściowa seria)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (wymagane pobranie)

• The Note Ninjas: Zobacz ich stronę

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

W Klubie Potencjału OT, który jest naszym klubem praktyki opartej na dowodach OT, możesz również uzyskać dostęp do naszej biblioteki przykładów dokumentacji (dodajemy jeden każdego miesiąca). Są one przeznaczone do rozpoczęcia dyskusji, aby pomóc nam poprawić nasze umiejętności dokumentacyjne.

Oto przykłady, które mamy do tej pory:

• OP Tx Note (rozpoznanie: post-stroke, self

• Pediatric Telehealth Eval-Private Pay

• Telehealth EI Development Eval

• Power Wheelchair Evaluation

• Pediatric Telehealth Tx Note-Private Pay

• School- based OT Eval Report

• School-Raport z oceny OT w szkole: (diagnoza: autyzm)

• EI Eval (diagnoza: zespół Downa)

• Acute Pediatric Tx Note (diagnoza: ostra białaczka szpikowa)

• Telehealth School OT Eval Example (diagnoza: trisomia 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnoza: trisomia 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnoza: acute myeloid leukemia)

• OP Pediatric OT Eval (diagnoza: autyzm)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnoza: ischemic stroke)

• EI Tx Note (diagnoza: Down’s Syndrome)

• OP OT Eval (diagnosis: Carpal Tunnel Release)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

.

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnoza: Down’s Syndrome)

• ALF Treatment Note (s/p fall)

• OP OT Evaluation (s/p concussion)

• ALF OT Eval (s/p fall)

Conclusion

Dokumentacja może dostać zły rap, ale uważam, że lekarze OT są wyjątkowo przygotowani do pisania notatek, które mają znaczenie dla innych pracowników służby zdrowia i pacjentów.

Wydaje się nieuniknione, że nasi pacjenci uzyskają łatwiejszy dostęp do swoich notatek w ciągu następnej dekady, a kiedy to zrobią, chcę, aby nasza dokumentacja wyróżniała się jako istotna i użyteczna.